慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版).doc

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1、,慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版)中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary crease，简称慢阻肺)是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其 家庭以及社会带来沉重的经济负担。我国对7个地区20 245名成年人进行调査，结果显示40岁以上人群中慢阻肺 的患病率高达8.2%。据“全球疾病负担研究项目（The Global Burden of Disease Study) ”估计，2020 年慢阻肺将位居 全球死亡原因的第3位。世界银行和世界卫生组织的资料 表明

2、，至2020年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5 位。为了规范慢阻肺的诊治，保证医疗质量，提高临床工作 水平，从而更有效地减轻患者的病痛，提高生命质量，降低病 死率，减轻疾病负担，1997年中华医学会呼吸病学分会曾组 织我国有关专家参照国际经验，并结合我国实际情况，制定 了“慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）”。中华医学会呼吸病学分会慢 性阻塞性肺疾病学组于2002年制定了“慢性阻塞性肺疾病 诊治指南”，并于2007年发布了该指南的修订版。上述文件 对提高我国慢阻肺的临床诊治水平以及促进与慢阻肺相关 的临床研究工作发挥了重要的指导作用。 一、定义慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治

3、疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对 烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。 慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良 效应。慢阻肺可存在多种合并症。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。肺功能检査对确定气流受限有 重要意义。在吸人支气管舒张剂后，FEV/FVC 70%表明 存在持续气流受限。慢性咳嗽、咳痰常早于气流受限许多年 存在，但非所有具有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为慢阻 肺，部分患者可仅有持续气流受限改变，而无慢性咳嗽、咳痰 症状。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性 支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年 咳

4、嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上者。肺气肿则是指 肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺 泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管 炎和肺气肿患者的肺功能检査出现持续气流受限时，则能诊 断为慢阻肺;如患者仅有“慢性支气管炎”和(或）“肺气肿”， 而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。虽然支气管哮喘(简称哮喘）与慢阻肺都是慢性气道炎 症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现及对治疗的反 应性也有明显差别。大多数哮喘患者的气流受限具有显著 的可逆性，这是其不同于慢阻肺的一个关键特征。但是，部 分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致 气流受限的可逆性明显减小，

5、临床很难与慢阻肺相鉴别。慢 阻肺和哮喘可以发生于同一位患者，且由于二者都是常见 病、多发病，这种概率并不低。一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病， 如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细 支气管炎等均不属于慢阻肺。二、发病机制慢阻肺的发病机制尚未完全明了，吸人有害颗粒或气体 可引起肺内氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎症反 应。慢阻肺患者肺内炎症细胞以肺泡巨噬细胞、中性粒细胞 和CD8+ T细胞为主，激活的炎症细胞释放多种炎性介质，包 括白三烯B4、IL-8、肿瘤坏死因子-ct(TNF-ct)等，这些炎性介 质能够破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应。自 主神

6、经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）等也在 慢阻肺的发病中起重要作用。三、病理学表现C0PD特征性的病理学改变存在于气道、肺实质和肺血 管。在中央气道，炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大 和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道内，慢性炎症 反应导致气道壁损伤和修复的过程反复发生。修复过程导 致气道壁结构重塑，胶原含量增加及疤痕组织形成，这些病 理改变造成气道狭窄，引起固定性气道阻塞。慢阻肺患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气 肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时这些破 坏常发生于肺的上部区域，但随着病情的发展，可弥漫分布 于全肺并破坏毛细血管床。慢阻肺的肺血管改变以血管

7、壁增厚为特征，内膜增厚是 最早的结构改变，接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸 润。慢阻肺加重时，平滑肌细胞增生肥大、蛋白多糖和胶原 的增多进一步使血管壁增厚。慢阻肺晚期继发肺心病时，部 分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成。四、病理生理学改变在慢阻肺的肺部病理学改变基础上，出现相应的慢阻肺 特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、小 气道炎症、纤维化及管腔内渗出、气流受限和气体陷闭引起 的肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病，以及全 身的不良效应。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽 和多痰，这些症状可出现在其他症状和病理生理异常发生之 前。肺泡附着的破坏使小气道维持开

