【精品】临床输血-clinical transfusion（可编辑.ppt

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1、临床输血-clinical transfusion一、概述n1667年法国国御医年法国国御医Jean开始用羊水治疗精神病开始用羊水治疗精神病患者。患者。n1818年英妇产科医生年英妇产科医生James Blundell首先开始首先开始人类同种输血。人类同种输血。n1914年年Hustin发现枸橼酸钠能起抗凝作用发现枸橼酸钠能起抗凝作用n1918年年Robertson提出了葡萄糖与枸橼酸钠配提出了葡萄糖与枸橼酸钠配方用于血液采集和体外保存。方用于血液采集和体外保存。n1937年，芝加哥年，芝加哥Cock county医院建立世界第医院建立世界第1个血库个血库全血输血 n适应证适应证n主要适用于严

2、重急性失血、体外循环和主要适用于严重急性失血、体外循环和换血治疗。换血治疗。n禁忌证禁忌证n因具有较强的扩容作用，因此不适用于因具有较强的扩容作用，因此不适用于心功能不全、婴幼儿、老年及血容量正心功能不全、婴幼儿、老年及血容量正常等贫血患者。适用于各种成分输血的常等贫血患者。适用于各种成分输血的情况均应视为全血输注的相对禁忌症。情况均应视为全血输注的相对禁忌症。剂量剂量 n国内：国内：200ml为为1单位全血，标示量单位全血，标示量200mln国外：国外：450ml为为1单位全血，标示量单位全血，标示量1Un血比重一般以血比重一般以1.050计算计算n输血量：输血量：n根据实际情况根据实际情况

3、评价n一、全血不全一、全血不全n1.全血中的血小板和粒细胞全血中的血小板和粒细胞411天后就天后就丧失功能和活性丧失功能和活性n2.部分凝血因子活性丧失，部分较稳定部分凝血因子活性丧失，部分较稳定的成分也不如的成分也不如-20-20 的保存方法。的保存方法。n3.刚采集的热血，也不适合输注刚采集的热血，也不适合输注n4.全血保存也不如悬浮的全血保存也不如悬浮的RBCRBC。二、不能盲目输血n1.大量输注全血要注意搭配成分输血大量输注全血要注意搭配成分输血 (如凝血因子、血小板或血浆蛋白如凝血因子、血小板或血浆蛋白)n2.急性失血抢救时，应先输液足量的晶急性失血抢救时，应先输液足量的晶体盐溶液和

4、一定量的胶体溶液，补充血体盐溶液和一定量的胶体溶液，补充血容量和丢失的组织液。再行输血。否则，容量和丢失的组织液。再行输血。否则，可能加重组织细胞脱水，严重时可导致可能加重组织细胞脱水，严重时可导致组织细胞坏死，组织细胞坏死，MOF。红细胞输血红细胞输血 red blood cell transfusion适应证适应证n1.急性失血性贫血急性失血性贫血 严重外伤、内脏破严重外伤、内脏破裂、术后术中大出血、消化道大出血、裂、术后术中大出血、消化道大出血、严重咯血、宫外孕破裂腹腔内出血、产严重咯血、宫外孕破裂腹腔内出血、产后大出血等。后大出血等。n出血量出血量20%，可以不输血，可以不输血,止血和

5、扩容止血和扩容n出血量出血量20%40%时，时，+输输RBCn出血量出血量40%时，时，+一定量的凝血因子、一定量的凝血因子、Plt和血浆蛋白等。和血浆蛋白等。n2.溶血性贫血溶血性贫血 一般不需要输血，需要输一般不需要输血，需要输时也不应以提高时也不应以提高RBC计数达到正常水平计数达到正常水平为目的。为目的。n3.RBC生成障碍引起的贫血生成障碍引起的贫血 骨髓造血异骨髓造血异常，如常，如AA、白血病、恶性肿瘤骨髓浸润、白血病、恶性肿瘤骨髓浸润、骨髓铅中毒或药物中毒、艾滋病等，贫骨髓铅中毒或药物中毒、艾滋病等，贫血较重时常需要输血。宜尽量选择少白血较重时常需要输血。宜尽量选择少白细胞的红细

