返校（入校）健康承诺书.doc

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1、附件2中原工学院2021年秋季学期学生返校（入校）健康承诺书学院： 姓名性别身份证号班级学号联系方式家长姓名联系方式家庭住址目前居住地址本人情况学生本人近14日健康情况健康 发热 干咳乏力 其他 是否去过境外/国内中高风险地区是 否是否接触过来自境外/国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者是 否家人情况共同生活人员是否接触过新冠肺炎确诊病例或无症状感染者是 否家人/同住人员近14日健康情况健康 发热 干咳乏力 其他 家中亲属有无疑似新冠肺炎病例有 无本人及共同生活人员健康码是否出现过红码或黄码是 否特殊情况说明本人承诺上述填报信息真实可靠，如有不实之处，愿承担纪法责任。本人符合关于202

2、1年秋季学期高年级学生返校与新生报到入校工作的通知中“返校（入校）要求”，特提交相关证明材料，申请返校（入校）。若本人另出现不符合学校返校（入校）要求的情形，我将第一时间联系学校，履行请假手续，暂缓返校（入校）。 学生签字： 填报时间：以下家长填写 系我儿/女，我与其已详细阅读高等学校新冠肺炎疫情防控技术方案（第四版）关于2021年秋季学期高年级学生返校与新生报到入校工作的通知，并了解相关防疫知识。我将督促孩子配合学校按照相关办法返校（入校）。若孩子出现不符合学校返校（入校）要求情形，我或孩子将第一时间联系学校，履行请假手续，暂缓返校（入校）。 家长签字： 填报时间：注：1.该表格主要填写返校（入校）前14天情况；2.填写后拍照报学生所在学院审核备案。