卫生部护理制度.docx

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1、卫生部护理制度全国医院工作制度2008.7 其次征求看法稿护理-35（79）项 一护理部工作制度（82-33）二病房管理制度（82-24）1.病房工作人员守则 2.患者入院须知 3.病房管理要求 四早会制度（新增）附.病房早交班时间要求 五交接班制度（新增）附：排班原则及要求 六夜班督导工作制度（新增）七执行医嘱制度（新增）八分级护理制度（新增）附：死亡病员料理事项 九护理睬诊（新增）十病房药品管理制度（82-35）十一. 病房消毒隔离制度（82-34）十二. 皮肤压力伤登记报告制度（新增）十三. 导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（新增）十四. 病房平安制度（新增）十五. 患者

2、膳食管理制度（新增）十六. 健康教化制度（新增）（新增）十七. 探视、陪伴管理制度（82-14）十八. 注射室工作制度（82-21）十九. 治疗室工作制度（82-22）二十. 换药室工作制度（82-23）二十一.患者入院、出院工作制度（新增）二十二.物资、器材管理制度（新增）二十三.病人外出检查制度（新增）二十四.护理查房制度（新增）二十五.护理查对制度（新增）二十六.护理人员技能定期评估制度（新增）二十七.护理新技术准入制度（新增）二十八.护理制度、操作常规变更批准制度（新增）二十九.护理人员接着教化制度（新增）三十.护理应急管理预案（新增）（一）患者紧急状态时的护理应急程序（新增）1.患者

3、突然发生病情改变时的应急程序2.患者突然发生猝死时的应急程序 3.患者有自杀倾向时的应急程序 4.患者自杀后的应急程序 5.患者坠床/摔倒时的应急程序 6.患者外出（或不归）时的应急程序 7.患者发生输血反应时的应急程序 8.患者发生输液反应时的应急程序 9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序 10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序 11.患者发生化疗药外渗时的应急程序 12.患者发生误吸时的应急程序 13.患者发生躁动时的应急程序 14.患者发生精神症状时的应急程序 15.住院患者发生消化道大出血时的应急程序 16.病房发觉传染病患者时的应急程序 17.病房发觉确诊或疑似 SARS 患者时的应

4、急程序 （二）意外事故紧急状态时的护理应急程序（新增）1.停水和突然停水的应急程序 2.泛水的应急程序 3.停电和突然停电的应急程序 4.失窃的应急程序 5.遭受暴徒的应急程序 6.火灾的应急程序 7.地震的应急程序 8.化学药剂泄漏的应急程序 9.有毒气体泄漏的应急程序 三十一.护理差错、事故登记报告制度（新增）三十二.病房医嘱计算机录入管理制度（新增）三十三.护理文书书写基本规范与质量监管制度（新增）三十四.特别科室管理制度（新增）1.手术室护理管理制度 2.供应室护理管理制度（82-54）3.血液净化科（室）护理管理制度 4.急诊科护理管理制度 5.分娩室护理管理制度（82-38）6.新

5、生儿室/母婴同室护理管理制度（82-39）7.病区监护室护理管理制度 8.介入（导管）室护理管理制度 三十五.手部卫生规范与质量监管制度 （新增）护理管理工作制度 35（79）项 一护理部工作制度1. 护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士进步行垂直领导。 2. 护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。 3. 护理部定期探讨在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进看法与措施，并有反馈记录文件。 4. 护理部有年安排、季度安排、周工作重点，并仔细组织落实，年终有总结。 5. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任

6、制度。 6. 健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发觉问题刚好解决。 7. 全面实施以病人为中心的护理服务。 8. 护理质量限制工作： 8.1由主管临床的护理部副主任负责。年有工作安排，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。 8.2 护理部深化科室查房，帮助临床一线解决实际问题。 8.3 每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满足度调查。 8.4 坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。 8.5 建立护理不良事务报告体系，以促进护理质量、平安管理体系的持续改进。 9. 组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量限制的

7、信息传达到科室、传递至各级各类护士。 10.组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。 11.教学工作： 11.1 有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学安排，有考核，有总结；各病房设临床教学老师。 11.2 组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动 12.定期对护理人员岗位技术实力评价工作二病房管理制度1病房由护士长负责管理。 2保持病房整齐、舒适、平安，避开噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密珍贵仪器有运用要求并专人保管，不得随意变动。