8、放能力受损，这在气流 受限的发生中也有一定作用。随着慢阻肺的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏和肺血 管异常等降低了肺气体交换能力，产生低氧血症，并可出现 高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动 脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞， 导致肺循环的结构重组。慢阻肺晚期出现肺动脉高压，进而 产生慢性肺原性心脏病及右心衰竭，提示预后不良。慢阻肺可以导致全身不良效应，包括全身炎症反应和骨 骼肌功能不良，并促进或加重合并症的发生等。全身炎症表 现有全身氧化负荷异常增高、循环血液中促炎症细胞因子浓度异常增高及炎症细胞异常活化等骨骼肌功能不良表现为 骨骼肌重量逐渐减轻等。慢阻肺的全

9、身不良效应可使患者 的活动能力受限加剧，生命质量下降，预后变差，因此具有重 要的临床意义。五、危险因素引起慢阻肺的危险因素包括个体易感因素和环境因素， 两者相互影响。(一)个体因素某些遗传因素可增加慢阻肺发病的危险性，即慢阻肺有 遗传易感性。已知的遗传因素为-抗胰蛋白酶缺乏，重度 抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关，迄今我 国尚未见抗胰蛋白酶缺乏引起肺气肿的正式报道。哮喘 和气道高反应性是慢阻肺的危险因素，气道高反应性可能与 机体某些基因和环境因素有关。(二）环境因素吸烟:吸烟是慢阻肺最重要的环境发病因素。吸烟者 的肺功能异常率较高，FEV1年下降率较快，吸烟者死于慢阻 肺的人数多于非吸

10、烟者。被动吸烟也可能导致呼吸道症状 及慢阻肺的发生。孕妇吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及 其在子宫内的发育，并对胎儿的免疫系统功能有一定影响。空气污染:化学气体(氯、氧化氮和二氧化硫等）对支 气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化 硫明显增加时，慢阻肺急性发作显著增多。其他粉尘也刺激 支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细菌人侵创造条 件。大气中直径2.5 10 |jun的颗粒物，即PM ( particulate matter)2. 5和PM 10可能与慢阻肺的发生有一定关系。职业性粉尘和化学物质:当职业性粉尘(二氧化硅、煤 尘、棉尘和蔗尘等）及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气和

11、 室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致慢 阻肺的发生。接触某些特殊物质、刺激性物质、有机粉尘及 过敏原也可使气道反应性增加。生物燃料烟雾:生物燃料是指柴草、木头、木炭、庄稼 杆和动物粪便等，其烟雾的主要有害成分包括碳氧化物、氮 氧化物、硫氧化物和未燃烧完全的碳氢化合物颗粒与多环有 机化合物等。使用生物燃料烹饪时产生的大量烟雾可能是 不吸烟妇女发生慢阻肺的重要原因。生物燃料所产生的室 内空气污染与吸烟具有协同作用。感染:呼吸道感染是慢阻肺发病和加剧的另一个重要 因素，病毒和（或）细菌感染是慢阻肺急性加重的常见原因。 儿童期重度下呼吸道感染与成年时肺功能降低及呼吸系统 症状的发生有关

12、。社会经济地位:慢阻肺的发病与患者的社会经济地位 相关，室内外空气污染程度不同、营养状况等与社会经济地 位的差异也许有一定内在联系;低体重指数也与慢阻肺的发 病有关，体重指数越低，慢阻肺的患病率越高。吸烟和体重 指数对慢阻肺存在交互作用。六、临床表现症状:慢阻肺的特征性症状是慢性和进行性加重的呼 吸困难，咳嗽和咳痰。慢性咳嗽和咳痰常先于气流受限多年 而存在，然而有些患者也可以无慢性咳嗽和咳痰的症状。常 见症状：（1)呼吸困难:这是慢阻肺最重要的症状，也是患者 体能丧失和焦虑不安的主要原因。患者常描述为气短、气喘 和呼吸费力等。早期仅在劳力时出现，之后逐渐加重，以致 日常活动甚至休息时也感到气短