6、胞制品。并且尽可使用辐照细胞的红细胞制品。并且尽可使用辐照RBC。关键是病因治疗。关键是病因治疗n慢性肾病引起的贫血主因是自身慢性肾病引起的贫血主因是自身EPO生生成减少，盲目输血可抑制成减少，盲目输血可抑制EPO生成。生成。浓缩浓缩RBCn也称为压积也称为压积RBC和少浆血，是早期的和少浆血，是早期的RBC制品，与全血相比主要是少了大部制品，与全血相比主要是少了大部分的血浆。分的血浆。n特点：特点：n具有与全血等同量的具有与全血等同量的RBC，降低了输血，降低了输血引起的负荷过重的风险；同时分离去除引起的负荷过重的风险；同时分离去除了大部分的全血保养液的枸橼酸等成分，了大部分的全血保养液的枸

7、橼酸等成分，其它与全血同。其它与全血同。悬浮红细胞悬浮红细胞n在浓缩在浓缩RBC添加了红细胞保养液而添加了红细胞保养液而成，成，n1.在体外保存效果更好。在体外保存效果更好。n2.静脉输注时相对较通畅，一般不静脉输注时相对较通畅，一般不需要在输注前另外加入生理盐水进需要在输注前另外加入生理盐水进行稀释。行稀释。少白少白RBCn又称去白膜的又称去白膜的RBC或去白细胞红或去白细胞红细胞，用白细胞滤器在血液采集后细胞，用白细胞滤器在血液采集后过滤去除过滤去除WBC。n可起到预防可起到预防HLA同种免疫、亲白细同种免疫、亲白细胞病毒感染、非溶血性发热反应等胞病毒感染、非溶血性发热反应等输血不良反应。

8、输血不良反应。洗涤洗涤RBCnWBC清除率清除率80%，血，血浆浆蛋白清除蛋白清除率率98%n适用于：适用于：n血血浆浆蛋白蛋白过过敏者、敏者、HDN、预预防非溶防非溶血性血性发热发热反反应应和缺乏同型血和缺乏同型血时进时进行行不同型不同型 RBC相容性相容性输输注等患者。注等患者。冰冻冰冻RBCn又称冰冻解冻去甘油又称冰冻解冻去甘油RBC。残余。残余WBC1%，残余血小板，残余血小板1%。n主要用于：主要用于：n稀有血型稀有血型红细红细胞的胞的长长期保存期保存辐照辐照RBC主要用于预防主要用于预防TA-GVHD 年轻年轻RBC 主要用于：主要用于：长期输血需要预防含铁血红蛋白沉着长期输血需要

9、预防含铁血红蛋白沉着症、血色病等输血并发症的患者。症、血色病等输血并发症的患者。剂量与用法n国内：国内：200ml分离制备的分离制备的RBC为为1单位单位红细胞红细胞 标示量：标示量：1U 国外：国外：450ml分离制备的为分离制备的为1单位红细单位红细胞。胞。用法：用法：输液要视临床需要而定。输液要视临床需要而定。用用Y型输血器连接生理盐水通路，必要型输血器连接生理盐水通路，必要时加白细胞滤器。时加白细胞滤器。输注输注RBC的评价的评价n一、决定输液红细胞应综合分析病情一、决定输液红细胞应综合分析病情n二、决定婴幼儿患者红细胞输液时应十分二、决定婴幼儿患者红细胞输液时应十分谨慎谨慎 1.新生

10、儿循环血容量少，要严格控制出入量新生儿循环血容量少，要严格控制出入量 2.婴幼儿体温调节能力差，要注意输血温度婴幼儿体温调节能力差，要注意输血温度 3.避免近亲输血避免近亲输血 4.要注意预防和加强监测酸碱平衡失调要注意预防和加强监测酸碱平衡失调 三、三、O型洗涤型洗涤RBC和避免滥用和避免滥用RBCn1.O型洗涤型洗涤RBCn2.避免滥用洗涤避免滥用洗涤RBC a.依然残留一定量的依然残留一定量的WBC及细胞破碎物及细胞破碎物 b.反复洗涤了污染机会和患者感染风险反复洗涤了污染机会和患者感染风险 C.会丢失了会丢失了30%的红细胞、直接影响疗效的红细胞、直接影响疗效 d.洗涤后不能久存洗涤后

