剖宫产术后出血精选PPT.ppt

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1、剖宫产术后出血第1页，此课件共17页哦一一.剖宫产术后子宫切口坏死、剖宫产术后子宫切口坏死、感染、裂开的原因感染、裂开的原因1.解剖方面的关系 血管分布 目前发现本并发症仅见于子宫下段横切口剖宫产术,而于子宫下段纵切口剖宫产术尚未见报道。子宫动脉在子宫颈内口处是呈直角进入子宫,分上下两支,其上行支斜向上,下行支则斜向下。上行支沿子宫两侧走行,沿途分出69个分支,最后终支与卵巢动脉相吻合。下行支沿宫颈两侧下行,并有23个分支供应宫颈营养,最后与痔中动脉及膀胱上动脉相吻合。第2页，此课件共17页哦子宫动脉分支进入子宫肌层后即分前后两支,呈弓形行走在子宫肌层外、中1/3之间,称为弓形动脉。子宫峡部(

2、子宫下端)的弓形动脉较子宫体部的短而小,而且分支少。在行子宫下段横切口时,可能将向下斜行的子宫动脉分支切断,致使切口处,尤其是切口下缘血供不足,造成切口愈合不良。第3页，此课件共17页哦l子宫峡部与体部的组织相似,以肌组织为主,愈合能力强,而子宫颈部的组织以纤维组织为主,肌组织仅占10%左右。l切口位置较低接近宫颈或宫颈处,则其愈合能力较差,局部往往血供不足,可能导致组织坏死、感染而裂开。l切口偏高也容易造成切口愈合不良,如做选择性剖宫产时,子宫下段形成尚不好,下段窄,就容易造成切口偏高,切口往往位于子宫下段的上端,相当于子宫体与子宫下段交界处。当胎儿娩出后,切口上缘缩短变厚,而切口下缘却较薄

3、,造成切口上下缘厚薄相差大。缝合时难以对齐,创面接触不良,导致切口愈合不良、裂开出血。子宫横切口的位置选择 对切口愈合亦有一定关系。第4页，此课件共17页哦2.缝合技术问题缝合技术问题 缝合技术问题可能是导致本并发症的主要原因,根据临床报道发现坏死、感染、裂开常发生于切口两角,尤其常见于左角。第5页，此课件共17页哦l分析其原因,可能是用手指作钝性分离切口时,切口一侧或两侧靠近子宫血管,而造成动脉分支损伤,引起出血,而缝合时止血又不恰当,特别是因有活动性出血时盲目缝合止血,缝合过紧、过密,造成血液循环障碍,最终导致组织缺血坏死、感染。当切口局部坏死感染与闭合的血管重新开放,可导致大量出血。(肠

4、线和丝线)l妊娠晚期的子宫往往有不同程度的右旋,切开子宫前未将子宫扶正,容易使切口偏向左侧,致使左侧血管易受损伤,所以病变常发生于左侧。l缝合技术的另一重要问题是缝合切口时将肌层连同蜕膜(即宫内膜)一起缝合。不仅影响切口的愈合,而且由于缝线裸露于宫腔还增加了感染的机会。第6页，此课件共17页哦3.胎盘剥离面或宫腔内肌层等其他裂伤 胎盘剥离面或宫腔内表面的其他部位肌层有裂伤时(尤其是浅裂伤),不易被发现。特别是当出血多时,如果不查清出血原因,便勿忙将子宫切口缝合,而忽略了术时已存在的子宫裂伤,极易导致术后大出血。第7页，此课件共17页哦4.子宫切口感染问题子宫切口感染问题 子宫切口坏死往往易导致

5、感染,而感染又反过来影响切口愈合,最终导致切口裂开出血。发生本并发症者,多数在剖宫产前往往已存在宫内感染,例如已有胎膜早破、产程过长等。如果剖宫产手术中由于切口位置,缝合技术等因素同时存在,已有的感染必然会加重局部病变的发展。第8页，此课件共17页哦二二.临床表现临床表现 1.阴道流血是主要的临床表现,往往发生于剖宫产术后3周左右。2.可以是一次性突然大量流血;也可能开始流血量不多,呈间断性或持续性,而后可突然出现大量流血。3.由于突然大量流血,患者往往处于休克状态,情况危及,需 及时抢救。4.虽然子宫切口多有感染存在,但一般感染的临床表现并不 明显,体温多数正常,少数可出现低热。第9页，此课

