医院质量管理流程图(1).docx

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1、编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-1-页 共88页第-1-页 共 88 页扎赉特旗中医院扎赉特旗中医院医疗质量管理、医疗服务医疗质量管理、医疗服务工作流程图工作流程图二二 0 0 一五一五年年九九月月编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-2-页 共88页第-2-页 共 88 页目目录录医院与社区服务中心、卫生院间的连贯服务程序医院与社区服务中心、卫生院间的连贯服务程序-4-4门诊患者就诊流程图门诊患者就诊流程图-5-5急诊病人就诊流程急诊病人就诊流

2、程-6-6危重病人抢救流程危重病人抢救流程-7-7急、危、重病人急救流程图（绿色通道）急、危、重病人急救流程图（绿色通道）-8-8重点病种急诊服务流程重点病种急诊服务流程-9-9急急、危危、重症患者抢救流程图重症患者抢救流程图-10-10急诊科应急设备调配方案急诊科应急设备调配方案-1111急救人员补充调配流程图急救人员补充调配流程图-1212急诊科急救病人流程急诊科急救病人流程-13-13门诊患者就诊流程图门诊患者就诊流程图-14-14急诊病人就诊流程急诊病人就诊流程-15-15门诊病人投诉流程图门诊病人投诉流程图-16-16患者投诉程序图示患者投诉程序图示-17-17临床科室间持续良好的连

3、贯服务程序临床科室间持续良好的连贯服务程序-18-18手术科室与非手术科室间的服务流程手术科室与非手术科室间的服务流程-19-19临床科室与医技科室间有持续良好的临床科室与医技科室间有持续良好的连贯服务程序连贯服务程序-20-20基本医疗保险患者就诊流程基本医疗保险患者就诊流程-21-21新技术、新业务项目准入流程新技术、新业务项目准入流程-22-22开展新业务、新技术程序开展新业务、新技术程序-23-23药事管理委员会工作流程药事管理委员会工作流程-24-24住院病人化验、检查流程图住院病人化验、检查流程图-25-25患者办理出院流程患者办理出院流程-26-26患患 者者 转转 出出 流流

4、程程-27-27新入院（转入）患者诊疗流程新入院（转入）患者诊疗流程-28-28突发公共卫生事件现场启动程序突发公共卫生事件现场启动程序-29-29门诊部突发公共卫生事件应急处理工作流程图门诊部突发公共卫生事件应急处理工作流程图-30-30失窃的应急程序失窃的应急程序-31-31编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-3-页 共88页第-3-页 共 88 页紧急封存患者病历及反应标本的应急程序紧急封存患者病历及反应标本的应急程序-32-32医疗纠纷处理程序示意图医疗纠纷处理程序示意图-33-33医疗纠纷处理程序示意图医疗纠纷

5、处理程序示意图-34-34医疗缺陷成因预防流程图医疗缺陷成因预防流程图-35-35医疗缺陷成因模式图医疗缺陷成因模式图-36-36应急调配医护人员方案流程应急调配医护人员方案流程-37-37急救科急救药品、物品调配方案急救科急救药品、物品调配方案-38-38医疗质量管理组织工作流程医疗质量管理组织工作流程-39-39应急抢救指挥系统示意图应急抢救指挥系统示意图-40-40应急管理委员会工作流程应急管理委员会工作流程-41-41应急抢救物品、设备、行政备品方案流程应急抢救物品、设备、行政备品方案流程-42-42医疗质量监控管理流程图医疗质量监控管理流程图-43-43门诊对突发意外紧急情况处理预案

6、流程门诊对突发意外紧急情况处理预案流程-44-44门诊突发断电紧急情况处理流程门诊突发断电紧急情况处理流程-45-45急诊科、重病病房、手术室急诊科、重病病房、手术室氧气供应程序及紧急应急程序氧气供应程序及紧急应急程序-46-46医院与社区卫生院之间的服务流程医院与社区卫生院之间的服务流程-47-47检验科医疗废物处置流程检验科医疗废物处置流程-48-48甲型甲型 H1N1H1N1 流感诊疗流程图流感诊疗流程图-49-49甲型甲型 H1N1H1N1 流感病人隔离流程图流感病人隔离流程图-50-50甲型甲型 H1N1H1N1 流感物流流程图流感物流流程图-51-51甲型甲型 H1N1H1N1 流