11、不能久存 f.制作成本高，制备时间长，难以满足急需制作成本高，制备时间长，难以满足急需 n四、血站型白细胞滤器优于临床型四、血站型白细胞滤器优于临床型白细胞滤器白细胞滤器n五、微聚体过滤器五、微聚体过滤器适应证适应证n粒细胞严重减少者，伴有严重感染，粒细胞严重减少者，伴有严重感染，WBC0.5*109/L，经联合抗感染治疗，经联合抗感染治疗48h后无效的患者。后无效的患者。n对于化疗、放疗、药物或毒物等因素对于化疗、放疗、药物或毒物等因素引起骨髓抑制的粒细胞减少或缺乏患引起骨髓抑制的粒细胞减少或缺乏患者，应在积极预防和控制感染的基础者，应在积极预防和控制感染的基础上，使用有助于恢复骨髓造血功能

12、的上，使用有助于恢复骨髓造血功能的细胞因子、生物或化学药物，使患者细胞因子、生物或化学药物，使患者恢复造血。避免输液恢复造血。避免输液WBC。剂量与用法n一袋浓缩粒细胞，要求中性粒细胞含一袋浓缩粒细胞，要求中性粒细胞含量量1.0*1010/L，容量，容量150500ml。n用法：成人用法：成人输输注注时时1天天1袋，袋，连续连续46天，天，直到感染控制直到感染控制为为止。止。n输输注方法与全血基本相同注方法与全血基本相同n要密切要密切观观察察临临床情况，必要床情况，必要时时要要预预先先进进行行辐辐照照处处理。理。疗效判断疗效判断n1.输注粒细胞后，不能以患者外周输注粒细胞后，不能以患者外周血象

13、中血象中WBC或粒细胞计数是否升或粒细胞计数是否升高进行疗效判断。高进行疗效判断。n2.输注粒细胞的疗效判断，主要是输注粒细胞的疗效判断，主要是观察感染是否得到控制。观察感染是否得到控制。血小板输血血小板输血Platelet transfusion适应证适应证n1.因血小板数量减少或功能异常引起出血的因血小板数量减少或功能异常引起出血的患者，需要输注血小板止血。患者，需要输注血小板止血。nA.骨髓造血功能异常骨髓造血功能异常nB.大量输血导致血小板稀释性减少大量输血导致血小板稀释性减少nC.DIC、感染、脾肿大或破坏血小板的药物、感染、脾肿大或破坏血小板的药物等因素导致血小板消耗性增多等因素导

14、致血小板消耗性增多nD.同种免疫或药物介导的免疫导致血小板同种免疫或药物介导的免疫导致血小板被破坏等被破坏等n2.血小板数量严重减少有可能发生出血的患血小板数量严重减少有可能发生出血的患者，需要输注血小板预防出血者，需要输注血小板预防出血n如白血病、如白血病、AA、肿瘤放化疗后、骨髓移植、肿瘤放化疗后、骨髓移植期间等，预防颅内出血。期间等，预防颅内出血。nA.plt10*109/L。nB.plt20*109/L，并伴有导致血小板消耗或，并伴有导致血小板消耗或破坏的情况。破坏的情况。nC.plt35%,Hb110g/L PLT100109/Ln禁忌证禁忌证心脑肾功能不全疾患：心脑肾功能不全疾患：

15、心衰、心瓣膜病、冠心病心衰、心瓣膜病、冠心病缺氧性疾病：缺氧性疾病：严重贫血，慢性肺功障碍严重贫血，慢性肺功障碍凝血功能障碍：凝血功能障碍：肝硬化，凝血因子缺乏肝硬化，凝血因子缺乏n操作方法操作方法放血：建立监测、通路，成人2040mlmin-1抽取，依体重、Hct、预计失血量，10001200ml,20%30%。儿童10mlkg-1抽取（1520mlkg-1）血液稀释：血液稀释：同时输入等量的晶体液和胶同时输入等量的晶体液和胶 体液，稀释液用量为抽血量体液，稀释液用量为抽血量 23倍，倍，Hct30%回输：回输：手术后期、止血完毕，出血量手术后期、止血完毕，出血量 600ml，反顺序回输，心

16、脏负荷，反顺序回输，心脏负荷，酌情利尿酌情利尿n注意事项注意事项R掌握适应证和禁忌症：掌握适应证和禁忌症：R防止抽取速度过快，低血容量休克；防止抽取速度过快，低血容量休克；R放血与输液应同步，既防止心肌缺血，放血与输液应同步，既防止心肌缺血，心律失常，又避免超负荷；心律失常，又避免超负荷；R回输时酌情利尿，急性肺水肿。回输时酌情利尿，急性肺水肿。n术中自体血回输术中自体血回输（Intraopeoative antotransfasion，IAT)术中收集手术野或体腔内失血或积血，术中收集手术野或体腔内失血或积血，经过抗凝、过滤、再经离心分离出红细经过抗凝、过滤、再经离心分离出红细胞并洗涤后回输