13、；（2)慢性咳嗽:通常为首 发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有 咳嗽，但夜间咳嗽并不显著，少数病例咳嗽不伴有咳痰，也有 少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状；（3)咳痰：咳嗽 后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多，合并感染时 痰量增多，常有脓性痰;（4)喘息和胸闷:这不是慢阻肺的特 异性症状，部分患者特别是重症患者有明显的喘息，听诊有 广泛的吸气相或呼气相哮鸣音，胸部紧闷感常于劳力后发 生，与呼吸费力和肋间肌收缩有关。临床上如果听诊未闻及 哮鸣音，并不能排除慢阻肺的诊断，也不能由于存在上述症 状而确定哮喘的诊断;(5)其他症状：在慢阻肺的临床过程 中，特别是程度较重的患

14、者可能会发生全身性症状，如体重 下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和 (或)焦虑等，长时间的剧烈咳嗽可导致咳嗽性晕厥，合并感 染时可咯血痰。病史:（1)危险因素:吸烟史、职业性或环境有害物质 接触史；（2)既往史:包括哮喘史、过敏史、儿童时期呼吸道 感染及其他呼吸系统疾病；（3)家族史:慢阻肺有家族聚集 倾向；（4)发病年龄和好发季节:多于中年以后发病，症状好 发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史，随 着病情进展，急性加重愈渐频繁；(5 )合并症：心脏病、骨质 疏松、骨骼肌肉疾病和肺癌等；（6)慢阻肺对患者生命质量 的影响:多为活动能力受限、劳动力丧失、抑郁和焦虑等；

15、 (7)慢性肺原性心脏病史：慢阻肺后期出现低氧血症和 (或)高碳酸血症，可合并慢性肺原性心脏病和右心衰竭。3.体征:慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾病进展，常 出现以下体征:（1)视诊及触诊:胸廓形态异常，如胸部过度 膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽和腹部膨 凸等，常见呼吸变浅、频率增快、辅助呼吸肌（如斜角肌和胸 锁乳突肌)参加呼吸运动，重症患者可见胸腹矛盾运动，患者 不时用缩唇呼吸以增加呼出气量，呼吸困难加重时常采取前 倾坐位，低氧血症患者可出现黏膜和皮肤发绀，伴有右心衰 竭的患者可见下肢水肿和肝脏增大；（2)叩诊:肺过度充气 可使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音；

16、（3) 听诊:双肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻及干性 啰音，双肺底或其他肺野可闻及湿啰音，心音遥远，剑突部心 音较清晰响亮。七、实验室检査及其他监测指标1 、肺功能检査:肺功能检査是判断气流受限的重复性较 好的客观指标，对慢阻肺的诊断、严重程度评价、疾病进展、 预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和 FEV/FVC降低来确定的。FEV/FVC是慢阻肺的一项敏感 指标，可检出轻度气流受限。FEV1占预计值是评价中、重 度气流受限的良好指标，因其变异性小，易于操作，应作为慢 阻肺的肺功能检査基本项目。患者吸人支气管舒张剂后的 FEV/FVC 70%，可以确定为持续存在气流受

17、限。目前已 经认识到，正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能 受到影响，应用FEV/FVC 70%这个固定比值可能导致某 些健康老年人被诊断为轻度慢阻肺，也会对45岁的成年 人造成慢阻肺的诊断不足。因此，目前很难科学地确定用哪 项标准诊断慢阻肺更合适。应用固定比值造成个别患者产 生慢阻肺的误诊和诊断过度，其风险有限。因为肺功能仅仅 是确立慢阻肺临床诊断的一项参数，其他参数包括症状和危 险因素。气流受限可导致肺过度充气，使肺总量、功能残气量和 残气容积增高，肺活量减低。肺总量增加不及残气容积增加 的程度大，故残气容积与肺总量之比增高。肺泡隔破坏及肺 毛细血管床丧失可使弥散功能受损，D,C0降