7、感救治工作人员流程图流感救治工作人员流程图-52-52医疗纠纷处理流程图医疗纠纷处理流程图-53-53群体食物中毒救治流程群体食物中毒救治流程-54-54院内救火流程院内救火流程-55-55重大交通事故救治流程重大交通事故救治流程-56-56突发公共卫生事件处理流程突发公共卫生事件处理流程-57-57病历借阅流程图病历借阅流程图-58-58病案质量范围示意图病案质量范围示意图-59-59病案管理系统分级图病案管理系统分级图-60-60病案管理委员会工作流程病案管理委员会工作流程-61-61职能部门间、临床科室间工作协调程序职能部门间、临床科室间工作协调程序-62-62目标管理工作流程图目标管理

8、工作流程图-63-63编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-4-页 共88页第-4-页 共 88 页国内外来访者直接从事诊疗工作发生不良事件的处理程序国内外来访者直接从事诊疗工作发生不良事件的处理程序-64-64危急值报告及处理流程危急值报告及处理流程-65-65济困医疗流程图济困医疗流程图-66-66医院与社区服务中心、卫生院间的连贯服务医院与社区服务中心、卫生院间的连贯服务程程序序术后康复期急危病人康复期危重疑难病人需要手术病人医院社区、卫生院编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有

9、路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-5-页 共88页第-5-页 共 88 页门诊患者就诊流程图门诊患者就诊流程图编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-6-页 共88页第-6-页 共 88 页挂号分诊离院候诊专科诊断门诊取药诊断明确检查结果检查交费住院门诊治疗交费住院处办理住院手续相关病房住院出院急诊病人就诊流程急诊病人就诊流程编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-7-页 共88页第-7-页 共 88 页挂号急诊病人辅助检查诊 断处方住 院急诊接诊室普通急

10、诊病人危重急诊病人急诊抢救监护交 费病情稳定留观急 诊 科 值 班 人 员 送 病 人 相 关 科 室病 人 离 院死亡办理住院手续以 药病情稳定编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-8-页 共88页第-8-页 共 88 页危重病人抢救流程危重病人抢救流程接到护士通知患者病情危重主管医生（值班医生）迅速检查病人采取必要应急措施并严密观察病人发病危通知书做好抢救记录参加抢救后总结及时准确完成上级医师指示通知上级医师到场组织指挥抢救履行知情告知程序尊重家属意见进行抢救心要时组织配合抢救参加病情讨论报医务科备案按上级医师指示向家

11、属交待病情提请急查项目，积极抢救附病历中注：向患者或及其家属详细交待病情（病因、病情变化、转归）。编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-9-页 共88页第-9-页 共 88 页急、危、重病人急救流程图（绿色通道）急、危、重病人急救流程图（绿色通道）编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-10-页 共88页第-10-页 共 88 页接 1202 电话（登记时间、发病地点）迅速判断病情（简要病史、监测生命体症）相关科室会诊积极抢救病人电话请示总值班、院领导启

12、动绿色通进一步相关检查及必要处置进入急诊科抢救室初步诊断治疗5 分钟内出车（抢救药品、抢救记录本）院前急救（现场急救、车上急救）生命支持：建立静脉通道、气道管理、心肺复苏医护人员护送交接记录急诊病历病人生命体症情况医护签字CCU急诊留观ICU初步诊断治疗（报告医务科、总值班、业务院长、组织院内抢救组）相关专科病房重点病种急诊服务流程重点病种急诊服务流程编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-11-页 共88页第-11-页 共 88 页急诊患者（自行来院和或 120 接来的患者）经评估生命体征平稳患医生立即接诊查看患者，处置、

13、评估、下达医嘱，护士核对执行。以上流程要求在 10 分钟内完成）急诊绿色通道人员护送至相关医技科室优先检查，后补交费。医生给予必要的处置后，根据医院和患者具体情况决定患者去向，做好记录、签字等。离院观察随时复诊检查结果送至急诊首诊医生急诊护士立即测 T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生急诊留院观察进入门诊门诊导诊员立即主动提供平车或轮椅等护送工具送到急诊科视病情送入手 术 室 或ICU 病房急诊抢救室或相关专科抢救室 抢救，护士电话通知相关科室急诊会诊。经评估危重患者相关专科住院治疗急、危、重症患者抢救流程图急、危、重症患者抢救流程图编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，