17、给病人。胞并洗涤后回输给病人。n非洗涤回收式自体输血非洗涤回收式自体输血n 洗涤回收式自体输血洗涤回收式自体输血非洗涤回收式自体输血非洗涤回收式自体输血R1860年年Brainard首例首例AT，最早一种类型，最早一种类型R简单、有效恢复血容量，平、战时期简单、有效恢复血容量，平、战时期 广泛应用广泛应用R凝血障碍，肺部并发症，肾功衰竭等不凝血障碍，肺部并发症，肾功衰竭等不良反应良反应l洗涤回收式自体输血洗涤回收式自体输血R1974年年Haemonetis公司公司 Cell Saver问世问世R1997年北医、京精自体年北医、京精自体2000型型回收机回收机n适应证适应证 大失血手术：心脏直视

18、手术、大血管手术、大失血手术：心脏直视手术、大血管手术、肝血管瘤肝血管瘤 内出血患者：肝脾破裂、异位妊娠破裂内出血患者：肝脾破裂、异位妊娠破裂 血源供血不足：战伤、外伤血源供血不足：战伤、外伤 其它：矫形手术、颅脑手术其它：矫形手术、颅脑手术n禁忌证禁忌证 肿瘤手术肿瘤手术 污染的血污染的血 败血症败血症回输装置回输装置 非洗涤回收式非洗涤回收式R 100ml血血3.8枸橼酸钠液枸橼酸钠液10ml/ACD保养液保养液25ml，48 层纱布层纱布R1986年，三医大年，三医大 SRI-I型，筒盖粗滤网型，筒盖粗滤网800 1000um，筒内双层滤网，内网筒内双层滤网，内网60um，外网外网 40

19、um，底底120um，CPD与血液按与血液按1:81:12混合，混合，负压负压13.3kPa R Klabamoff设计设计Bentley 100 ATS,电动变速电动变速 滚压泵挤压泵管回收滚压泵挤压泵管回收,经经125175um过滤过滤 器，再泵压通过器，再泵压通过40um回输回输R Noon发明发明Sorenson ATS，真空泵回收，真空泵回收，上下双层储血袋、过滤器，负压上下双层储血袋、过滤器，负压 20 40mmHg 一体化，快速，简便，无菌；一体化，快速，简便，无菌；凝血障碍凝血障碍1515，肾衰，肾衰2020 洗涤回收式洗涤回收式R 手工法：三联料袋，离心机手工法：三联料袋，离

20、心机(46)，洗涤，洗涤34Hct70%R 1986，Orr红细胞混悬液回输装置红细胞混悬液回输装置,ATS ATS滚压泵、储血器、滚压泵、储血器、离心器和清洗，离心器和清洗，RBCRBC分离、洗涤、浓缩后再回收分离、洗涤、浓缩后再回收R 1997 1997年自体年自体20002000型血液回收机：游离血红蛋白、细胞型血液回收机：游离血红蛋白、细胞 碎片、脂肪、变性蛋白、污染物、抗凝剂、细菌洗去，碎片、脂肪、变性蛋白、污染物、抗凝剂、细菌洗去，血浆、血小板血浆、血小板自体自体2000型血液回收机流程图型血液回收机流程图自体自体2000型血液回收机型血液回收机 结构结构*离心系统：离心机、离心井

21、盖、离心底盘、离心系统：离心机、离心井盖、离心底盘、离心井、固定臂离心井、固定臂*显示器：操作方式、工作程序、离心转速、调速显示器：操作方式、工作程序、离心转速、调速 泵流量、进血量、清洗量、自我诊断泵流量、进血量、清洗量、自我诊断 及警示及警示*管道夹：黄色为进血夹，兰色为进液夹，红色为管道夹：黄色为进血夹，兰色为进液夹，红色为 排空夹排空夹*滚柱式调速泵：控制液体进出离心罐，滚柱式调速泵：控制液体进出离心罐，50 1000ml分分*气泡探头：探知回收罐近端的管道气泡，自动停气泡探头：探知回收罐近端的管道气泡，自动停 转，显示转，显示“有气泡有气泡”字样字样*血层控测装置：血层达到一定厚度，

