基本情况调查表.doc

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1、作物种植基本情况调查表 OCD-YJL-D-001 （0/1） 基本情况调查表（作物种植） 作物种植基本情况调查表一、认证基本信息1.认证委托人名称：2.有机生产操作形式：公司 公司+基地 农户： 农户数： 人。3.认证委托人及其场所是否获得其他认证机构颁发的认证证书？否； 是：认证机构名称： ， 获证时间： ， 证书编号： 。4.认证委托人及其场所在5年内是否被暂停/撤销过认证证书？ 否；是，被撤销时间： ， 被撤销原因： 。 被暂停时间： ， 被暂停原因： 。5.认证委托人在5年内是否受到过行政处罚？否；是，处罚部门： ， 被处罚原因： 。 是否完结：否；是。6.认证委托人在5年内是否发生

2、过重大安全事故？否；是，时间： ， 原因： ， 说明： 。7.是否存在被其他机构拒绝申请受理或认证决定不通过等情况？否；是，时间： ， 原因： ， 说明： 。再认证适用8.上年度证书编号及有效期9.上年度不符合项是否已关闭？是；否，变化情况说明： 10.是否发生变化？否；是，变化情况说明： 11.上年度是否存在遗留问题未解决？否；是，变化情况说明： 二、生产单元1.认证委托人从事种植生产的总面积： 公顷；本次申请有机认证面积： 公顷，剩余土地中，其他有机/转换种植面积： 公顷，常规种植面积： 公顷。作物的生长时间： 2.本次申请的有机种植基地是否为独立生产单元？是；否，说明： 3.有机种植生产

3、单元内是否存在平行生产或非有机生产？是，说明： 否。4.土地所有权及经营权是否明确？是；否，说明： 5.种植方式单一 间作 套作露天栽培 设施栽培（温室大棚 冷棚）无土栽培：基质栽培，成分： 。6.是否制定了转换计划？是； 否； 不涉及。7.申请作物种植情况序号产品名称地块编号面积产量播种时间收获时间茬/年三、环境1.有机生产基地是否远离城区、工矿区、交通主干线、工业污染源、生活垃圾场等污染源？是； 否，说明： 2. 是否有证据表明有机种植基地土壤环境质量符合GB 15618中的二级标准？ 是，证明材料： 否，说明： 不涉及，说明： 3. 是否有证据表明有机种植基地农田灌溉用水水质符合GB 5

4、084的规定？是，证明材料： 否，说明： 不涉及，说明： 4. 是否有证据表明有机种植基地空气质量符合GB 3095中二级标准的规定？是，证明材料： 否，说明： 不涉及，说明： 5. 有机种植基地周边是否设置了合理有效的缓冲带？是，描述： 否，说明： 6.是否存在水土流失、土壤沙化和盐碱化等情况？是，说明： 否。7.生产基地是否处于可持续发展状态？是； 否，说明： 四、投入物质1.所有投入物质是否涉及转基因物质？是，说明： 否。 2. 种子/种苗/繁殖性材料2.1来源外购；有机； 常规； 自繁自育； 不涉及。2.2是否制定有机种子/种苗/繁殖材料的获得计划？是； 否； 不涉及。3.土壤培肥及改

5、良等物质3.1使用的物质名称及主要成分3.2来源外购；有机； 常规； 自制； 不涉及。3.3 是否在有机产品标准GB/T 19630.1-2011的表A.1范围内？是；否；不涉及。 4.植物保护产品4.1使用的物质名称及主要成分4.2生产中是否使用了植物保护产品，如生长调节剂、病虫害防治药物等？是；否；不涉及4.3是否在有机产品标准GB/T 19630.1-2011的表A.1范围内？是； 否；不涉及五、芽苗菜生产（适用 无关）1.种子是否为有机生产的种子？是； 否； 不涉及2. 生产用水是否符合GB 5749生活饮用水标准？是； 否； 不涉及六、收获、包装、储存、运输1.申请认证的产品是否进行

6、包装？是； 否； 不涉及2.申请认证的产品是否进行防护？是； 否； 不涉及3.申请认证的产品是否有相对单独的储存场所？是； 否； 不涉及4.收获、包装、储存、运输等过程是否对申请认证产品带来污染？是； 否； 不涉及七、管理体系1. 是否建立了有机管理体系？是，时间： 否，说明： 2.申请时有机管理体系是否运行3个月以上？是； 否，说明： 3.是否实施了有机管理体系内部审核？是； 否，说明： 4.是否建立了可追溯性体系，并且保留生产全过程记录？是； 否，说明： 八、上年度产品销售情况(适用于再认证项目 不适用)上年度销售方式内部投入物使用，不外销 自行销售 经销商代售 商超零售产品名称销售量销售

7、额主要销售市场九、本年度产品生产计划产品名称规模（ ）产量（ ）备注十、农场过去三年生产历史情况时间地块号面积种植产品病虫害防治措施使用的投入物种植方式（常规/有机）备注 年 年 年十一、小农户组织种植情况（适用 无关）序号农户地块编号身份证号种植作物种植面积估计产量备注十一、补充说明十二、承诺本公司承诺：提交的本份调查表内容属实，保证执行有机生产相关的责任，遵守有机产品生产过程中有机产品标准及相关规范要求。承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域，向认证认可人员提供所有相关文件，包括财务记录，以供检查。生产、加工的产品符合中华人民共和国相关法律、法规、安全卫生标准和有关规范的要求。承诺守法诚信，接受行政监管部门及认证机构监督和检查。同时本公司也知道即使本调查表的情况经审查得到通过，并不意味着我们的认证就已经通过了有机产品认证。 认证委托方负责人： 盖章： 日期： 发布日期：2015年12月22日 第 次修订日期： 年 月 日 实施日期：2015年12月22日 第 7 页 共 7 页