腮腺良性肿瘤手术全麻_腮腺良性肿瘤手术的美容设计.docx

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1、腮腺良性肿瘤手术全麻_腮腺良性肿瘤手术的美容设计 摘要目的：探讨如何通过改良术式达到腮腺良性肿瘤手术的美学效果。方法：改良术式手术治疗腮腺良性肿瘤75例。术式中对以下方面作了相应改良：切口设计、耳大神经的爱护、腮腺区域性切除、胸锁乳突肌瓣的应用、腮腺残端的处理等。随访视察该切口的美观程度以及临床疗效。结果：全部患者均达临床一期愈合，无涎瘘发生。13例患者术后出现短暂面瘫，3个月后复原。全部患者术后均出现不同程度的耳垂麻木，于术后2个月复原。患者对该切口的美观程度比较满足。结论：改良的腮腺肿瘤术式提高了手术的整体质量，克服了部分经典腮腺手术带来的美观方面的缺陷。 关键词腮腺良性肿瘤；改良术式；美

2、容 中图分类号R782 文献标识码A 文章编号1008-6455（2011）10-1546-03 Aesthetics design ofthe operation of the partotid benign tumor WANG Wen-feng,ZHEN Dong-xin,REN Chang-qun,ZHOU Jian-hong (Department of Oral and Maxillofacial Surgery,PLA 180th Hospital,Quanzhou 362000,Fujian,China) Abstract:ObjectiveTo discuss how to

3、obtain the aesthetics destination of a modified operation technique in the treatment of parotid benign tumor.Methods75 clinic cases were chosen to use the modified operation technique.The operation had been improved in following aspects:incision position,preserving major auricular nerve,partial paro

4、tid excision,the application of sternocleidomastoid flaps,the management of parotid stump.The follow up study included the cosmetic effect of this incision and the clinical outcome.ResultsThe modified incisions healed uneventfully in all patients without salivary fistulae.13 patients undergo facial

5、nerve paralysis but recovered 3 months after surgery.All the patients felt earlobe insensible after operation,but recovered 2 months later All the patients were relatively satisfied with the facial features and functions.Conclusion The improvement of operation for parotid tumors enhances the whole q

6、uality of surgical treatment,without leaving the partial cosmetic defects resulted from the classical operation technique. Key words:benign parotid tumours;modified approach;aesthetics 本文旨在通过腮腺良性肿瘤外科手术过程中各个方面细微环节的探讨，包括设计手术切口、爱护耳大神经、预防Frey综合征等方面，来共同探讨如何达到腮腺良性肿瘤外科手术后的美容效果。 1资料和方法 1.1 临床资料：20052010年收治的

7、患者中，术中病理冰冻检验为良性病变并接受改良术式的腮腺浅叶良性肿瘤75例（男55例，女20例），年龄1192岁。术后病理证明，多形性腺瘤45例，腺淋巴瘤 24例，结核3例，castleman结节1例，神经鞘瘤1例，表皮样囊肿1例。 1.2 手术方法 1.2.1 手术切口的设计：由传统的腮腺“S”形切口改良而来，按肿瘤所在区域选择手术切口与进路。位于耳前区或耳垂下的肿瘤选择类V形切口：切口起点为耳屏前上方处，可向上延长至鬓角发迹，沿耳屏游离缘向下经由耳垂前皱纹绕过耳垂至耳垂后沟。位于下颌角区、颌后区的肿瘤选择类N形切口：皮肤切口从耳屏缘前绕过耳垂，延长至耳后乳突区，再向前转向颌下切口。总长度6.

8、210.0cm，平均8.5cm。 1.2.2耳大神经的妥当处理：分别后方皮瓣时，在切口下缘胸锁乳突肌表面找寻耳大神经。由于切口小，只能暴露胸锁乳突肌的上端，此时神经已经由深变浅。在翻后方皮瓣时不宜过深，常在翻瓣时就能发觉筋膜下纵向走行的神经。耳垂下方耳大神经分24支，切断进入腮腺的前分支，留意保留后支。 1.2.3肿瘤的区域性切除：暴露面神经总干后，向外侧追踪其分支，在神经上方平面分别。应在直视下切开腺体组织，先暴露出面神经的总干、颞面干、颈面干，依据肿瘤所处位置确定分别范围。瘤体若均位于腮腺后下极，只需分出面神经下颌缘支、颊支，暴露颈面干。本组有3例腮腺淋巴结核患者，45例多形性腺瘤患者均采

