社区戒毒社区康复社会工作个案工作记录、社区戒毒社区康复社会工作流程图、个案工作流程图.docx

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1、社区戒毒社区康复社会工作个案工作记录、社区戒毒社区康复社会工作流程图、个案工作流程图 （资料性）个案工作记录 个案工作记录包括以下八个记录表：个案接案表、个案预估表、个案介入安排表、个案介入记录表、个案阶段性介入自评表、个案结案评估表、个案结案表和个案转介表，分别见表D.1至D.8。表 D.1 个案接案表 一、个人资料 姓名诞生日期户籍性别 男女 职业/单位身高/体重婚姻状况 未婚 已婚 离婚 丧偶 分居 独居 同居 教化状况 文盲未上学，但非文盲小学初中中学 中专大专本科硕士博士 娴熟语言 一般话粤语其它健康状况 健康 良好 患病：HIV 丙肝 梅毒 脉管炎 肺结核 其他吸烟/饮酒状况 吸（

2、频次及量）不吸饮酒（频次及量）不饮酒 收入来源 工作收入低保金残疾人补助金赡养费其他宗教信仰 基督教佛教道教伊斯兰教其他居处性质 商品房自建房单位福利房租房 经济适用房 廉租房 其他居住状况 与父母 配偶 子女 兄弟姐妹 独居 孤寡 其他 居住年限居住地址联系电话Email/QQ/微信紧急联络人紧急电话申请服务状况 首次非首次（曾接受服务状况） 二、个案来源 类别说明主动发觉 通过排查名册、家访、日常服务发觉有须要的服务对象 驻点美沙酮药物维持治疗门诊发觉有须要的服务对象驻点戒毒所发觉有须要的服务对象 表D.1 个案接案表（续）主动求助 服务对象主动寻求帮助 服务对象家属主动寻求帮助 转介 由

3、医疗机构、自愿戒毒中心、学校、社会服务中心等机构转介 转介机构/人士名称：转介机构联络电话：其他方式三、服务对象基本状况 1.家庭背景 姓名 关系 性别 年龄/诞生日期 职业/就读 备注 备注：家人关系、家人是否有滥用药物酗酒精神疾病等，以及其他须要备注说明的状况。2.工作状况 目前（最近）的工作维持时间 自 至 工作收入 （RMB）/月 职业训练 是：否 其他收入 （RMB）/月 过去一年服务对象就业状况 全职(每星期最少工作35小时) 兼职(稳定性) 散工/季节性工作 长散 学生 退休 伤残期 家庭主妇（夫）失业 从事非法工作无业，靠家人供给 不详 其他(包括监禁/接受戒毒/身体/精神治疗

4、)：3.药物滥用状况 种类 海洛因吗啡冰毒麻古氯胺酮可卡因神仙水止咳水大麻 新精神活性物质其他 滥用时间 年 第一次滥用时间/年龄是否注射毒品 是 否 是否与他人共用针具 有 没有 滥用方式 单纯口吸 单纯注射注射其他滥用缘由 新奇炫耀受朋辈/家人影响引诱/强迫因病其他获得药物方式 药房毒贩挚友其他4.管控、违法犯罪状况 管控状态 无社区戒毒社区康复强制隔离戒毒 其他（缓刑/假释/保外就医/监外执行/剥夺政治权利）：表D.1 个案接案表（续）违法犯罪状况 贩毒/制毒/运毒抢劫偷窃损害他人其他服刑状况 是否 服刑时间 自至 5.戒毒及操守阅历 自愿戒毒状况 是（时间：次数：）否 强制隔离戒毒 是

5、（时间：次数：）否 社区戒毒 是（时间：次数：）否 最长维持操守 时间：共：天（不包含强制隔离日期）复吸缘由6.身心状况健康状况 健康患病 残疾状况 是否 食物/药物过敏 是否精神药物运用状况 是：（服务时间、频率） 否心情状况 欢乐生气哀痛恐惊焦虑兴奋厌倦满意幻觉 自杀念头其他四、社工及督导看法 社工看法 须要跟进 不须要跟进 紧急跟进危机因素（请注明危机的中学低及详细表现）缘由：社工签名：日期：主任/督导看法 是否跟进：须要跟进不需跟进，请说明缘由 是否紧急：不须要须要紧急行动，请说明缘由：建议参与服务：接受个案服务，跟进社工： 转介，跟进社工：其他 建议跟进重点及留意事项：主任/督导签名