14、学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-12-页 共88页第-12-页 共 88 页留观急诊患者完善相关检查及处置观察室住院初步诊断拟定治疗方案门诊对症抢救病人危重病人优先进入抢救程序非抢救病人抢救室监测生命体症、采集病史请相关科室会诊做相关检查及处理初步诊断生命支持建立静脉通道气道管理心肺复苏分诊重症监护急诊科ICU住院治疗编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-13-页 共88页第-13-页 共 88 页急诊科应急设备调配方案急诊科应急设备调配方案急诊科抢救设备不足全院临床科室内科系急诊科通知主管院长医务科

15、主任120 车 队急诊科麻醉科手术室通知急诊科主任急诊科护士长：八大包气管插管除颤器监护仪心电图呼吸机吸痰器编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-14-页 共88页第-14-页 共 88 页急救人员补充调配流程图急救人员补充调配流程图急救中心急救抢救人员不足急救中心医技科室调配人员临床科室调配医护人员值班院长总值班医务科、护理部编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-15-页 共88页第-15-页 共 88 页急诊科急救病人流程急诊科急救病人流程编号：时

16、间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-16-页 共88页第-16-页 共 88 页急救中心事发现场相关临床科室、桥技科室会诊、检查抢救病人总值班病房主管院长：薛秀梅医务科主任：付曙光护理部主任：高春于急诊抢救手术重症监护室急诊观察室非抢救病人分诊手术室急诊监护室120 救 护车电话呼救编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-17-页 共88页第-17-页 共 88 页门诊患者就诊流程图门诊患者就诊流程图挂号分诊离院候诊专科诊断门诊取药诊断明确检查结果检查交费住院

17、门诊治疗交费住院处办理住院手续相关病房住院出院编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-18-页 共88页第-18-页 共 88 页急诊病人就诊流程急诊病人就诊流程编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-19-页 共88页第-19-页 共 88 页挂号急诊病人辅助检查诊 断处方住 院急诊接诊室普通急诊病人危重急诊病人急诊抢救监护交 费病情稳定留观急 诊 科 值 班 人 员 送 病 人 相 关 科 室病 人 离 院死亡办理住院手续以 药病情稳定编号：时间：20

18、21 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-20-页 共88页第-20-页 共 88 页门诊病人投诉流程图门诊病人投诉流程图门诊病人投诉可以通过门诊大厅触摸屏查询投诉流程图拨打门诊病人投诉电话设立门诊病人投诉办公室（门诊部）和投诉电话到门诊病人投诉办公室投诉发门诊问卷调查表患者不满意或涉及其他科室问题，陪送到医务科专人负责解释、解答、反馈、批评教育、处罚、追踪编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-21-页 共88页第-21-页 共 88 页患者投诉程序图示患者投诉程序图示患

19、者对医疗护理不满意科室协调解决、不满意医务科接待、深入调查向医学会申请鉴定不理解法院起诉院领导处理患者理解纠风办编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-22-页 共88页第-22-页 共 88 页临床科室间持续良好的连贯服务程序临床科室间持续良好的连贯服务程序临床科室临床科室提出治疗方案、原科治疗会诊会诊后转科治疗编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-23-页 共88页第-23-页 共 88 页手术科室与非手术科室间的服务流程手术科室与非手术科室间的服务

20、流程病人手术科室痊愈入院保守治疗非手术科室手术治疗出院会诊编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-24-页 共88页第-24-页 共 88 页临床科室与医技科室间有持续良好的临床科室与医技科室间有持续良好的连贯服务程序连贯服务程序临床科室临床科室医技科室医技科室病人报告单病人标本编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-25-页 共88页第-25-页 共 88 页基本医疗保险患者就诊流程基本医疗保险患者就诊流程编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路

21、勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-26-页 共88页第-26-页 共 88 页医疗保险患者药房取药、到相关科室检查治疗持 Ic 卡门诊挂号非基本医疗保险诊疗项目的到收费处现金交费医保科审核同意确认后需要住院的持住院通知单凡是基本医疗保险诊疗项目的到收费处用 IC 卡交费使用IC卡办理住院手续特殊病门诊（肿瘤放、化疗、结核病、精神病）相关科室就诊携收据到医保中心核算收款处现金结算相关科室检查、治疗到相关科室住院治疗编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-27-页 共88页第-27-页 共 88 页新