22、自动终止进血血层控测装置：血层达到一定厚度，自动终止进血 一次性用品一次性用品*吸引管：吸引管与抗凝管并行吸引管：吸引管与抗凝管并行*抗抗凝凝液液袋袋：ACD保保养养液液、肝肝素素生生理理盐盐水水、ACD液液 肝素肝素*储储血血器器：吸吸引引、储储藏藏、过过滤滤原原血血，有有多多层过滤装置，最小过滤网孔径为层过滤装置，最小过滤网孔径为40um*回收罐：血液分离、清洗回收罐：血液分离、清洗*清洗液袋及清洗液清洗液袋及清洗液*浓缩血袋浓缩血袋*废液袋废液袋*管道系统管道系统操作方式操作方式*进进血血：离离心心式式回回收收血血罐罐高高速速旋旋转转，血血细细胞胞留留在在罐罐内内，破破碎碎细细胞胞、抗抗

23、凝凝剂剂、血血浆浆等等被被排排到废液袋到废液袋*清清洗洗：生生理理盐盐水水进进入入回回收收血血罐罐，对对血血细细胞胞进行清洗进行清洗*排空：排空：浓缩血细胞注入血袋浓缩血细胞注入血袋*浓浓缩缩：血血层层较较薄薄，血血球球压压积积很很低低，浓浓缩缩血血细胞进入血液回收罐细胞进入血液回收罐*回血：回血：血层薄，无浓缩血细胞血层薄，无浓缩血细胞操作要点操作要点 手动操作手动操作 进血、清洗、排空、浓缩、回血进血、清洗、排空、浓缩、回血 自动操作自动操作 *慢速（超静）处理：主要用于骨科手术慢速（超静）处理：主要用于骨科手术 *中速（常规速度）：用于心血管外科中速（常规速度）：用于心血管外科 *快速：

24、紧急处理，如大出血需紧急输血快速：紧急处理，如大出血需紧急输血并发症和预防并发症和预防 血液学变化与凝血功能障碍：血液学变化与凝血功能障碍：*原因：回收凝血机制激活原因：回收凝血机制激活 洗涤凝血因子减少，洗涤凝血因子减少，PLT减至减至70 0%,FP减少，减少，FDP300gml-1 (10gml-1)*预防：限量预防：限量30003500ml；改进设备；改进设备；血液制品；血液制品；4872h恢复恢复n 微栓与肺肾功能障碍微栓与肺肾功能障碍n*原因：原因：n血小板、纤维素、白细胞微聚体和血小板、纤维素、白细胞微聚体和脂肪微栓脂肪微栓n*预防：预防：n洗涤；滤器洗涤；滤器 2040um 溶

25、血与肾毒性溶血与肾毒性 *原因：负压、气泡、涡流、管壁磨擦，红细胞破原因：负压、气泡、涡流、管壁磨擦，红细胞破 坏坏 10%30%，游游 离离 血血 红红 蛋蛋 白白 100135mgddl-1 超过肝球蛋白处理能力，沉积肾小管内超过肝球蛋白处理能力，沉积肾小管内 *预防：洗涤技术，负压预防：洗涤技术，负压 4060cmH2O;降低气血界面，降低气血界面，速尿、甘露醇速尿、甘露醇n 血液污染与感染血液污染与感染n*原因：原因：n体外开放伤；体外开放伤；n体内肝、胆、胰、尿液、孕卵绒毛体内肝、胆、胰、尿液、孕卵绒毛n*预防：预防：n分离，洗涤；分离，洗涤；n及时回输及时回输(4hr)；n微过滤微

26、过滤(20um)；n抗生素（生存率抗生素（生存率30提高到提高到90%）展展 望望 安全、快速和有效供血途径安全、快速和有效供血途径R*不需检查血型交叉配血试验，赢得时间，不需检查血型交叉配血试验，赢得时间，避免差错避免差错R*解决血源紧缺，防止异体输血潜在危险解决血源紧缺，防止异体输血潜在危险R*宗教信仰者和宗教信仰者和RHRH阳性提供可能阳性提供可能R*血液新鲜，血液新鲜，2-3DPG2-3DPG含量较高，携氧能力好含量较高，携氧能力好R不易引起高血钾、低钙和酸血症不易引起高血钾、低钙和酸血症 争议问题争议问题 污染血液回输安全性污染血液回输安全性 肿瘤外科应用可能性肿瘤外科应用可能性 回收血液洗涤意义回收血液洗涤意义*让更多病人享受不再输用或少输用异体血液