医疗质量检查及持续改进措施.doc

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1、,医疗质量检查及持续改进措施年月份医疗质量检查整改记录科室脑病康复科外科骨伤科心血管病科妇产科血液病科神志病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：一、存在问题：实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，中医治疗参与率不合格。二、整改措施：全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，

2、检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强中医治疗的参与及中成药、中医治疗技术的使用。医疗质量检查及持续改进措施年月份医疗质量检查整改记录科室脑病康复科外科骨伤科心血管病科妇产科血液病科神志病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：一、存在问题：运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要求落实不全面，未制定提高医疗质量具体措施，中医药应用辩证分析不全面。二、整改措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同

3、意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强中医药知识培训。医疗质量检查及持续改进措施年月份医疗质量检查整改记录科室脑病康复科外科骨伤科心血管病科妇产科血液病科神志病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：一、存在问题：三级医师负责制落实未能逐步落实，中药处方书写不合格，未按君、臣、佐、使格式书写。二、整改措施：

4、严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。统一培训中药处方书写格式，加强日常监管。医疗质量检查及持续改进措施年月份医疗质量检查整改记录科室脑病康复科外科骨伤科心血管病科妇产科血液病科神志病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：一、存在问题：治疗不规范，用药

5、不合理，未严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。未合理使用中成药。二、整改措施：按照抗菌药物临床应用指导原则及内蒙古自治区制订的抗菌药物分级管理实施细则，规范科室抗菌药物和中成药的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。医疗质量检查及持续改进措施年月份医疗质量检查整改记录科室脑病康复科外科骨伤科心血管病科妇产科血液病科神志病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：一、存在问题：缺乏危重病人抢救流程，三级医师报告和职

6、责不规范，抢救成功率不高；并发症和医院感染事件报告制度不严格。中医治法治则过于简单。二、整改措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。加强西学中的培训，进一步提高全员中医知识水平。医疗质量检查及持续改进措施年月份医疗质量检查整改记录科室脑病康复科外科骨伤科心血管病科妇产科血液病科神志病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存

7、在的不足总结分析如下：一、存在问题：手术诊疗管理有创诊疗操作不规范，中医症候诊断不合理。二、整改措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。统一规范中医诊断，并根据中医疾病诊断编码系统学习中医病名。医疗质量检查及持续改进措施年月份医疗质量检查整改记录科室脑病康复科外科骨伤科心血管病科妇产科血液病科神志病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存

8、在的不足总结分析如下：一、存在问题：重点病种质量监控管理不到位，中医方药应用不合理。二、整改措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。进一步加强中医理论知识的培训。医疗质量检查及持续改进措施年月份医疗质量检查整改记录科室脑病康复科外科骨伤科心血管病科妇

9、产科血液病科神志病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：一、存在问题：手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度不完善。病历四诊摘要书写不规范。二、整改措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。统一学习中医病历书写规范，进行规范化培训。医疗质量检查及持续改进措施年月份医疗质量检查整改记录科室脑病康复科外科骨伤科心血管病科妇产科

10、血液病科神志病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：一、存在问题：麻醉工作程序不规范，术前麻醉准备不充分，麻醉意外处理不及时，实施的麻醉复苏全程观察不规范。望、闻、问、切记录不全面。二、整改措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。系统学习中医四诊知识，细化中医理论知识。医疗质量检查及持续改进措施年月份医疗质量检查整改记

11、录科室脑病康复科外科骨伤科心血管病科妇产科血液病科神志病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：一、存在问题：运行病历的监控与管理不力，落实核心制度和规范要求不完全，中医病历书写不规范。二、整改措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时

12、整改、处理。进一步加强中医病历书写的培训和管理，并纳入绩效考核。医疗质量检查及持续改进措施年月份医疗质量检查整改记录科室脑病康复科外科骨伤科心血管病科妇产科血液病科神志病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：一、存在问题：三级医师负责制记录不完整，中医治疗不规范，使用中成药不合理。二、整改措施：严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由

13、质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。加强中医药知识的培训，由科主任组织系统学习中医知识，并体现在病程记录中。医疗质量检查及持续改进措施年月份医疗质量检查整改记录科室脑病康复科外科骨伤科心血管病科妇产科血液病科神志病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：一、存在问题：治疗不规范，未合理用药，没有严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。中医诊疗技术没有完全应用于临床。二、整改措施：按照抗菌药物临床应用指导原则及抗菌

14、药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。严格按照中医诊疗技术操作规程实施，加大中医技术的实施和应用。医疗质量检查及持续改进措施年月份医疗质量检查整改记录科室脑病康复科外科骨伤科心血管病科妇产科血液病科神志病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科得分本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：一、存在问题：危重病人抢救流程执行不到位，三级医师报告和职责不规范，没有严格并发症和医院感染事件报告制度，存在瞒报和漏报。中医理法变化不准确。二、整改措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。规范中医治疗法则，把中医药知识的学习常态化。