22、技术、新业务项目准入流程新技术、新业务项目准入流程编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-28-页 共88页第-28-页 共 88 页本科室讨论审核、科主任及护士长签署意见按 计 划 实 施医疗质量管理委员会审核评估医教科定期对新技术、新项目进行检查随访验收材料医教科备案医教科考核列入质控范围严格按规范操作填写新技术、新项目申请表重大项目提请学术技术委员会评论审批医务科主任审核、主管院长审批编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-29-页 共88页第-29

23、-页 共 88 页开展新业务、新技术程序开展新业务、新技术程序重大项目由偷理委员会、医疗质量安全委员会审核上级卫生行政部门备案）医疗质量管理委员会（医务科主任审核主管院长审批）医务科临床科室组织实施填写申请编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-30-页 共88页第-30-页 共 88 页药事管理委员会工作流程药事管理委员会工作流程编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-31-页 共88页第-31-页 共 88 页确定本院用药目录执行药品管理法及相关法律法

24、规药事管理委员会拟定购入品种目录采购供应部质量检查室组织考核、总结反馈组织考核、总结反馈临床、医技科室检查特殊药品管理组织药学教育培训临床科室征求意见审核淘汰品种意见拟定新药引进评审临床药学部药品库房编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-32-页 共88页第-32-页 共 88 页住院病人化验、检查流程图住院病人化验、检查流程图责任医生开具（新入院病人在入院后一小时内完成）各种检查申请单放射科检验科专人收取标本CT室护士采集标本护理员陪送（危重病人由病人由医生护士陪同）责任医生责任护士取回报告单交给责任医生（急诊检验结果电

25、话通知责任医生）胃镜室检验科将报告单送交护理站责任护士彩超室心电室其他科室B超室化验单编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-33-页 共88页第-33-页 共 88 页患者办理出院流程患者办理出院流程编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-34-页 共88页第-34-页 共 88 页医生通知患者出院、开出出院医嘱主班护士请患者家属到住院处办理出院手续并领取出院带药主班护士办理出院手续及录入出院带药责任护士为患者进行出院指导并协助患者整理物品护理员将出院手

26、续送到住院处责任护士恭送患者出院患患 者者 转转 出出 流流 程程编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-35-页 共88页第-35-页 共 88 页相关科室会诊，需要转科治疗开写转科医嘱、书写转科小结同责任护士护送患者至转入科室同接收医生交接病历并介绍病情通知患者及责任护士编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-36-页 共88页第-36-页 共 88 页新入院（转入）患者诊疗流程新入院（转入）患者诊疗流程咨询病史初步检查处理一般病人48 小时内上级医师

27、进一步确定或修定诊疗方案进行心要的抢救处置同时急请上级医师会诊初步确定诊疗方案积极组织实施危重病人确定诊疗方案急请相关专业会诊（5 分钏内到场）立即展开有效的治疗措施实施主班医生接诊编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-37-页 共88页第-37-页 共 88 页突发公共卫生事件现场启动程序突发公共卫生事件现场启动程序编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-38-页 共88页第-38-页 共 88 页车队急诊科分管院长医务科或总值班急救组织及其他急救队员

28、卫生行政管理部门突发卫生事件或下级医疗机构要求出诊的通知到达要求出诊的地方门诊部突发公共卫生事件应急处理工作流程图门诊部突发公共卫生事件应急处理工作流程图编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-39-页 共88页第-39-页 共 88 页传染病爆发、流行时，门诊各科室应当做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。为传染病人和疑似传染病人采取就地隔离，就地观察、就地治疗。加强重点单位、重点人群、重点环境的预防控制措施，防止造成疫情扩散。根据需要对食物和水源等采取控制措施紧急调集人员，储备的物资，交通工具，相关设备，设施启动突发卫生事

29、件应急处理预案根据需要对患者、密切接触的医务人员隔离，疏散周围人群指挥有关部门立即到达规定岗位，采取本应控制措施在第一时间内，及时向院领导和主管部门报告根据消毒管理办法的有关要求，加强对门诊、门诊处置室，观察室隔离消毒。ICU、传染科等重点部门的消毒工作。失窃的应急程序失窃的应急程序编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-40-页 共88页第-40-页 共 88 页发生失窃值班人员电话通知派出所保护现场通知医院总值班或上级领导协助保卫人员进行调查管理病室、保证正常的医疗秩序，保证患者的治疗及护理工作按正常进行。紧急封存患者病