18、低，D,CO与肺 泡通气量之比较单纯D,C0更敏感。深吸气量是潮气量与 补吸气量之和，深吸气量与肺总量之比是反映肺过度膨胀的 指标，在反映慢阻肺呼吸困难程度甚至预测慢阻肺生存率方 面具有意义。支气管舒张试验作为辅助检査，不论是用支气管舒张剂 还是口服糖皮质激素（简称激素）进行支气管舒张试验，患 者在不同的时间进行支气管舒张试验，其结果可能并不相 同。因此，支气管舒张试验不能预测疾病的进展，也不能可 靠预测患者对治疗的反应。目前气流受限的可逆程度没有 作为慢阻肺的诊断条件，也未用于哮喘和慢阻肺的鉴别诊 断。2、胸部X线检査:X线检査对确定肺部并发症及与其他 疾病(如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别具

19、有重要意义。慢 阻肺早期X线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多和 紊乱等非特征性改变;主要X线征象为肺过度充气:肺容积 增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横 膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外 周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉 高压和肺原性心脏病时，除右心增大的X线特征外，还可有 肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。3、胸部CT检査:CT检査一般不作为常规检査。但是在 鉴别诊断时，CT检査有益，高分辨率CT对辨别小叶中心型 或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏 感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术

20、等的效果 有一定价值。4、脉搏氧饱和度（SP02)监测和血气分析:慢阻肺稳定 期患者如果FEV:占预计值 40%，或临床症状提示有呼 吸衰竭或右侧心力衰竭时应监测SP02。如果SP02 92%， 应该进行血气分析检査。呼吸衰竭的血气分析诊断标准为 海平面呼吸空气时Pa02 50 mm Hg。5、其他实验室检査:低氧血症（Pa020. 55可诊断为红 细胞增多症，有些患者表现为贫血。患者合并感染时，痰涂 片中可见大量中性白细胞，痰培养可检出各种病原菌。八、诊断与鉴别诊断1、全面采集病史进行评估:诊断慢阻肺时，首先应全面 采集病史，包括症状、接触史、既往史和系统回顾。症状包括 慢性咳嗽、咳痰和气短

21、。既往史和系统回顾应注意:童年时 期有无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病(如肺 结核），慢阻肺和呼吸系统疾病家族史，慢阻肺急性加重和住 院治疗病史，有相同危险因素（吸烟）的其他疾病（如心脏、 外周血管和神经系统疾病），不能解释的体重下降，其他非特 异性症状（喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛，还要注意吸烟史 (以包年计算)及职业、环境有害物质接触史等。2、诊断：慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触 史、体征及实验室检査等资料，综合分析确定。任何有呼吸 困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临 床上需要考虑慢阻肺的诊断。诊断慢阻肺需要进行肺功能 检査，吸人支气管舒张剂后FEV

22、/FVC 2次急性加重史 者，或上一年因急性加重住院1次，预示以后频繁发生急性 加重的风险大。 4、慢阻肺的综合评估：临床医生要了解慢阻肺病情对患者的影响，应综合症状评估、肺功能分级和急性加重的风险，综合评估（图1，表5）的目的是改善慢阻肺的疾病管理。目前临床上采用mMRC分级或CAT评分作为症状评估方法， mMRC分级為2级或CAT评分為10分表明症状较重，通常 没有必要同时使用2种评估方法。临床上评估慢阻肺急性 加重风险也有2种方法：（1）常用的是应用气流受限分级的 肺功能评估法，气流受限分级m级或iv级表明具有高风险； （2）根据患者急性加重的病史进行判断，在过去1年中急性 加重次数2次

23、或上一年因急性加重住院1次，表明具有 高风险。当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获得 的结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，即就高不就低。慢阻肺的病程可分为：（1）急性加重期：患者呼吸道症 状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案， 在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明 显加重的表现；（1）稳定期:患者的咳嗽、咳痰和气短等症状 稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。十、慢阻肺稳定期的管理管理目标:（1)减轻当前症状:包括缓解症状、改善运动 耐量和改善健康状况；（2)降低未来风险:包括防止疾

