附件6：调查表.doc

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1、附件6： 调 查 表 姓 名 性别 年龄 填表日期 年 月 日1.近一个月：是否去过中高风险地区或新发疫情的地区（含确诊、疑似新型冠状病毒肺炎感染者、无症状感染者、密切接触者）： 是（地点 最后一次去过时间 ） 否是否居住在中高风险地区： 是（具体地址 ） 否同居住家庭成员是否去过中高风险地区或新发疫情的地区（含确诊、疑似新型冠状病毒肺炎感染者、无症状感染者、密切接触者）：是（地点 最后一次去过时间 ） 否是否接触过从中高风险地区或新发疫情的地区（含确诊、疑似新型冠状病毒肺炎感染者、无症状感染者、密切接触者）来京的人员：是（与接触的人员关系：父母 配偶 子女 其他 地点 最后一次接触时间 ）

2、否是否有境外返京人员接触史：是（最后一次接触时间 ） 否2.近一个月居住单元楼是否有确诊病例 疑似病例 无症状感染者 密切接触者 否 如果是，居住小区采取的措施 3.近3天是否做过新冠核酸检测 是 ，核酸检测结果 阴性 阳性 否4.近一个月：是否有与新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例接触史 是 否是否有与新型冠状病毒感染的肺炎疑似病例接触史 是 否是否有与发热呼吸道症状患者接触史 是 否5.同一家庭是否有聚集性发病 是 否 6.近14天本人是否有（可多选）发热：最高温度 乏力 干咳 咳痰 腹泻 其他 否是否自行服药 是 否如果是，退热药 抗生素类药物 抗病毒类药物 其他药物 是否就诊 是 否就诊日期 年 月 日 医院 科诊断 7.近14天同居住家庭成员是否有（可多选）发热：最高温度 乏力 干咳 咳痰 腹泻 其他 否 是否自行服药 是 否如果是，退热药 抗生素类药物 抗病毒类药物 其他药物 是否就诊 是 否就诊日期 年 月 日 医院 科诊断 1