30、历及反应标本的应急程序紧急封存患者病历及反应标本的应急程序编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-41-页 共88页第-41-页 共 88 页一、一、封存患者病历前的应急程序封存患者病历前的应急程序迅速与医务科或总值班联系患者及家属要求封存病历备齐病历资料保管好病历二、二、关于封存患者病历的应急程序关于封存患者病历的应急程序提出申请抢救病历 6h 内补齐向医务科和总值班报双方在场时封存复印件三、三、关于封存反应标本的应急程序关于封存反应标本的应急程序发生不良后果双方共同在场时现场封存实物封存保留血液向分管部门报告疑似输血反应

31、启封时双方当事人共同在场或上级卫生行政部门指定双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验标本需要进行检验时医 务 科 保注明封存日期和时加盖科室图章与公供血机构联系当场将标本保存医疗纠纷处理程序示意图医疗纠纷处理程序示意图及时准确记录医务科保管编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-42-页 共88页第-42-页 共 88 页患者投诉患者满意深入科室调查、疑难病例提请学术技术委员会讨论汇报业务院长、重大案例同时向院长汇报医务科院领导及其他行政部门患者不满意接待、登记、了解投诉内容向医学会申请医疗鉴定科主任、护士长解释

32、、协调医患双方认可、达成协议医务科备案请示院领导法院起诉结案医务科、法律顾问答复、协调双方不认可、不达成协议医疗缺陷处理程序医疗缺陷处理程序编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-43-页 共88页第-43-页 共 88 页发生医疗缺陷后及时封存有关物品，送检积极抢救患者，采取有效措施、减少患者的损伤及时向科主任、护士长汇报重大缺陷及时向院长汇报组织医护人员分析讨论原因（个人素质、医疗缺陷、医院管理因素、外部因素）填写医疗缺陷登记给予相应处理拟定防范措施落实防范措施汇报主管院长上报医务科提出书面意见和改进措施医务科总结、分析

33、编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-44-页 共88页第-44-页 共 88 页医疗缺陷成因预防流程图医疗缺陷成因预防流程图发生医疗缺陷后科主任、护士长医务科填写医疗缺陷登记组织医护人员分析、讨论成因避免医疗缺陷杜绝医疗纠纷医疗缺陷医院管理因素加强医疗规章制度的学习和操作规程的培训医务人员个人素质加强职业道德教育、改善服务态度、加强技术与职能培训外部因素要求病人积极配合，健全医疗制度，加强医疗质量监督检查进一步健全医疗安全制度，增加配置医疗资源，加强部门协调和安全预防编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径

34、，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-45-页 共88页第-45-页 共 88 页医疗缺陷成因模式图医疗缺陷成因模式图编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-46-页 共88页第-46-页 共 88 页少与患者沟通、违反操作规程、药方书写错误、药剂人员未认真核对、未能识别更辅助检查诊断报告的错误、未及时落实会诊意见及设计的治疗方案、未及时请示上级医师会诊、检查结果贴错误或登记错误、遗失、损坏或未及时送检重要标本、病历项目填写错误、未记录会诊意见。职业态度与职业道德部门协调医疗安全制度与实施部门配合协调不力、

35、流程不畅、组织设计和结构缺陷。医疗缺陷人员不足及疲劳、缺乏时间、仪器配备不足、缺乏上级医师、经济压力、培训不力。安全预防措施外部因素医疗资源状况死亡、伤残、诊疗过程中误伤正常组织、院内感染、病程延长、医嘱执行有误、静脉输液外漏、经 检 查 结 果 有误。无生理上的障碍、自动关闭机制、警报和警示指标不可靠、操作常规不可行、药品未按规定要求保管、药瓶标签模糊、试剂变质、无质量控制活动。1、病人个体体征不典型、配合成度较低；2、医疗保健制度不健全；3、医疗机构行政执法不严。门诊、急诊、住院诊疗制度、危重病人的处理、特殊诊疗的前置条件、医源性感染的控制、病历管理、保护性医疗措施、医疗纠纷报告制度、医疗