6、件共17页哦 三.诊 断经阴道分娩的晚期出血的主要原因有三,即胎盘残留、胎盘种植面复旧不良和产后感染。如系剖宫产术后,则应考虑子宫切口坏死、感染、裂开。第10页，此课件共17页哦1.超声诊断 超声检查对剖宫产术后出血有诊断价值,除可排除偶尔存在的胎盘残留外,还可对剖宫产术后子宫切口愈合情况进行超监测。根据超图像特点,剖宫产术后子宫切口愈合情况可分3种:平直状或弧形带状回声,提示子宫切口愈合良好;非均质实质性团状回声,提示子宫切口炎性反应;低或无回声为主的混合性团状回声,提示子宫切口坏死出血裂开及感染。第11页，此课件共17页哦2或目前应用较少,应该指出或诊断的准确性更高。因此,在某些诊断困难的

7、情况下,可以采用。第12页，此课件共17页哦四四.剖宫产术后晚期出血的处理剖宫产术后晚期出血的处理 主要针对子宫切口坏死、感染、裂开。处理方法取决于阴道流血量、阴道流血形式、贫血程度及有无休克征象,以及超检查情况等。1.对经超检查确认子宫下段横切口愈合不良而未见裂开,出血量不多,一般情况良好的轻度患者 可卧床休息 给予子宫收缩药(如麦角新碱、缩宫素等)广谱抗生素及止血药物(如氨甲环酸、酚磺乙胺、立止血及云南白药等)经过治疗后无出血,可继续观察治疗2周,不可过早停止治疗。第13页，此课件共17页哦2.大多数剖宫产术后晚期出血患者病情较重必须进行以下治疗。.血血管管性性放放射射介介入入技技术术可行

8、血管性介入治疗,栓塞剂一般采用中效栓塞剂(如明胶海绵颗粒),药物采用广谱高效抗生素。一般先用抗生素总量的2/3灌注,灌注时速度要慢,使其在局部形成高浓度,然后将余下的1/3量的抗生素溶于栓塞剂中进行栓塞,以便在较长时间内有高浓度的抗生素作用于局部组织。术后还应常规应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物治疗。第14页，此课件共17页哦.手手术术治治疗疗手术治疗包括子宫切口的清创缝合及子宫切除术等。若子宫切口有坏死感染,但范围不大,坏死组织不多,可考虑切口及其周围进行清创,去除坏死感染的组织后,进行切口修补术。若子宫切口处坏死感染较严重并有裂开,应行子宫全切除术,若行子宫次全切除应在原切口以下进行。不论施行

9、何种手术,术前、术后均应给予广谱高效的抗生素及抗厌氧菌的药物,出血量多及贫血者应输血以补充血容量。第15页，此课件共17页哦剖宫产术后子宫切口坏死、感染、裂开的预防剖宫产术后子宫切口坏死、感染、裂开的预防1.尽管剖宫产术是常用而较安全的手术,但也可能发生并发症,甚至严重的并发症。因此,应反复强调严格掌握手术指征。2.子宫若有向右旋转时,应纠正,这样可观察切口两侧距子宫旁的距离,以避免伤及子宫动脉的分支。3.子宫下段切口不宜过高,更重要的是不宜过低。4.尽量避免切口两侧的撕伤。切开或用手指钝性分开时,注意切口的长度与距子宫两侧的距离,取头时不要过分匆忙以免撕伤。第16页，此课件共17页哦5.术中出血多术野不清时,对切口的缝合一定要兼顾术野中情况,遇有剥离面撕裂伤或剥离面广泛渗血,可采用号羊肠线间断“8”字缝合子宫,必要时可用羊肠线结扎子宫动脉。6.如已有切口撕伤发生,并有活动性出血时,应在吸血的情况下,看准出血点进行缝扎止血,切忌过多、过密地盲目缝扎。7.缝合切口肌层时,切忌将蜕膜缝合在内,否则将影响切口的愈合。8.关于预防性应用抗生素的问题,现已有不少临床研究表明术前用药比术后用药的感染率要低。预防性用药最好在细菌到达组织以前,如果细菌在局部已存在3小时以上,这时才开始用药,效果就不好。因此,在剖宫产前即应开始用药,术后继续用药第17页，此课件共17页哦