城乡居民大病保险（三）.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。城乡居民大病保险 附件 一、总体情况 二、各项工作考核评分情况 （一）机构管理（分值15分）。 -1算管理办法（暂行）（养老险工作通知202197号）和分支公司大病保险费用管理办法（暂行）（养老险工作通知20211号）等财务管理制度，在农业银行、农合行和工商银行分别开立了支出专户和收入专户，实行了专账封闭式管理，单独核算。此项工作得4分。 7.结报补偿凭证按照统一标准装订、归类、归档（分值3分）。经抽查10份结报凭证，平安保险公司结报凭证仅能在电脑提供审核，未按要求做好完整装订，及时归档归类，保持账目清晰等，财务管理规范有待加强。此项工作扣1分，得分2分。 8.

2、做好项目理赔结报工作，及时将汇总表报相关部门（分值3分）。2021年，平安保险公司基本能做好项目理赔结报工作，但未按要求及时汇总各项数据并上报市医改办、卫生计生委和人力资源社会保障局三个主要医改成员部门报备，外地就医案例存在一些理赔结报不及时现象。此项工作扣2分，得分1分。 9.管理经费和赔付经费的会计报表是三栏式明细报表，与银行余额明细核对一致（分值4分）。经抽查核对会计报表和银行存款对账单，与银行余额明细一致。此项工作得4分。 10.理赔经费及时转账到被保险人账户上（分值3分）。2021年度城镇居民大病保险理赔工作开展及时，对参保（合）人及时办理理赔工作。此项工作得3分。 11.大病保险管

3、理费用合理使用（分值3分）。经查，平安保险公司的管理费用使用合理、合规，2021年度管理费用率为：实际支出费用（253.96万元）/承保总金额（11038.38万元）=2.30%，管理费用按照合同要求控制在4%之内。此项工作得3分。 财务管理项目总得分17分。 （三）社会宣传（分值10分）。 12.制定政策解读、注意事项、报销流程等宣传材料（分值2分）。平安保险公司已制定相关的宣传资料，并通过多个渠道向参合（参保）人员发放。此项工作得2分。 13.采取短信群发、媒体报道、印发海报传单、“三下乡”义诊、培训讲座等方式，多方位开展大病保险政策宣传（分值2分）。平安保险公司已采取宣传页、海报展架等宣

4、传方式，进行大病保险政策宣传，但宣传方式较少，力度有待加强。此项工作扣1分，得分1分。 14.在媒体上公布市、县（市、区）24小时服务电话及联系人（分值2分）。平安保险公司按要求已在各级媒体上公布了服务联系人及电话，抽查的电话均在服务状态中。此项工作得2分。 15.联合医院在其总服务台等关键岗位增设城乡居民大病医疗保险咨询服务项目（分值2分）。经深入到各县（市、区）及城市公立医院检查，均已设有城乡居民大病医疗保险咨询服务台。此项工作得2分。 16.社会知晓度明显提高（分值2分）。经深入县（市、区）随机开展问卷调查，知晓率达92%。此项工作得2分。 社会宣传工作总得分9分。 （四）理赔服务（分值

5、17分）。 17.大病保险案件结付工作（分值5分）。截至2021年7 -4一站式结算及信息系统建设工作总得分13分。 （六）对医疗机构的监管（分值15分）。 24.建立巡查制度，组建巡查队伍（分值3分）。平安保险公司已制定了巡查制度，建立了由卫生计生、人力资源社会保障部门及各县（市、区）经办人员组成的联合控费巡查小组。此项工作得3分。 25.检视疑似违规住院费用高的案例（分值4分）。通过查看台账资料，平安保险公司已对疑似违规住院费用较高的案件进行检视。此项工作得4分。 26.抽取具有代表性、对比性的典型案例样本，进行案例分析，并报予市卫生计生委和人力资源社会保障局（分值4分）。典型案例分析未能

6、按照每季度进行分析并报送市卫生计生委和人力资源社会保障局。此项工作扣2分，得分2分。 27.协同人社部门对医疗机构进行巡查监管（分值4分）。2021年度，平安保险公司未按计划协同人社部门对医疗机构进行巡查监管，医疗费用不合理增长管控效果不明显。此项工作扣1分，得分3分。 对医疗机构的监管工作总得分12分。 （七）群众满意度（分值8分）。 28.参合（保）人员对商业保险机构服务质量的评价及满意率达90%以上（分值4分）。随机抽查10名参合（保）人员，通过电话随访核实，群众对平安保险公司服务满意率为93%。此项工作得4分。 -67管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。结合本市情况，设立

7、由医保部门与商业保险机构联合组成的大病医疗保险联合稽查队伍，加强双方的密切配合，充分发挥商业保险机制的作用及其风险管控的专业优势，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。 （三）加强能力建设，提升服务水平。 平安保险公司要不断加强人才队伍建设，不断提升大病保险经办人员的业务水平和服务能力；同时加强与医改主要成员单位、基本医保经办机构等部门沟通协作，充分发挥商业保险机构网点及人力资源优势，建立参保（合）地与就医地之间的协查机制，加强异地就医医疗服务监督管理，规范异地就医诊疗行为，为广大人民群众提供优质的服务，切实提高群众服务满意度。 （四）完善信息系统建设，切实提高便民服务。平安保险公司要加强与城乡医保、医疗救助及医疗机构的信息系统互联互通，不断完善大病保险结算信息系统，及时与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据，提供“一站式”即时结算服务，实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，优化服务流程、简化报销手续，切实实现患者出院时医疗费用即时结报，方便群众看病和减轻群众的就医负担。 第 5 页 共 5 页