急性胰腺炎的诊断和重症胰腺炎的早期识别-急性胰腺炎和重症胰腺炎的诊断区别.docx

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1、急性胰腺炎的诊断和重症胰腺炎的早期识别:急性胰腺炎和重症胰腺炎的诊断区别 急性胰腺炎的诊断 对于急性胰腺炎诊断具有确定意义的两点：特征性的腹痛；胰酶上升。前者已经详述过，后者看似简洁的化验，实际运用起来还是有许多应留意的地方。 淀粉酶血清总淀粉酶上升不肯定是胰腺炎。人体内有两种类型的催化淀粉水解成麦芽糖的酶，即胰淀粉酶和唾液淀粉酶。顾名思义，唾液淀粉酶主要是由唾液腺合成的，但十二指肠近端、肺、子宫、卵巢、输卵管和某些肿瘤亦可少量合成，而胰淀粉酶几乎仅由胰腺合成。多数单位只检测血清总淀粉酶，即两者不加区分，共同检测。这样，当唾液腺、卵巢或十二指肠等部位出现损伤时，血清淀粉酶上升，而此时并无胰腺受

2、损。另外，常见的状况还有肾功能不全时，淀粉酶排泄障碍也会使其上升(如表1)。如检测的是胰淀粉酶，则它的上升仅提示胰腺的损伤。血清淀粉酶正常也可能是胰腺炎。a重症胰腺炎时，胰腺出血坏死，大量腺体被破坏，没有了淀粉酶接着产生的条件，而释放出的淀粉酶在血清中的半衰期只有90分钟，所以越严峻的胰腺炎，越检测不到上升的淀粉酶。b增高的甘油三酯水平会影响血清淀粉酶的测定，故而高脂血症性胰腺炎往往检测不到淀粉酶的上升。c对胰腺炎患者假如检测错过了恰当的“时间窗”，淀粉酶也可以是正常水平。血清淀粉酶通常在发病后6小时才起先上升，在此时间点以前测定淀粉酶，对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断没有任何意义。所以要清晰，血

3、清淀粉酶测定对刚起病时的胰腺炎诊断并无帮助。轻症胰腺炎患者的血清淀粉酶往往在1周内复原正常，已超过1周时间检测血清淀粉酶正常，也不能否定急性胰腺炎。淀粉酶对肌酐清除率比值测定的临床意义：此项化验已被许多单位遗忘甚至淘汰了。不是因为计算该比值繁琐，而是须要留取24小时尿进行检测，结果的得出自然要等到很晚，对于早期诊断没有帮助。而且急性重症胰腺炎患者尿量偏少，记录尿量稍有不精确，结果就会出现较大的谬误。但是这项检测在特定状况下，留意回避以上的不足之处，检测它还是很有意义的。 正常状况下，肾脏对淀粉酶的清除和对肌酐的清除是相平行的；急性胰腺炎时，肾脏淀粉酶的清除增加而对肌酐的清除无变更。应用这一原理

4、得出了下面的计算公式： 淀粉酶对肌酐清除率比值淀粉酶清除率肌酐清除率 淀粉酶对肌酐清除率比值(尿淀粉酶血淀粉酶)(尿肌酐血肌肝) 正常值14，6有诊断意义；由于是比值不用在意运用何种单位，但需一样。 此项化验的意义在于：比值上升持续时间比淀粉酶上升持续时间要长数倍；不受高脂血症的影响：比值正常可以解除胰腺炎的诊断。 脂肪酶 脂肪酶仅在胰腺合成，特异性高，可资鉴别其他缘由引起的高淀粉酶血症。且其上升持续时间较淀粉酶时间长，在疾病后期可作为检测淀粉酶的替代。但是血清脂肪酶测定方法困难耗时，很多单位没有开展，且敏感性略差，限制了它的应用。 规范诊断 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组于2004年公开

