实验动物福利伦理审查申请表--杭州师范大学.doc

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杭州师范大学实验动物福利伦理审查申请表受理编号： 申请日期： 年 月 日申请人填写的相关信息申请单位： 申请人： 项目名称： 经费来源： 执行期限： 到 所需动物情况品种品系： 周龄或体重： 等级： 普通级 清洁级 SPF级 无菌级数量及性别 ： 只 ； 只 实验动物来源： 动物实验地点： 项目内容概述，包括实验目的、方法、观测指标、实验结束后动物处死的方法等。（可附页） 声明：我保证严格遵守国家和浙江省实验动物福利伦理与保护相关规定，随时接受学校实验动物伦理委员会的监督与检查。项目负责人签名： 联系电话： 伦理审查意见：经审查，该项目的动物实验方案符合实验动物福利和伦理的要求，符合国家科技部关于善待实验动物的指导性意见等法规的规定，同意开展研究。主任或授权的兽医师签名： 杭州师范大学实验动物伦理委员会（盖章）20 年 月 日