6、：日期：备注：当案主的行为表现和社工的评估不一样的时候，可用附件行为量表以测量案主在过往6 个月的 状况。但附件如不适用，可删除。附件行为量表评估 表D.1 个案接案表（续）没有完成行为量表评估缘由:案主未能拒绝回答 转介人未能供应详情 不须要（请说明）:其它（请说明）: 完成行为量表（评估日期 :详情如下 : 在过往（六个月）内，当事人曾否项目描述 当事人 社工 # 备注（如适用）请圈出问题的严峻程度 没有 有 不 知 道 不 适 用 没 有 有不 严 重 严 重 不 严 重 严 重生理方面1.睡眠出现问题 1 2 1 22.胃口出现问题 1 2 1 23.健康出现问题 1 2 1 24.记

7、忆力方面出现问题 1 2 1 2行为习惯方面5.出现饮酒过量问题 1 2 1 26.出现药物、毒品、酒精饮品依靠等问题 1 2 1 27.出现沉迷赌博问题 1 2 1 28.工作 学习 留意力出现问题 1 2 1 2精神方面9.有惊奇或令人困扰的思想 1 2 1 210.听到惊奇的声音对你说话 1 2 1 211.见到别人看不见的惊奇影像 1 2 1 212.觉得有人损害你 1 2 1 213.感到抑郁以致影响日常生活 1 2 1 214.感到恐惊、焦虑以致影响日常生活 1 2 1 215.想攻击其它人 1 2 1 216.有结束自己生命的念头 1 2 1 217.曾有自毁行为 (如 ) 1

8、2 1 2 表D.1 个案接案表（续）人际关系方面18.经验感情 婚姻 关系改变 1 2 1 219.经验感情 婚姻暴力虐待事务 1 2 1 220.经验感情 婚姻 受第三者困扰 1 2 1 221.觉得管教 照看 子女有困难 1 2 1 222.觉得父母 子女 被虐待 1 2 1 223.与父母 子女 相处出现问题 1 2 1 224.与挚友 同事 邻居 相处有问题 1 2 1 225.与兄弟姊妹相处出现问题 1 2 1 226.姻亲相处有问题 1 2 1 227.经验亲人 挚友 去世与哀伤 1 2 1 2工作/学业方面28.学业上有困难 1 2 1 229.工作不稳定 1 2 1 230.

9、有经济困难 压力 1 2 1 2其它31.缺乏照看 支援 1 2 1 232.(其它) 1 2 1 2#只适用于社工与当事人评估有差别时 （ ）分 （ ）分区分分数：0 至 4 分→小组活动 或 如社工需进一步评估当事人的须要服务要求→个案辅导。5 分或以上→个案辅导 表D.2 个案预估表 一、基本资料 个案编号案主姓名负责社工填表日期二、社会支持网络分析 （一）家庭系统图示：1) 身份:男女案主死亡 ⊗ 2) 关系线:一般密切亲密的关系 离婚 疏离-有冲突关系 （二）社会生态系统及说明： （正向/负向、可用资源）三、案主表征及主诉问题/需求 （一）

10、案主目前对吸食毒品的看法/看法：（二）案主曾做过的努力和胜利阅历：（三）是否呈现须要刚好处理的问题：明显的精神疾病状况 有明显的身体健康问题 过往一个月内有自杀的念头 家庭关系惊慌 其他（四）案主主诉问题或需求 四、评估服务须要 生理脱毒（毒品相关）状况：生理断瘾断瘾治疗对毒品的正负信念其他身心康复状况：身体健康问题精神问题心理及心情问题渴望改善家庭关系变更动机其他 行为表现状况：接受管控状态进行康复训练远离及检举违法活动其他社会环境与适应实力：家庭关系问题人际关系问题经济问题就业/就学问题问题住宿问题休闲/消遣其他危机性问题处理实力：即时的危机因素爱护因素自我效能其他备注：（对上述勾选问题及

11、需求的详细描述）五、其他须要说明的事项 表D.2 个案预估表（续）六、跟进看法社工看法：是否跟进：须要跟进不需跟进，请说明缘由 是否紧急：不须要须要紧急行动，请说明缘由：社工签名：日期：主任/督导看法：是否跟进：须要跟进不需跟进，请说明缘由 是否紧急：不须要须要紧急行动，请说明缘由：建议参与服务：供应个案服务，跟进社工 转介，跟进社工 其他 建议跟进重点及留意事项：主任/督导签名：日期： 表D.3 个案介入安排表 一、基本资料 个案编号案主姓名负责社工开案日期二、服务目的和目标 服务目的 （理论依据、总体要达成的结果）详细服务目标 （按优先依次填写）关注对象/介入系统 行动安排/内容三、介入策

12、略 （介入的技巧、社工角色和所担当的任务、其他合作者、服务对象的角色）四、详细行动和程序时辰表 介入时间支配 服务内容 目标达成评估方法五、预料困难/风险及预案 预料困难/风险 预案 六、评估安排及指标 （过程/成效）评估安排 指标 七、资源保障 投入资源 预算 八、主任/督导看法主任/督导签名：日期：附：服务协议内容参考 1.安排目的和目标； 2.双方各自的角色和任务； 3.为达到目的与目标所实行的步骤、方法与技巧； 4.期望达到的结果，以及进行总结、测量和评估的方法。 表D.4 个案介入记录表一、个案基本资料 个案编号案主姓名负责社工开案日期二、介入基本状况 介入时间/时长地点/次数介入目