24、病进 展、防止和治疗急性加重和减少病死率。(一）教育与管理通过教育与管理可以提高患者和有关人员对慢阻肺的 认识及自身处理疾病的能力，更好地配合管理，加强预防措 施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生命质量。主要内容 包括:（1)教育与督促患者戒烟；（2)使患者了解慢阻肺的病 理生理与临床基础知识；（3)掌握一般和某些特殊的管理方 法；（4)学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸 锻炼等;（5) 了解赴医院就诊的时机;（6)社区医生定期随访 管理。(二)控制职业性或环境污染避免或防止吸人粉尘、烟雾及有害气体。(三）药物治疗药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和 严重程度，提高运动

25、耐力和生命质量。根据疾病的严重程 度，逐步增加治疗，如没有出现明显的药物不良反应或病情 恶化，则应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治 疗的反应及时调整治疗方案。1.支气管舒张剂:支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、 扩张支气管、缓解气流受限，是控制慢阻肺症状的主要治疗 措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减 轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV:得到改 善。与口服药物相比，吸人剂的不良反应小，因此多首选吸 人治疗。主要的支气管舒张剂有卩2_受体激动剂、抗胆碱药 及甲基黄嘌呤类，根据药物作用及患者的治疗反应选用。定 期使用短效支气管舒张剂价格较为低廉，但不如长效制剂使

26、 用方便。联合应用不同作用机制与作用时间的药物可以增 强支气管舒张作用，减少不良反应。联合应用卩2_受体激动 剂、抗胆碱药物和（或）茶碱，可以进一步改善患者的肺功能 与健康状况。2-受体激动剂：主要有沙丁胺醇和特布他林等，为短效定量雾化吸人剂，数分钟内起效，1530 min达到峰值，疗效 持续45 h，每次剂量100200g(每喷100g) ,24 h内不超过812喷。主要用于缓解症状，按需使用。福莫特罗 (formoterol)为长效定量吸人剂，作用持续12 h以上，较短效 P2-受体激动剂更有效且使用方便，吸人福莫特罗后13 min起效，常用剂量为4.59 g，每日2次。茚达特罗 (ind

27、acaterol)是一种新型长效2-受体激动剂，2012年7月 已在我国批准上市，该药起效快，支气管舒张作用长达24 h， 每日1次吸人150或300g可以明显改善肺功能和呼吸困难症状，提高生命质量，减少慢阻肺急性加重。抗胆碱药：主要品种有异丙托溴铵（ipratropium)气雾剂，可阻断M胆碱受体，定量吸人时开始作用时间较沙丁胺 醇等短效卩2-受体激动剂慢，但其持续时间长，3090 min达 最大效果，可维持68 h，使用剂量为4080g(每喷20g)，每日34次，该药不良反应小，长期吸人可改善慢阻 肺患者的健康状况。噻托溴铵（tiotropium)是长效抗胆碱 药，可以选择性作用于M3和M

28、l受体，作用长达24 h以上， 吸人剂量为18 g，每日1次，长期使用可增加深吸气量，减 低呼气末肺容积，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生命 质量，也可减少急性加重频率。茶碱类药物:可解除气道平滑肌痉挛，在治疗慢阻肺中 应用广泛。该药还有改善心搏出量、舒张全身和肺血管、增 加水盐排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗 炎作用。但总的来看，在一般治疗剂量的血浓度下，茶碱的 其他多方面作用不很突出。缓释型或控释型茶碱每日口服 12次可以达到稳定的血浆浓度，对治疗慢阻肺有一定效 果。监测茶碱的血浓度对估计疗效和不良反应有一定意义， 血液中茶碱浓度 5 mg/L即有治疗作用； 15 mg/L

29、时不 良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药和利福平等可 引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期，老年人、持续发热、心力 衰竭和肝功能损害较重者，以及同时应用西咪替丁、大环内 醋类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙沙星等）和口 服避孕药等均可增加茶碱的血浓度。2.激素:慢阻肺稳定期长期应用吸人激素治疗并不能阻 止其FEV:的降低趋势。长期规律的吸人激素适用于FEV: 占预计值 50% ( IE级和IV级）且有临床症状及反复加重 的慢阻肺患者。吸人激素和2受体激动剂联合应用较分别单用的效果好，目前已有氟地卡松/沙美特罗、布地奈德/福 莫特罗两种联合制剂。FEV1占预计值 60%的患者规律 吸人激素

