延续注册要求.doc

《延续注册要求.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《延续注册要求.doc（8页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、护士延续注册科室： 姓名： 联系方式：需交材料：1.护士执业注册申请审核表 1 份（粘贴白底小二寸照片 1 张）； 2.护士执业证书原件； 3. 二级及以上设立健康体检科的综合医院出具申请人 6 个月内健康体检证明原件（粘贴白底小二寸照片 1 张）；护士延续注册科室： 姓名： 联系方式：需交材料：1.护士执业注册申请审核表 1 份（粘贴白底小二寸照片 1 张）； 2.护士执业证书原件； 3. 二级及以上设立健康体检科的综合医院出具申请人 6 个月内健康体检证明原件（粘贴白底小二寸照片 1 张）；附件4护士执业注册申请审核表 姓 名 ： 执业证书编码 ： 填 表 时 间 ： 年 月 日国家卫生健

2、康委员会监制8填 表 说 明1.本表仅供申请护士执业注册使用。2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机构填写意见。10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。姓 名性 别（照片）出生日期民 族国 籍健康状况通过护士执业考试时间是

3、否首次注册囗是 囗否证件类型证件号码毕业时间毕业学校专 业学 制学 历学 位参加工作时间手机号码现执业机构工作电话单位登记号邮政编码行政区划 省（自治区/直辖市） 市（地区） 区（县）现工作科室技术职称现工作类别职 务拟执业机构工作电话单位登记号邮政编码行政区划省（自治区/直辖市） 市（地区） 区（县）拟工作科室技术职称拟工作类别职 务何时何地因何种原因受过何种奖励或表彰何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人学习经历（与护理或者助产专业相关）开始时间结束时间学校名称专 业学历/学位个人工作经历（与护理或者助产专业相关）开始时间结束时间工作单位职 务职 称申请人签字： 年 月

4、日（拟）执业机构意见意见：囗同意 囗不同意 负责人签字： 印 章 年 月 日注册机关意见意见：囗准予注册 护士执业证书编号： 囗准予变更注册 囗准予延续注册 囗不准予注册 不准予注册理由： 印 章 年 月 日护士注册健康体检表姓 名性 别出生年月贴照片处证件照，正面免冠白底彩色小二寸近照身份证号码联系电话 工作单位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打）精神病 有无 癫痫病 有无 癔症 有无 严重的神经官能症 有无 吸食、注射毒品史 有无 严重的心脏病、心肌病 有无慢性肾炎 有无 尿毒症 有无传染性疾病 有无 影响肢体活动的神经系统疾病 有无内科血压 / mmHg心脏医师意见签字呼吸系统腹部器官神经系统其他外科身高 cm体重 Kg医师意见签字皮肤颈部脊柱四肢关节肛门生殖器其他眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见签字左左眼底其他耳鼻喉科听力左耳 米 右耳 米医师意见签字唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他心电图检查 医师签名：胸部X线检查 医师签名：腹部超声检查 医师签名：化验单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、肾功能） 体检医院公章 主检医师签字： 年 月 日