8、4定期对患者进行健康教化。定期召开患者座谈会，征求看法，改进病房工作。 5保持病房清洁整齐，布局合理有序，定时通风。 6医务人员必需按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。 7患者必需穿医院患者服装，携带必要生活用品。8护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失刚好查明缘由，按规定处理。附 附 1 1 ：病房工作人员守则1. 主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使其尽快适应环境，接受治疗。 2. 工作仔细负责，语言文明，看法恳切，避开恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐性劝解，既要爱护关怀又要驾驭原则。3. 留意爱护

9、性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等状况，由负责医师或上级医师向患者进行说明。 4. 敬重患者，留意爱护患者隐私。 5. 在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐性细致说明，选用合适的器械，不增加患者苦痛。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。 6. 条件允许时，对危重和苦痛呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持冷静，尽力避开影响其他患者。 7. 对手术患者，术前应做好说明劝慰工作，以消退患者的恐惊和顾虑；术后要告知患者转归状况，使其安心养息。 8. 保持病房宁静整齐。合理支配工作时间、避开噪杂。6Am 前、9Pm 后(夏季时间 10Pm 后)及午睡

10、时间，尤其应保持病房宁静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的状况下，有些处置可待患者醒后施行。 9. 保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置、刚好处理。 10. 重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求看法，改进工作。附 附 2 2 ：患者入院须知敬重的患者及家属： 欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到细心、妥当的治疗护理，增进医患双方理解，协作遵守医院各项规章制度，确保医疗平安，在您入院之际向您做一简要介绍，并请您帮助作好以下各项：1请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音和录放机等请用耳机。不得运用外接电源和

11、电器。 2住院患者饮食，由医师依病情确定，不能擅自更改。院外送进的食品，须经医生同意方可食用。 3住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。4患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。5住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗资料。6办理住院手续后，听从病房床位按排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要缘由必需离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。7住院患者可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房，严禁带入重要文件、危急品等。钱财等珍贵物品自行妥

12、当保管。8请按医院规定时间和要求探视。是否陪伴须经主管医师、护士长依据病情确定，陪伴者需开陪伴证，持证出入医院。9爱惜公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人运用，损坏公物按价赔偿。不得在病区内运用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯、充电器等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因此发生火险，将追究法律责任。 10 住院期间如因治疗、手术用血，需提前按规定办理用血审批手续。 11 医院欢迎供应改进工作的看法。患者如有不遵守院规或违规者，医院要赐予劝阻、教化，必要时通知工作单位或请有关部门处理。以上各项，患者及家属已阅知，并愿执行。患者本人签字：家属代表签字： 200 年 月 日(此线下由工作人员填写) 患

13、者姓名：拟住病房：附三：病房管理要求1. 病房保持空气簇新，宁静整齐，有消防疏散图及标示。 2. 病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。 3. 仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有运用说明、运用及修理记录本，定期检查保持完好。 4. 各室内家具摆放整齐、固定、整齐无灰尘。 5. 各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。 6. 护士站台面、水池及四周环境干净、整齐，无食物及私人用品。 7. 各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。 8. 配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。 9. 病房走廊清洁，无多余物品。 10. 禁止随

14、意粘贴宣扬画、广告画、告示、通知及便条等。 11. 紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。 12. 护士休息室整齐美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。 13. 垃圾筒刚好清理，无溢出。四早会制度早会是科室、病区在每日早晨上班起先时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特别重要的意义。 1. 早会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整齐。 2. 每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者状况，并重点交待夜间危重患者状况。 3. 主管医生重点介绍新患者及危重患者的状况以及诊疗留意事项。 4. 护士

15、长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。 5. 传达各项会议主要内容。 6. 早会时间应于 15 至 30 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。附：病房早交班时间要求1.早交班中时间安排：总体以不超过 30 分钟为宜，对病情交班 15 分钟左右、传达会议及小讲课15 分钟左右。 2.早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。 2.1 夜班护士交班前 15 分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点驾驭重危患者病情的最新改变。 2.2 按规定时间准时起先交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过 20 分钟；有

16、会议传达或小讲课时，不得超过 30 分钟。 2.3 交班内容：夜班护士在交班前应打算充分，交待病情重点突出、精确清晰，并正确运用医学术语，体现患者的动态改变。 2.4 护士长不定期就交班内容进行提问。五交接班制度1. 值班人员必需坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作精确刚好地进行。 2. 每班必需按时交接班，接班者提前 5-10 分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清晰之前，交班者不得离开岗位。 3. 值班者必需在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特别状况应具体交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班

17、做好物品打算，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等， 以便于夜班工作。 4. 交班中发觉患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应马上查问。接班时间发觉问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。 5. 交班内容及要求： 5.1 交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特别检查、留送各种标本完成状况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。 5.2 床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、