30、和长效(32_受体激动剂联合制剂，能改善症状和肺 功能，提高生命质量，减少急性加重频率。不推荐对慢阻肺 患者采用长期口服激素及单一吸人激素治疗。磷酸二酯酶4( PDE4 )抑制剂:PDE4抑制剂的主要 作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。该类药 物中罗氟司特（roflumilast)已在某些国家被批准使用，每日1 次口服罗氟司特虽无直接舒张支气管的作用，但能够改善应 用沙美特罗或噻托溴铵治疗患者的FEV1。对于存在慢性支 气管炎、重度至极重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者， 罗氟司特可使需用激素治疗的中重度急性加重发生率下降 约15% 20%。罗氟司特联合长效支气管舒张剂可改善肺 功

31、能，但对患者相关预后，尤其是在急性加重方面的作用还 存在争议。目前尚未见关于罗氟司特和吸人激素的对照或 联合治疗研究。不良反应:最常见的有恶心、食欲下降、腹 痛、腹泻、睡眠障碍和头痛，发生在治疗早期，可能具有可逆 性，并随着治疗时间的延长而消失。对照研究结果显示，在 罗氟司特治疗期间出现不明原因的体重下降（平均2 kg)， 因此建议在治疗期间监测体重，低体重患者避免使用。对有 抑郁症状的患者也应谨慎使用。罗氟司特与茶碱不应同时 应用。其他药物:（1)祛痰药（黏液溶解剂）：慢阻肺患者的 气道内产生大量黏液分泌物，可促使其继发感染，并影响气 道通畅，应用祛痰药似有利于气道引流通畅，改善通气功能，

32、但其效果并不确切，仅对少数有黏痰的患者有效。常用药物 有盐酸氨溴索（ambrmol)、乙酰半胱氨酸等；（2)抗氧化剂： 慢阻肺患者的气道炎症导致氧化负荷加重，促使其病理生理 变化。应用抗氧化剂（N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等）可降 低疾病反复加重的频率；（3)免疫调节剂:该类药物对降低 慢阻肺急性加重的严重程度可能具有一定作用，但尚未得到 确证，不推荐作为常规使用；（4 )疫苗:流行性感冒（流感）疫 苗有灭活疫苗和减毒活疫苗，应根据每年预测的流感病毒种 类制备，该疫苗可降低慢阻肺患者的严重程度和病死率，可 每年接种1次(秋季）或2次（秋、冬季）。肺炎球菌疫苗含 有23种肺炎球菌荚膜多糖，虽已用于

33、慢阻肺患者，但尚缺乏 有力的临床观察资料；(5)中医治疗:对慢阻肺患者也应根 据辨证施治的中医治疗原则，某些中药具有祛痰、支气管舒 张和免疫调节等作用，值得深人研究。(四）氧疗长期氧疗的目的是使患者在海平面水平静息状态下达 到Pa02 &60 mm Hg和（或）使Sa02升至90%，这样才可维 持重要器官的功能，保证周围组织的氧气供应。慢阻肺稳定 期患者进行长期家庭氧疗，可以提高有慢性呼吸衰竭患者的 生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精 神状态都会产生有益的影响。长期家庭氧疗应在极重度慢 阻肺患者中应用，具体指征：（1 ) Pa02 55 mm Hg或Sa02 88%,有或无

34、高碳酸血症；（2) Pa02为55 60 mm Hg或Sa02 0. 55)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸 人氧气，流量1. 0 2. 0 L/min,每日吸氧持续时间 15 h。(五）通气支持无创通气已广泛用于极重度慢阻肺稳定期患者。无创 通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日间有明显高碳酸 血症的患者或许有一定益处。无创通气可以改善生存率但 不能改善生命质量。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合 征的患者，应用持续正压通气在改善生存率和住院率方面有 明确益处。(六）康复治疗康复治疗对进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动 的慢阻肺患者，可以改善其活动能力，提高生命质量，这是慢 阻肺患者一项重要

