2022医疗质量考核组8月份考核分析报告[共五篇] .doc

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1、医疗质量考核组医疗质量考核组 8 月份考核分析报告月份考核分析报告共五篇共五篇医疗质量考核组 8 月份考核分析报告医疗质量考核组 8 月份对医疗质量安全进行了检查、督导。查出医疗缺陷 245 项，共计扣分 496 分，加分项 7 项，共计 32 分。现将考核结果分析如下：一、临床科室重点工作管理1、危急值管理：此次检查采用了追踪危急值处理流程的方式。发现部分科室在辅检科室向临床科室发出危急值后，临床科室能够迅速做出反应并处理，但危急值记录本不能及时记录或记录项目不全、错误。原因分析：管理层面的问题：医疗质量考核组虽然以不同形式督查，但每次查过后只是按标准扣分，没有对当事人正式提出警告或处罚。科

2、室层面的问题：部分科室管理松懈，培训、考核力度不够，整改不到位，质控组亦未履行职责。个人自身的问题：少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值的重要性；少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；部分是由于他人代接电话后忘记。整改意见：危急值管理是医疗质量管理的核心制度，医疗质量考核组将加大对核心制度的监管力度，责任到人。医疗、护理、医技人员在做好处理工作的同时要及时全面登记。加强对低年资人员，尤其新上岗人员的培训、管理，提高认识，严格杜绝此类事件发生。2、麻醉管理：麻醉科医师在术前、术后访视方面只是停留在填写访视单，经调查在实际工作中未完全落实到位。原因分析：手术患者增加，麻醉医师工作量大

3、，人员不足；科主任及医师对访视的重要性认识不足。整改意见：麻醉医生是每一例手术麻醉的设计者和管理者。术前、术后充分与病人、家属及手术医生沟通交流，是提高麻醉质量、保障手术安全的重要环节，同时也是减少和杜绝医疗纠纷的重要措施之一。医疗质量考核组将不定期随机抽查访视工作的实际开展情况，对麻醉科医师开展专项整改工作，提高对访视工作的认识程度。3、围手术期管理：围手术期通常是指从病人入院的手术准备直到术后恢复出院的全过程。围手术期出现的几个问题：（1）术前管理，术前小结的术中注意事项描写过于简单，经管医护人员未能对病情评估、生理耐受、心理耐受、经济负担等做到详细、充分的评估。术前共同讨论决定病人是否手

4、术、手术时机及手术方式，缺少相应的科主任或上级查房记录。手术病人应严格履行书面知情同意手续，仍存在部分手术已经完成而手术同意书主刀医师仍未签名的现象。（2）术中管理，包括术中改变手术方案的告知、意外处理、标本送检等无详细记录。术中因特殊原因改变手术方案、改变麻醉方式，仍有部分未进行告知，未再次签署患者知情同意书。（3）术后管理，术后记录完成不及时，术后病情观察不全面或与病情不吻合，手术日期与手术时间不一致，术者未能及时签名。手术记录过于简单笼统，对于术中出现的意外及处理没有详细描述。个别科室缺少手术记录。术后首次病程完成不及时。麻醉医生术后 24小时内未进行术后访视并记录。4.围手术期存在滥用

5、抗菌素，抗菌素使用时间过长的现象，抗生素应用指征、更换抗生素在病程中无相应记录及分析。整改意见：手术记录应由手术医生按病历书写规范格式书写，必须及时真实客观详细的描述手术过程、病灶情况，手术记录术后及时完成并签名。术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）详细记录，术中更改术式及麻醉方式，及时与患者及其家属沟通，并签署知情同意书。对于抗生素，应合理使用，严格掌握适应症，做好详细记录。4、临床路径管理：全院目前执行 32 个临床路径，8 月份入径病历 593 例，入径率 15.5%。从上图可见，我院临床路径入径率相对较低，相比二甲标准（入径率 80%）差距巨大。有临床路径的科室多数能

6、做到及时上报临床路径管理报表，但有部分科室不能做到及时上报。在现有执行的临床路径上面，部分科室仍未做到有效入径。部分进入临床路径管理的病例首程中未做记录。原因分析：执行的临床路径病种偏少或与本科室常见病、多发病不符；现有临床路径管理采用表格式管理，加重了临床医师负担；科室临床路径管理小组对临床路径的认识不够，还停留在凭经验诊治疾病的层面。整改意见：随着临床路径管理实施方案的出台，医务科组织全院临床科室大幅度提高科室临床路径病种；尽快选取优质的临床路径管理平台，促使临床医师主动积极使用；科主任要加强对临床路径的培训，督导科室成员按临床路径诊治病人，不仅要让医师认识到临床路径的重要性，还要加强宣教