18、特别治疗状况及各专科护理执行状况。 5.3 交、接班者共同巡察、检查病房清洁、整齐、宁静、平安的状况。 5.4 接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应刚好与交班者核对。 附：排班原则及要求1. 满意患者须要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。 2. 保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护 理人员的作用。 3. 公允的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满意护理人员的学习时间及特别须要。 4. 节约人力，排班具有弹性，紧急状况时适当调整。六夜班督导工作制度（新增）1. 了解夜班护士的工作状况，重点是否能按规定巡察病房、对危重患者

19、的视察、病情改变的了解及精确记录出入量、护理记录等状况。2. 负责检查夜班护士在患者熄灯前的打算工作状况。包括患者在夜间所需用品是否打算齐全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的平安措施是否得当等。 3. 收取、阅读及检查护士的病室报告书写状况，尤其对抢救患者的记录是否完整、精确。 4. 检查护士是否有违纪状况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。 5. 检查病室是否整齐、宁静。 6. 每日夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。 7. 夜班督导把以上检查状况记录在夜班工作本上，其次日早向护理部及科护士长交班。 8. 对于床位较多及三级医院，应由护理部领导及科护

20、士长担当夜班督导工作。七执行医嘱制度1医嘱书写要求： 1.1 必需写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。 1.2 依次：a.专科护理常规及分级护理；b.重点护理(如病危、病重、肯定卧床、特别体位等)；c.特殊记录(如记出入量、定时测血压等)；d.饮食；e.治疗医嘱(依据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)；f.检查、化验等。 1.3 停止医嘱应先写停，其后写明所停医嘱的内容。 2 整理医嘱： 长期医嘱应刚好由医师下达重整医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的最终一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间依次依次排列。 3 执行医嘱： 3.1 值班护士必

21、需仔细阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。 3.2 执行医嘱时必需按查对要求仔细核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上马上打蓝√并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上马上签全名并注明实际执行时间。 3.3 处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝√。 3.4 须要时(P.R.N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。 4要求： 4.1 常规医嘱一般在上午 10Am 前开出，要求层次分明，内容清晰。 4.2 医护人员对患者的一切处置必需开写医嘱，不得口头叮嘱(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱

22、)。 4.3 开写医嘱应字迹清晰、整齐，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明取消（DC）字样以示停用，开写、执行和取消医嘱一律注明时间和签全名。 4.4 书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、 用法用中文也可以用外文缩写。 4.5 患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。 4.6 医生开写特别医嘱后，应向值班护士口头交待清晰。 4.7 护士执行医嘱时须经其次人仔细核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。八分级护理制度1.新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在以

23、上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。 .医师依据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。（1 1 ）特 级护理1.1 病情依据： a.病情危重，随时须要进行抢救的患者。 b.各种困难或新开展的大手术后的患者。 c.严峻外伤和大面积烧伤的患者。 d.某些严峻的内科疾患及精神障碍者。 e.入住各类 ICU（重症监护病房）的患者 1.2 护理要求：a.除患者突然发生病情改变外，必需进入抢救室或监护室，依据医嘱由监护护士或特护人员专人护理 b.严密视察病情改变，

24、随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，精确记录 24 小时出入量。c.制定护理安排或护理重点，有完整的特护记录，具体记录患者的病情改变。d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。f.视察患者心情上的改变，做好心理护理。g.由监护护士或特护人员专人护理。（2）一级护理2.1 病情依据： a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生改变的患者。 2.2 护理要求： a.随时视察病情改变，依据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。 b.加强基础护理，专

25、科护理，防止发生并发症。 c.定时巡察病房，随时做好各种应急打算。 d.视察用药后反应及效果，做好各项护理记录。 e.视察患者心情上的改变，做好心理护理。 f. 每三非常钟巡察一次（3 3 ）二级护理3.1 病情依据： a.急性症状消逝，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者； b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 3.2 护理要求：a.定时巡察患者，驾驭患者的病情改变，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压； b.帮助、督促、指导患者进行生活护理。 c.按要求做好一般护理记录单的书写。 d.每一至两小时巡察一次。（4 4 ）三级护理4.1 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或复原期的

26、患者。 4.2 护理要求： a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压； b.定期巡察患者，驾驭患者的治疗效果及精神状态； c.进行健康教化及康复指导。 3.依据病情改变及评估的结果，应刚好变更护理等级。 附：死亡病员料理事项1.经医师检查证明死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的劝慰。 2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。 3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。 4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用