35、的治疗措施。康复治疗包括呼吸生理治 疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育等多方面措施。呼 吸生理治疗包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清 除;使患者放松，进行缩唇呼吸及避免快速浅表呼吸，以帮助 患者克服急性呼吸困难等措施。肌肉训练有全身性运动和 呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼 吸锻炼等。营养支持的要求应达到理想体重，同时避免摄人 高碳水化合物和高热量饮食，以免产生过多二氧化碳。(七）外科治疗1 、肺大疱切除术:该手术对有指征的患者可减轻呼吸困 难程度和改善肺功能，因此，术前胸部CT检査、动脉血气分 析及全面评价呼吸功能对决定是否手术非常重要。2、肺减容术:该手术通

36、过切除部分肺组织，减少肺过度 充气，改善呼吸肌做功，可以提高患者的运动能力和健康状 况，但不能延长寿命，主要适用于上叶明显非均质肺气肿，康 复训练后运动能力无改善的部分患者，但其费用较高，属于 试验性、姑息性外科手术的一种，不建议广泛应用。3、支气管镜肺减容术:对于重度气流受限(FEV1占预计 值为15% -45% )、胸部CT示不均匀肺气肿及过度通气 (肺总量100%且残气容积占预计值 150%)的慢阻肺 患者，该手术可轻微改善肺功能、活动耐量和症状，但术后慢 阻肺急性加重、肺炎和咯血情况相对较多，尚需要更多的数 据来明确适应证。4、肺移植术:该手术对适宜的慢阻肺晚期患者，可以改 善肺功能和

37、生命质量，但手术难度和费用较高，难以推广应 用。总之，慢阻肺稳定期的处理原则根据病情的严重程度不 同，选择的治疗方法也有所不同。慢阻肺分级治疗药物推荐 方案见表6。十一、慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的 临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治 疗方案改变。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要组 成部分，因为急性加重可降低患者的生命质量，使症状加重、 肺功能恶化，数周才能恢复，加快患者肺功能下降速率，特别是与住院患者的病死率增加相关，加重社会经济负担。 （一）慢阻肺急性加重的原因慢阻肺急性加重可由多种原因所致，最常见的有气管、 支气管感染，主要为病

38、毒、细菌感染。部分病例急性加重的 原因难以确定，一些患者表现出急性加重的易感性，每年急 性加重&2次，被定义为频繁急性加重。环境、理化因素改 变，稳定期治疗不规范等均可导致急性加重。肺炎、充血性 心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液和肺血栓栓塞症等的症 状酷似慢阻肺急性发作,需要仔细加以鉴别。 （二）慢阻肺急性加重的诊断和严重程度评价慢阻肺急性加重的诊断主要依靠患者急性起病的临床 过程，其特征是呼吸系统症状恶化超出日间的变异，并由此 需要改变其药物治疗。主要表现有气促加重，常伴有喘息、 胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变及发 热等，也可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不

39、清 等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和（或）胸部影像 学异常时也可能为慢阻肺急性加重的征兆。气促加重，咳嗽 痰量增多及出现脓性痰常提示有细菌感染。慢阻肺急性加重的评价基于患者的病史、反映严重程度 的体征及实验室检査。病史包括慢阻肺气流受限的严重程 度、症状加重或出现新症状的时间、既往急性加重次数（总 数/住院次数）、合并症、目前治疗方法和既往机械通气使用 情况。与急性加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉 血气检测结果和其他实验室检査指标进行对比，对判断慢阻 肺急性加重及其严重程度评估甚为重要。对于严重慢阻肺 患者，意识变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及时 送医院救治。是否出现辅

40、助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾 呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭和血流动力学不稳定等征 象，也有助于判定慢阻肺急性加重的严重程度。肺功能测定:急性加重期间不推荐进行肺功能检査，因 为患者无法配合且检査结果不够准确。 动脉血气分析:静息状态下在海平面呼吸空气条件下， Pa02 50 mm Hg,提示有呼吸衰竭。如 Pa02 70 mm Hg，pH 值 7. 30 提示病情严重，需进行严密监护或人住ICU行无创或有创机械通气治疗。胸部影像学和心电图检査:胸部X线检査有助于鉴别 慢阻肺急性加重与其他具有类似症状的疾病，心电图对诊断 心律失常、心肌缺血和右心室肥厚有所帮助。增强CT肺动 脉血管成像对诊断