13、标主要参加者介入方式 电话面谈（地点）： 网络：家庭联合晤谈（地点）：参与小组（编号和名称）：参与活动（编号和名称）：常规尿检接触外展(地点)：其他方式(地点) ：三、过程记录 面谈过程及内容 （重点片段请记录原话）社工分析及处理状况/社工反思 （重点片段请记录原话） 四、目标达成状况/案主改善状况五、下一步安排及跟进建议社工签名：日期：六、主任/督导看法 按安排进行下节会谈 记录缺失，未能很好地反应状况 调整会谈安排，变更工作重点 中止个案 可以结案 转介到其他社工跟进： 转介到其他机构：其他留意事项：主任/督导签名：日期：表D.5 个案阶段性介入自评表 一、个案基本资料 个案编号案主姓名负

14、责社工开案日期跟进次数阶段评估周期 季度半年年 二、介入目标及介入状况简述三、目标实现程度及服务对象现状 四、需求/问题现状及目标分析 五、综合评估及跟进安排社工签名：日期：六、主任/督导看法主任/督导签名：日期： 表D.6 个案结案评估表 一、个案基本资料 个案编号案主姓名负责社工开案日期二、服务目标达成状况评估 详细服务目标 （按优先依次填写）目标达成状况 （案主填写）目标达成状况 （社工填写）（可添加）没有达成极少达成部分达成 大体上达成全部达成 没有达成极少达成部分达成 大体上达成全部达成 三、对服务方式运用的满足度（案主填写）特别满足满足一般不满足特别不满足：四、对社工供应服务的满足

15、度（案主填写）特别满足满足一般不满足特别不满足：五、对社工整体服务效果的满足度（案主填写）特别满足满足一般不满足特别不满足：六、其它评语及看法（案主填写） 案主签名：日期：七、社工总结及反思（社工填写） 社工签名：日期：八、主任/督导看法 主任/督导签名：日期： 表D.7 个案结案表 一、个案基本资料 个案编号案主姓名负责社工开案-结案日期二、服务状况 服务供应及个案发展 （服务的简要过程，案主的发展改变阶段、整合和运用的资源）服务过程中的主要困难/次要困难服务目标达成及案主现状注：案主知道服务已结束并知道在有须要时如何得到服务 ¨是 ¨否 三、结案缘由 服务对象已胜利达致目标

16、 服务对象中途自行提出退出服务 个案转介至其他机构接受服务 社工在三个月内无法接触服务对象 转换社工时，案主要求停止服务 其他：四、主任/督导看法主任/督导签名：日期：五、回访记录 回访日期回访社工回访形式 中心面谈 电访 探访其他（请注明）回访内容 （案主现状、原服务内容巩固状况等）社工建议 转为日常性服务供应重新开案：社工签名：日期：主任/督导看法主任/督导签名：日期：表D.8 个案转介表 一、个案基本资料 姓名诞生日期户籍性别 男女 职业/单位身高/体重婚姻状况 未婚已婚离婚丧偶分居独居同居 教化状况 文盲未上学，但非文盲小学初中中学 中专大专本科硕士博士 娴熟语言 一般话粤语客家话潮汕

17、话其它健康状况 HIV 丙肝 梅毒 脉管炎 肺结核 其他 吸烟/饮酒状况 吸（频次及量）不吸饮酒（频次及量）不饮酒 收入来源 工作收入低保金残疾人补助金赡养费其他宗教信仰 基督教佛教道教伊斯兰教其他居处性质 商品房自建房单位福利房租房 经济适用房 廉租房 其他居住状况 与父母 配偶 子女 兄弟姐妹 独居 孤寡 其他 居住年限居住地址联系电话Email/QQ/微信紧急联络人紧急电话申请服务状况 首次非首次（曾接受服务状况） 二、状况简述 负责社工开案日期转介工作员联系方式转介缘由转介机构案主是否同意转介 同意不同意 案主签名：日期：已跟进状况转介后跟进建议主任/督导看法 同意转介：不同意转介： 主任/督导签名：日期：转介工作员签名： 接收工作员签名：转介机构： 接收机构：转介日期： 接收日期： （资料性）社区戒毒社区康复社会工作流程图 社区戒毒社区康复社会工作流程图见图E.1。图 E.1社区戒毒社区康复社会工作流程图 （资料性）个案工作流程图 个案工作流程图见图F.1。图 F.1个案工作流程图