27、大单包袱，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。 5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。 6.整理病案，完成护理记录。九护理睬诊制度（新增）1对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理睬诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。 2填写护理睬诊记录单，注明患者一般资料，恳求护理睬诊的理由等。护理睬诊单根据要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。 3护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理睬诊。 4会诊地点常规设在申请科室。 5护理睬诊的看法由会诊人员写在护理睬诊单上。 6

28、参与护理睬诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。 7所填护理睬诊单由护理部留档。十病房药品管理制度1. 病房内全部基数药品，只能供应住院患者按医嘱运用，其它人员不得私自取用。 2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 3. 每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发觉有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止运用并报药房处理。 4. 中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。 5. 抢救药品必需放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清晰，每日检查，保证随时急用。 6. 特别及珍贵药品应注明床号

29、、姓名，单独存放并加锁。 7. 须要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。 8. 患者专用的药物，停药后刚好退药。 9. 病房毒麻药管理要求： 9.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱运用，其他人员不得私自取用、借用。 9.2 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持肯定基数，每班交接班时，必需交接点清，双方用正楷签全名。 9.3 医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者运用，运用后保留空安瓿。 9.4 建立毒麻药运用登记本，注明患者姓名、床号、运用药名、剂量、运用日期、时间，护士正楷签名。 9.5 如遇必要时医嘱且当患者须要运用时，仍需有医生所开

30、的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。 10. 高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必需单独存放，有醒目的标记，并有运用剂量的限制。 11.对夜间、节假日的临时紧急用药应能刚好从药剂部门获得十一. . 病房消毒隔离制度1. 医务人员在做无菌操作时，必需严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，运用后应刚好盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期刚好间。 2. 治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培育，每月一次，并有报

31、告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。 3. 病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。 4. 每周至少更换被服一次，并依据状况随时更换。 5. 患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。6. 注射器运用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。 7. 餐具每餐后必需执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必需运用一次性餐具。 8. 便盆每周用含氯制剂（有效氯含量 1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者运用专用便器。 9. 治疗室、产

32、房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培育。 10. 体温表一人一支，每次运用后浸泡于 70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。11. 门诊实行血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，运用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。 12. 婴儿运用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。 13. 床单元隔离： 13.1 隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。 13.2 清洁区挂避污纸，以便随时运用。 13.4 隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（有效氯含量 250mg/L 健之素）溶液。 13.

33、5 患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，运用后回收集中处理。 13.6 隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量 2000mg/L ）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上运用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡 30 分钟后清洗干净,晾干备用。 13.7 保持室内良好的簇新空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。 13.8 脏被服放入有隔离标记的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。 14. 凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特别感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。 15

34、. 口腔科护理中要求一律运用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必需经过高压灭菌方可运用，做到一人一钻针。 16. 对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等运用后应严格消毒灭菌，全部接触过口腔的用具，必需用乙肝有效的消毒方法处理。 17. 各种内镜运用后必需仔细分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。 18. 诊疗、换药、注射、处置工作前后，仔细洗手，必要时用消毒液泡手。 19. 转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。 20. 医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标记，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应刚好送到

35、医院暂存地。十二. . 皮肤压力伤登记报告制度（新增）1. 发觉皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要刚好上报登记。 2. 24 小时内通知护理部，由质控员到科室核查。 3. 填写皮肤压伤视察表。 3.1 在压伤来源一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明。 3.2 在转归栏中，要填写出院、转科或死亡，假如转科要填写科名；在预后栏中，要填写清晰皮肤状况。 3.3 依据皮肤压伤危急性评分表及分期,按要求填写。 4. 主动实行措施亲密视察皮肤改变,并刚好精确记录。 5. 当患者转科时，请将视察表或记录交由所转科室接着填写。 6. 当患者出院或死亡后，将此表刚好交回护理部。 7. 如隐瞒不报

36、，一经发觉与科室月质控成果挂钩。 8. 对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并赐予预防措施。 十三. . 导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（新增）1.医务人员应本着预防为主的原则，仔细评估患者是否存在管路滑脱危急因素。 2.如存在上述危急因素，要刚好制定防范安排与措施，并做好交接班。 3.对患者及家属刚好进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。 4.加强巡察，随时了解患者状况并记好护理记录，对存在管路滑脱危急因素的患者，依据状况支配家属陪伴。 5.护士要娴熟驾驭导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者平安第一的原则，快速实行补救措施，避开或减轻对患者身