41、肺栓塞有重要价值，血浆D-二聚体阴性 有助于排除低危患者的急性肺动脉栓塞，同位素通气灌注扫 描对发现段以下肺动脉栓塞有一定诊断价值。低血压或高 流量吸氧后Sa02不能升至60 mm Hg以上则提示可能存在 肺栓塞，如果临床上高度怀疑慢阻肺急性加重合并肺栓塞而 检査条件受限时，则应同时处理慢阻肺急性加重和肺栓塞。其他实验室检查:血红细胞计数及血细胞比容有助于了 解有无红细胞增多症或贫血、出血。部分患者血白细胞计数 增高及中性粒细胞核左移可为气道感染提供佐证，但通常慢 阻肺急性加重患者白细胞计数并无明显改变。当慢阻肺患者症状加重、有脓性痰时，应给予抗生素治 疗，若患者对初始抗生素治疗反应不佳，则应

42、进行痰培养及 细菌药物敏感性试验。降钙素原DI是细菌感染的特异性标 志物，可能有助于决定是否使用抗生素。此外，血液生化检 查有助于确定引起慢阻肺急性加重的其他因素，如电解质紊 乱(低钠、低钾和低氯血症等）、糖尿病危象或营养不良等， 也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。(三）治疗慢阻肺急性加重的治疗目标为最小化本次急性加重的 影响，预防再次急性加重的发生。根据慢阻肺急性加重和 (或)伴随疾病的严重程度，患者可以院外治疗或住院治疗， 多数患者可以使用支气管舒张剂、激素和抗生素在院外治 疗。慢阻肺急性加重可以预防，减少急性加重及住院次数的 措施有戒烟，接种流感和肺炎疫苗，掌握吸人装置用法等与 治疗有关

43、的知识，吸人长效支气管舒张剂或联合应用吸人激 素，使用PDE4抑制剂。1、院外治疗：慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可 以在院外治疗，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的 时机。院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂 量及频度，单一吸人短效2-受体激动剂或联合应用吸人短效2-受体激动剂和短效抗胆碱药物。对较严重的病例可给 予较大剂量雾化治疗数日，如沙丁胺醇2500 g、异丙托溴铵 500g，或沙丁胺醇1000 g加用异丙托溴铵250 500g雾化吸人，每日2 4次。急性加重患者全身使用激素和抗生素对治疗有益，可促 进病情缓解，缩短康复时间，改善肺功能和动脉血气。症状 较重及有频繁急性

44、加重史的患者除使用支气管舒张剂外，还 可考虑口服激素，泼尼松龙每日30 -40 mg，连用10 14 d, 也可用激素联合SABA雾化吸人治疗。慢阻肺症状加重，特 别是有脓性痰液时应积极给予抗生素治疗。抗生素的选择 应依据患者急性加重的严重程度及常见的致病菌，结合患者 所在地区致病菌及耐药菌的流行情况，选择敏感的抗生素， 疗程为5 -10 d。2、住院治疗：病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院 治疗，到医院就医或住院治疗的指征：（1）症状明显加重，如 突然出现静息状况下呼吸困难；（2）重度慢阻肺；（3）出现新 的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外周水肿）；（4）有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失 常）；（5）初始治疗方案失败；（5）高龄；（6）诊断不明确；（7）院外治疗无效或条件欠佳。慢阻肺急性加重患者收人ICU的指征：（1）严重呼吸困 难且对初始治疗反应不佳；（2）意识障碍（如嗜睡、昏迷等）；经氧疗和无创机械通气低氧血症（Pa02 70 mm Hg)无缓解甚至恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH值7.30)无缓解，甚至恶化。主要治疗原则：根据患者的临床症状、体征、血气分析和 胸部影像学等指标评估病