7、，让患者及家属积极参与到临床路径的实施。二、病案质量管理医疗质量考核组 8 月份对运行病历、终末病历进行了全院检查。病历质量较前有了较大提高，如：姓名前后不一致、性别错误、辅检报告夹错、无出院记录等一些单项否决的错误有大幅度的减少。但一些细节性的问题还是存在。如：沟通记录单内容填写不全、自费药物名称不填写、医师签字位臵不规范、会诊单时间不填、女性病人月经史未书写、辅检报告未及时打印等。原因分析：临床工作繁重，一些危重症患者较多的科室，因为接待的患者年龄结构偏大，一个患者身上复合多种疾病，需要记录的内容较多，容易造成细节遗漏现象；科室主任督查审查不到位，病历出现质量缺陷较高的科室普遍存在着科室领

8、导和上级带教对病案书写、医疗、护理、医技检查等内容重视程度不够，其任务仅仅是签名完成病历的完整性，保证及时上交；病案管理质量体系不够健全，虽然建立了以科主任、护士长、质检员为主的质控小组，但工作却流于形式，只是进行简单的签名，不认真检查和修改；对检查出的问题，虽然及时通知当事医师进行了修改，但却不能引起整个科室的警觉和反省，同样的问题天天被查出，天天被改正，天天又重犯；医务人员不正确对待病案规范化书写的标准要求，对一些特定医疗文书不会书写，或者书写格式不正确，重点内容不突出；有的医师以自己进修医院的标准为根本标准，不遵照我院制定的标准来完成，屡次指出但仍不改正。整改意见：针对以上检查中发现的问

9、题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程。医疗质量考核组今后将加大对反复出现错误的处罚力度，对责任人进行相应的处罚。医务科将再次培训病历书写规范，希望各临床科室认真整改，使我院病案书写水平进一步提高。三、医疗质量与安全管理1、制度管理：科室有医疗质量与安全管理小组，但在落实每月质量自查、季度分析方面存在应付，记录混乱的情况。科室交接班实际开展情况尚可，但在文字记录方面存在漏项的缺陷。原因分析：科室医疗质量与安全管理小组未能真正的履行职责，只是安排人员书写记录，而真正

10、的召开会议讨论没有实现；整改意见：每月质量自查、季度分析是提高科室医疗质量的有效手段，科室每位成员均要提高认识，尤其是科主任要起到带头组织的作用。望各科室加强重视，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。医疗质量考核组将在以后的检查中加强这方面的督导力度。2、技术管理：在此项检查中对全院科室的三基考核、业务学习进行了督查，发现大部分科室一直坚持三基考核与业务学习，但只是停留在写写、抄抄等应付性的完成任务方面，没有让学习使自身的业务水平得到提高。原因分析：科室人员对自身的业务水平没有清醒的认识，遇到问题首先想到的是“请会诊”、“请上级医师诊治”；上级医师、科主任没有起到真正的带教职责。整改意见：

11、科室学习要常态化、要做到学一点会一点；科主任要加强带教，要认识到自己科室业务的提高是全科人员业务的提高；现在我院有省立、北大共同体等远程会诊，在这方面神经内科、肾内科、妇产科专业做的相对较好，其它专业科室要充分利用资源，虚心请教，逐步提高科室业务水平。医疗质量考核组将不定期以提问、考试等形式进行考核，结果纳入绩效考核。综上所述，经过两个月的医疗质量考核检查，各临床医技科室重视程度逐步提高，运行病历、终末病历的书写规范性有了较大的提高，但在科室管理、制度管理、技术管理、病历内容等方面仍有较大的缺陷。二甲复审将至，望各科室在不断提高业务水平的同时，加强管理，使我院医疗质量再上新的台阶。医疗质量考核组 2016 年 8 月 27 日内容总结内容总结（1）医疗质量考核组 8 月份考核分析报告共五篇医疗质量考核组 8 月份考核分析报告医疗质量考核组 8 月份对医疗质量安全进行了检查、督导（2）对于抗生素，应合理使用，严格掌握适应症，做好详细记录（3）原因分析：临床工作繁重，一些危重症患者较多的科室，因为接待的患者年龄结构偏大，一个患者身上复合多种疾病，需要记录的内容较多，容易造成细节遗漏现象