37、体健康的损害或将损害降至最低。 6.当事人要马上向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果刚好报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48 小时内报护理部。 7.护士长要组织科室工作人员仔细探讨，提高相识，不断改进工作 。 8.发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发觉将肃穆处理。 9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。十四. . 病房平安制度1物品固定放置，便于清点，保证患者行动平安。 2病房内禁止吸烟与饮酒，禁止运用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 3加强对陪住和探视人员的管理。 4珍贵物品不要放在病房内。 5病房晚九点应刚好清理病房内探视人员离

38、开病区，并督促病人休息。 6加强巡察，如发觉可疑分子，刚好通知保卫处。 7空病房要刚好上锁。 8按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。 9消防设施完好、齐全，上无杂物。十五. . 患者膳食管理制度1患者的膳食种类由医生依据病情确定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应刚好通知养分部和配膳员，并填好饮食牌。 2开饭前停止一般治疗，帮助卧床患者解除生理须要并洗手，支配卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清爽，以增进患者食欲。 3开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整齐，携带配餐记录，并严格执行饮食查对制度。 4留意食品保温，刚好精确地将饭菜送到患者床旁，保证患

39、者吃到热饭菜。 5要求患者订养分配餐，如因特别状况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。 6视察患者进食状况，必要时帮助患者进食，留意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当激励进食，必要时增加进食次数，以补充养分。 7每餐核对避开差错，特殊对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患 者合作。8患者食具要每餐消毒，传染病患者须运用一次性餐具。 9常常征求患者看法，刚好向养分部门反馈。十六. . 健康教化制度健康教化是一项科普工作。通过健康教化，使广阔群众增加卫生学问，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，仔细落实，健康教化的方法有以下几种： 1对

40、住院患者重点是，但不限于： 1.1 入院须知宣教 1.2 传授相关疾病学问 1.3 手术前及手术后护理学问 1.4 出院时康复学问 2对门诊患者重点是，但不限于： 2.1 门诊诊疗环境 2.2 传授相关疾病学问 2.3 合理用药学问 3个别指导：内容包括一般卫生学问如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治学问，及简洁的急救学问、妇幼卫生、婴儿保健、安排生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭状况和生活条件作详细针对性指导。 4集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作状况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，协作幻灯、模型等，以加深印象。 5文字

41、宣扬：利用宣扬栏编写短文、专科性宣扬图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。 6卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。 7卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。十七. . 探视、陪伴管理制度1为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能削减陪伴。 2陪伴适用原则： 2.1 各种疾病导致多脏器损害，病情严峻，且不在专科监护室监护者。 2.2 病情有可能突然发生严峻并发症者。 2.3 疾病诊断不清或病情反复、发展等状况而致生活不能自理者。 2.4 各种缘由造成的精神异样、意识障碍者。 2.5 各种介入治疗、手术后者。 2.6

42、语言沟通障碍、失明及失聪者。 2.7 有自杀倾向者。 2.8 年龄过大（超过 75 岁以上），年龄过小（10 岁以下）者。 2.9 医师认为诊疗须要陪伴的其它患者3凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随须要增发或收回。 4陪伴者须遵守下列规定： 4.1 与医护人员亲密协作，在医护人员指导下照看患者。 4.2 自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的宁静和清洁卫生。 4.3 节约水电，爱惜国家财产，损

43、坏公物须照价赔偿。 4.4 陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示陪伴证，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。 4.5 有事离开患者，必需通知医护人员。 4.6 不得私自将患者带离至院外。 5陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经劝服教化无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。十八. . 注射室工作制度1. 凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必需按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。 2. 严格执行查对制度，对待患者热忱、爱护。 3. 亲密视察注射后的状况，若发生注射反应或意外，应刚好进行处置，并通知医生。 4. 严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒

44、和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，运用一次性注射器。 5. 备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，刚好补充更换。 6. 每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培育。 7. 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。十九. . 治疗室工作制度1. 保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。 2. 器械物品放在固定位置，刚好请领，上报损耗，严格交接手续。 3. 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清晰。 4. 毒、麻、限剧及珍贵药应加锁保管，严格交接班。 5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常

45、剂量运用有严格的流程规范管理。 6. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必需穿工作服、戴工作帽及口罩。 7. 干缸无菌持物钳，每 4 小时更换。 8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。 9. 无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内运用。10.定期进行空气和无菌物品采样培育，每日运用紫外线消毒，并有登记签名。 11.打开后的无菌液体，需接着运用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内运用（有效期不超过 8 小时）。二十. . 换药室工作制度1. 严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。 2. 除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。 3. 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。 4. 特别感染用物不得在换药室处理。 5. 污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。 6. 换药室每日紫外线照耀消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。 7. 换药时，依据伤口状况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整齐。 8. 做到操作温柔，程序规程，处置精确