36、费用 管理。医院管理因素医务人员个人素质急救不及时、抢救决策失控、治疗原则、措施、方法失误、药物使用不当或滥用、操作方法有误、缺少重要检查项目、辅助检查选择不当、未发现阳性体征、检验错误、病历重要阴性体征未写。知识与技能缺乏编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-47-页 共88页第-47-页 共 88 页应急调配医护人员方案流程应急调配医护人员方案流程大批病员应急抢救院内调整仍不能满足抢救治疗医教科协调主任：付曙光电话：13624796009报卫生局，拍调其他医院医护人员及离退休人员护理部协调主任：高春于电话：159048

37、26928护士不足医生不足急救科急救药品、物品调配方案急救科急救药品、物品调配方案编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-48-页 共88页第-48-页 共 88 页急救中心急救药品不足药剂科主任：李文霞电话：15248207133医教科主任：付曙光电话：13624796009院办主任：姚立群电话：13948266983业务院长：薛秀梅电话：13113596866门诊、病房药剂主任行政物品保管员卫生材料科主任行政院长：潘峰电话：15034882788急救中心主管院长：格日勒图电话：15248236619急救物品不足医疗质量管

38、理组织工作流程医疗质量管理组织工作流程编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-49-页 共88页第-49-页 共 88 页医疗质量管理组织定期召开质量管理委员会会议督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况提出整改措施将评价、检查结果进行反馈、处理临床科室医技科室应急抢救指挥系统示意图应急抢救指挥系统示意图编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-50-页 共88页第-50-页 共 88 页大批危重伤员病员超过3人院长领导现场指挥组织专家会诊抢救值班医生、护士

39、、急诊救护急诊重症监护主管院长、总值班领导、医务科、护理部急诊观察病房急救中心电话：急诊科主任危重病人抢救相关临床科室、医技科室值班医生、护士、救护车现场抢救院长、书记手术室编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-51-页 共88页第-51-页 共 88 页应急管理委员会工作流程应急管理委员会工作流程编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-52-页 共88页第-52-页 共 88 页应急管理委员会定期检查对突发事件各项准备措施落实情依靠科学、加强合作发生事

40、件时决定是否启动预案并负责组织实施定期组织技术培训和应急演练组建突发事件应急处理队伍组织协调有关部门开展突发事件的预防治疗工作根据需要调配整合资源制定突发事件应急预案遵循预防为主、常备不懈反应及时、措施果断统一领导、分级负责应急抢救物品、设备、行政备品方案流程应急抢救物品、设备、行政备品方案流程编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-53-页 共88页第-53-页 共 88 页应急抢救药房领取药剂科主任负责药剂科主任负责器械科主任负责各科室调拨救护车辆不足办公室主任负责药房备存药品不足库房药品短缺报上级行政部门解决车辆行政备

41、品不足紧急采购设备不足办公室主任负责紧急采购编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-54-页 共88页第-54-页 共 88 页医疗质量监控管理流程图医疗质量监控管理流程图初始反馈过程终末医务科、护理部监督检查医疗质量管理委员会总结、评价、奖罚临床科室、医技科室整改临床科室、医技科室组织实施医疗行为医疗行为质量管理质量管理编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-55-页 共88页第-55-页 共 88 页门诊对突发意外紧急情况处理预案流程门诊对突发意外紧急

42、情况处理预案流程第一发现火情的人紧急启动医院防火预案报警报火警：119报值班领导、报派出所打开安全通道组织门诊病人疏散转移组织员工扑救（灭火器、消防栓）重要物品、大型设备重点防护火情编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-56-页 共88页第-56-页 共 88 页门诊突发断电紧急情况处理流程门诊突发断电紧急情况处理流程编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-57-页 共88页第-57-页 共 88 页突发断电门诊各用电科室做好解释工作门诊部协助疏导锅炉房

43、联系上报值班领导启动突发断电预案通电向旗供电部门报告及时发电通电后用微机补录挂号、收费系统手工操作编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-58-页 共88页第-58-页 共 88 页急诊科、重病病房、手术室急诊科、重病病房、手术室氧气供应程序及紧急应急程序氧气供应程序及紧急应急程序常规氧气供应：赵洪利13948256691可满足急、危、重病患者的需要如果出现氧气不足启动氧气供应不足紧急程序主管院长：石痕13948266585医务科：付曙光13624796009临床科室调配氧气厂氧气库急诊科交接氧气，接供氧气管道氧气供应负责人