5、发表了中国急性胰腺炎诊治指南。在指南中规范了许多学术用语，也明确了急性胰腺炎的诊断标准。 急性胰腺炎(AP) 临床上表现为急性、持续性腹痛；血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍，少数病例血清淀粉酶正常或轻度增高；影像学提示胰腺有或无形态变更：并需解除其他疾病。符合以上列出的4条才能诊断AP。这里可以看出，两条很重要，即前面讲到过的AP起病时的临床要点。 轻症急性胰腺炎(MAP)具备AP的临床表现和生化变更，而无器官功能障碍及局部并发症者；对液体补充治疗反应良好，预后佳，不遗留胰腺内、外分泌功能不全。 重症急性胰腺炎(SAP)具备AP的临床表现和生化变更，且具器官功能衰竭或局部并发症者；病情危重常须

6、要综合治疗，预后差，常留有胰腺内、外分泌功能不全。器官功能衰竭包括以下各系统中1项即可(如表2)。局部并发症指：胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿或腹腔脓肿。 暴发性急性胰腺炎(FAP)或称早期SAP与SAP的区分仅在于时间上，强调早期出现脏器功能衰竭。即发病后72小时内出现表2中1项者。暴发性胰腺炎往往须要早期外科手段干预，否则患者存活的几率很低。 不提倡运用“急性水肿性胰腺炎”、“急性出血坏死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”和“急性胰腺蜂窝炎”等病理学名称用于临床的诊断。 临床AP的诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断。 早期识别重症胰腺炎 急性胰腺炎严峻程度的判定在疾病诊断后的快速治疗中是

7、关键一步。轻症胰腺炎患者就可以实行保守治疗，避开了高额的治疗费用；更重要的是刚好地赐予重症患者加强监护和综合治疗，包括肠内外养分、抗生素和(或)内镜括约肌切开术等。 出现以下状况之一者均要高度警觉重症胰腺炎的发生：腹膜刺激征；腹水征阳性；GreyTurner征(腰胁部皮下瘀斑)和Cullen征(脐周皮下瘀斑)；心动过速、脉搏细弱等休克早期表现；呼吸频率快，缺氧表现，胸X线发觉肺不张或胸腔积液；少尿(24小时内尿量400 ml)；胰性脑病的临床表现；低血钙(ca21.75 mmol/L)、高血糖(葡萄糖11.1mmol/L)；C反应蛋白(cRP)150mg/L是反应胰腺坏死牢靠的指标；乳酸脱氢酶

8、(LDH)上升。 遇到以上状况，推断可能为重症患者，基层医院无法处理时，就应当马上转往上一级医院接着救治。这里要强调一点：在转运途中肯定要抓紧时间尽可能补足够患者的容量!绝不能不给患者补液干脆转院，而延误治疗。后面的早期(基础)治疗中还会详细讲解并描述补液的方法。 急性胰腺炎的预后判定 依据Ranson评分系统、Balthazar CT评分系统和C反应蛋白(CRP)。下面介绍的评分系统对于轻症胰腺炎的判定更具意义，重症患者仍旧要根据上面讲到的要点去识别。 Ranson评分系统的计算(如表3) 可以参考下面的计算方法得到入院48小时碱丢失和体液丢失。碱丢失入院即刻碱剩余入院48小时碱剩余；体液丢

9、失48小时内液体入量(维持正常血压)48小时内尿量。Ranson总分为两个时间点得分的总和。Ranson评分与死亡率和并发症的关系(如图1)。 临床运用Ranson评分系统时要留意以下几点：Ranson评分低的患者，死亡率和并发症率低是比较确定的；但是对于重症胰腺炎患者其预料实力大大下降。所以Ranson评分适用于不须要监护的轻症急性胰腺炎患者的预后评估。重症患者举荐运用急性生理学和慢性健康积分系统(APACHE-II)。留意临床运用的时限性，常常听到“XX患者入院第4天的Ranson评分为”的错误概念，Ranson评分只有48小时! BaIthazar CT分级(如表4)一般来说，AB级为轻症，CE级为重症，分级与病情的严峻程度和胰腺坏死的程度有着很好的相关性。 CT检查假如不运用造影剂做增加扫描，会限制对胰腺坏死的视察，使得CT预料严峻性的灵敏度降低。