9、纳了区域性切除，在肿瘤四周1cm范围切除瘤体和腺体组织，无1例复发，病理确认为Warthin 瘤的患者行瘤体剜除术。 1.2.4 肌瓣制备：38例患者实施了胸锁乳突肌瓣修复。在下颌下切口向下沿胸锁乳突肌潜行分别肌瓣，显露该肌肉长度的1/2，并游离出该肌肉的前内侧肌肉宽度和表面深度的1/2，离断下端，将乳突端作为蒂，扭转约6090，转移到腮腺区，用于填塞颌后区死腔，并与四周组织缝合固定，适当修整蒂部，使其无臃肿。 1.2.5切口处理：用脑室引流管剪出侧孔带20ml注射器或负压引流球置于耳后沟处，皮肤用聚乳酸羟基乙酸线反针皮内缝合。术后常规补液抗感染治疗，34天拔除引流管后术区绷带加压包扎，67天

10、拆除缝线。 2结果 术后针对美容效果、面神经功能、涎瘘、耳垂和耳廓背部皮肤感觉功能和Frey氏综合征等进行318个月相应的随访检查和评估。75例患者创口均期甲级愈合，颌面部切口隐藏瘢痕不明显，腮腺区外形良好，无凹陷畸形，无涎瘘，耳垂和耳廓背部皮肤感觉功能及腮腺分泌功能基本正常。有13例出现短暂性面瘫，术后经主动抗感染治疗，皮质激素消退水肿，协作神经养分药治疗，均在3个月内复原功能。全部患者术后均出现不同程度的耳垂麻木，于术后2个月复原。全部患者对面容复原均较满足，术后3个月对全部75例患者行Minor试验，以评价Frey综合征，9例阳性，阳性率为12%，无1例肿瘤复发（如图14）。 3探讨 腮

11、腺区域的手术同时涉及到腮腺咬肌区、颧区、耳区、颞区，术后易出现面瘫、瘢痕增生、局部凹陷畸形、Frey综合征等并发症，这样不仅破坏正常解剖形态和生理功能，还严峻影响颜面美观。因此对该区域的手术技巧及方式就显得尤为重要。 3.1 手术切口的改良：经典手术入路是采纳从耳前绕下颌角的类S形切口，其优点是暴露充分，但是美观程度略差。改良而来的类V形切口，切口起点为耳屏前上方处，可向上延长至鬓角发迹，沿耳屏游离缘向下绕过耳垂至耳垂后沟。V形切口向后延长与外耳道上壁平行处，呈圆弧状拐角入耳后发际，为N形切口类V形切口及N形切口较传统切口更加隐藏美观，且沿皮肤纹理走行，使得缝合后局部张力小，愈合后瘢痕浅，引流

12、管置于耳后沟处，愈合后瘢痕隐藏在耳后皱褶内，不增加瘢痕。但当肿瘤较大或位于副腺体区时，类V形、N形切口常显露不充分，增大了误伤面神经的机会。若术中冰冻确诊为腮腺恶性肿瘤时，改良类V形、N形切口往往不能与颈淋巴清扫切口协作，从而给下一步手术治疗带来困难，这也是该改良术式的不足之处，有待进一步改进。 3.2耳大神经及耳后静脉的妥当处理：耳大神经起自第2及第3颈神经，为颈皮神经中最大的分支。绕胸锁乳突肌后缘行向前上，在颈阔肌深面沿颈外静脉后方上行，至腮腺下方分出两支，其中一分支进入耳垂部，为耳垂的感觉神经，要尽量保留。耳大神经另一分支进入腮腺腺体内。术者发觉，若要完整切除腮腺浅叶，或是分别腮腺后极肿

13、瘤，进入腮腺腺体内的耳大神经分支很难保留。故分别腮腺后极和胸锁乳突肌前缘时，可先将耳大神经进入腺体的分支切断，游离发至耳垂的耳大神经分支并避开牵拉，这样才能削减耳垂四周皮肤麻木的发生率1-2。 由于下颌后静脉由面后静脉与耳后静脉在下颌升支处汇合而成，回流入颈外静脉，收集耳颞部静脉回流。在传统术式中，由于要做腮腺浅叶的摘除，耳后静脉常被结扎，术后腮腺区静脉的回流障碍，局部肿胀。改良术式腮腺做的是区域性切除，可保留耳后静脉，术后该区域水肿明显减轻。 3.3腮腺的区域性切除：有学者通过对腮腺多形性腺瘤连续切片的全面视察，尤其是对有无包膜外浸润、出芽生长状况及包膜外扩展深度的了解，发觉腮腺多形性腺瘤瘤