44、：赵洪利13948256691氧气到位编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-59-页 共88页第-59-页 共 88 页医院与社区卫生院之间的服务流程医院与社区卫生院之间的服务流程编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-60-页 共88页第-60-页 共 88 页社区、卫生院办理出院手续120车队5分钟内出车接患者拨打 1202 电话组织专家进行抢救、会诊、拟定诊疗方案患者病情好转康复期入住相关科室到医院办理相关手续急、危、重患者120 车编号：时间：2

45、021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-61-页 共88页第-61-页 共 88 页检验科医疗废物处置流程检验科医疗废物处置流程病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液损伤性废物放入内外套有黄色污物袋的利器盒内消毒后的废液倒入下水道污水处理系统消毒后的损伤性废物放入内外套有黃色污物袋的利器盒内打包运走检验科医疗废物检验科医疗废物消毒后的非损伤性废物放入双层黃色污物袋打包运走2000mg/L 有效氯消毒剂溶液浸泡消毒 1 小时非损伤性废物放入双层黄色污物袋内非病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有

46、路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-62-页 共88页第-62-页 共 88 页甲型甲型 H1N1H1N1 流感诊疗流程图流感诊疗流程图编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-63-页 共88页第-63-页 共 88 页发热伴或不伴流感样症状的病例规范抗生素经验治疗1、与猪接触（死猪、病猪、家畜市场、宰杀）。2、在猪流感疫区3、一周内到过疫区4、实验室从事猪流感病毒研究继续治疗呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（猪流感病毒亚型特异性抗原、核酸）继续治疗隔离观察抗病毒治疗奥司他韦 75mg 日二次排除或诊

47、断询问流行病学接触史如考虑细菌感染如考虑病毒感染a48-72 小时有效无效 b注：a、对发热伴或不伴流感样症状的患者，如临床发现有相关流行病学接触史，必须及时向有关间部门报告，启动程序并采取相应措施。b、对上述患者如未发现流行病学史，在正规治疗 4872 小时后临床仍未出现好转，就隔离观察治疗，并及时向有关部门报告，启动程序并采取相应措施。治疗后症状体症消失3天可出院编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-64-页 共88页第-64-页 共 88 页甲型甲型 H1N1H1N1 流感病人隔离流程图流感病人隔离流程图发热伴或不伴

48、流感样症状的病例定点隔离区医学观察送定点医院隔离治疗确诊病例解除隔离询问流行病学接触史疑似病例呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（猪流感病毒亚型特异性抗原、核酸）阳性一周内有流感样症状者一周内无流感样症状者或呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（猪流感病毒亚型特异性抗原、核酸）阴性1、与猪接触（死猪、病猪、家畜市场、宰杀）。2、在猪流感疫区3、一周内到过疫区4、实验室从事猪流感病毒研究编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-65-页 共88页第-65-页 共 88 页甲型甲型 H1N1H1N1 流感物流流程图流感物流流程图编号：时间：20

49、21 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-66-页 共88页第-66-页 共 88 页发热伴或不伴流感样症状的病例询问流行病学接触史体温计、压舌板、隔离服用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡 30min。一次性医疗用品（口罩、帽子、手套）按照医疗垃圾处理方法处理。所用的记录本用紫外线照射 1 小时。有流行病学史者一次性医疗用品（口罩、帽子、手套）按照医疗垃圾处理方法处理。其他无需特殊处理。无流行病学史者1、体温计、压舌板、隔离服用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡 30min。2、一次性医疗用品（口罩、帽子、手套）按照医疗垃圾处理方法处理。3

50、、所用的记录本用紫外线照射 1 小时。4、转送病人转用车用 2000mg/L 含氯消毒液从里往外喷洒消毒。体温计、压舌板用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡 30min。一次性医疗用品（口罩、帽子、手套）按照医疗垃圾处理方法处理。编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第-67-页 共88页第-67-页 共 88 页甲型甲型 H1N1H1N1 流感救治流感救治工作人员流程图工作人员流程图分诊台工作人员甲型 H1N1 流感救治专家组预防保健科工作人员护送人员（医护人员、救护车司机）医学观察发热患者有流行病学史患者疑似病例编号：时间