14、体外510mm的腺体部分切除即可达到根治的效果3-4。因此在保证平安边界的状况下，行腮腺的区域性切除并尽可能保留腮腺功能成为可能。 3.4爱护面神经：传统的腮腺肿瘤切除术中，由于解剖位置的缘由，通常需先解剖分别面神经各分支，分别过程中因面神经四周支细小且解剖位置存在较大的变异，简单造成神经及其四周伴行小血管的损伤，出现面瘫。现在改良式面神经解剖提倡从面神经主干分别，面神经主干自茎乳孔穿出，直径约2.5mm，由于面神经主干非常粗大且解剖位置深而恒定，不易损伤，这样可大大降低因术中分别牵拉面神经引起神经鞘膜、神经纤维损伤导致的面瘫。 3.5术中修复凹陷畸形，预防Frey综合征：腮腺传统术式浅叶切除

15、后会导致腮腺区凹陷畸形和耳垂移位。改良术式应用胸锁乳突肌肌瓣转移填塞修复术区的组织缺损，再协作术式中制作的SMAS腮腺筋膜瓣，保证了术后筋膜的完整性，利用其具有致密、坚韧的特点，较好复原了术侧腮腺区的丰满度和耳垂的正常位置5。两瓣的双重屏障作用，还能够有效阻断副交感神经纤维长入到交感神经纤维中，对预防术后Frey氏综合征的发生有重要的临床作用6。 3.6术后美容缝线的应用：本手术缝合过程中的技巧对于腮腺术后的美容效果也起着特别重要的作用。各个层次的严格对位对于伤口愈合后的平整特别重要，所以在缝合过程中应特别留意。在缝合皮下组织时，肯定要将结打好后向内，且尽可能减小张力，这是削减切口瘢痕愈合的有

16、效方法。对于美容缝线的选择也很重要。外科缝线的目的是将组织保持靠拢，直到自然愈合过程已进展到不再须要缝线支持时为止。腮腺区手术切口传统缝合方法易形成皮肤对合不良、切口局部缝线反应、愈合后瘢痕明显等缺点，与患者颌面部美容要求高的须要相去甚远。聚乳酸羟基乙酸线即是聚乳酸(PLA)与聚乙醇酸(PGA)的共聚物，其分解产物羟基乙酸为有效的抗菌剂，这类缝线具有满足的抗张力强度、良好的操作性能，材料具有均一性、稳定性、无毒性、无胶原性和无致癌性，对抗体组织反应小，且有较强的抗酸性及抗感染的作用，两周后仍保持原线强度的55%以上，6090天完全汲取，是外科手术缝合的好材料。 3.7负压引流：改良术式行腮腺的

17、区域性切除后残留腺体能接着分泌唾液，为防止涎漏的发生，术中需细致分别与缝扎暴露的腮腺分支导管，缝扎时不宜过深过多，防止结扎到剩余腺体的叶间导管，影响腺体的分泌排泄功能，创面放置自制的负压引流管，自耳后引出，能持续将渗液和唾液吸出，使组织创面相互贴附紧密，削减伤口内死腔形成，促进创口愈合。 综上所述，腮腺良性肿瘤外科手术的美容处理，它使切口瘢痕更加隐藏，但在肯定程度上增加了手术的难度，须要术者更高的手术娴熟程度。 参考文献 1邵益森，习伟宏，张 绚，等.类 V或 N美容切口在腮腺良性肿瘤手术中的应用J.江西医药，2009，44（10）：951-952. 2常世民，柳春明，布静秋.美容切口在腮腺手

18、术中的运用J.中国美容医学，2008,17(3)：367-369. 3温玉明，陈润良，王昌美腮腺多形性腺瘤腺体切除范围的病理依据 J.华西口腔医学杂志，2003，21(5)：3592-3601. 4De Ru JA,Van Benthem PP,Bleys RL,et al. Prevention of Frey syndrome in parotid gland surgeryJ. Otolaryngol,2007,36(5):291- 295. 5汪 湛，何一川，陈文君，等.腮腺良性肿瘤的美容功能性术式临床应用J.中国美容医学，2009，18(6)：798-800. 6吴久平.美容切口联合胸锁乳突肌瓣在腮腺良性肿瘤手术中的应用J.黑龙江医学，2010，34(2)：121-123. 收稿日期2011-06-14 修回日期2011-07-12 编辑/何志斌