区、县医疗保障局2021年工作总结和2022年工作计划.docx

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1、区、县医疗保障局2021年工作总结和2022年工作计划区、县医疗保障局2021年工作总结和2022年工作安排 提纲： 一、2021年工作总结 （一）城乡居民基本医疗参保状况 （三）医保基金监管状况 （四）医疗救助开展状况 （五）医保支付方式改革开展状况 （六）定点医药机构考核状况 二、2022年工作思路及措施 （一）工作思路及工作措施 1.加强对城乡居民的参保动态管理 2.完善筹资运行政策和基本医疗保险制度 3.统筹推动多层次医疗保障体系建设 4.强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为 5.加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务实力和水平 6.主动协作全面深化改革委员会工作要求

2、 7.强化医保队伍自身建设 （二）工作目标及做法 1.深化医保支付方式改革，维护医保基金平安 2.开展药品集中带量选购，实现降价控费 3.推动最多跑一次改革，提升就医满足度 4.加强“才智医保”建设，提升经办服务水平 5.加强两定机构监管，打击欺诈骗保行为 6.坚毅内部稽核，降低经办风险 7.做好资金筹备，保障资金平安运转 （三）2022年重点工作 1.参保缴费工作 2.医保基金监督管理工作 3.基金财务工作 正文： 2021年，在区委区政府的正确领导下，在市医保局的细心指导下，区医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面实行党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，

3、以人民健康为中心，落实中共中心国务院关于深化医疗保障制度改革的看法，持续推动医保支付方式改革，提高医疗服务透亮度，提升医保基金运用效率。现将状况汇报如下： 一、2021年工作总结 （一）城乡居民基本医疗参保状况。2021年通过印发20万份参保政策、享受待遇宣扬资料，制作2000份医保宣扬环保袋、615份张贴宣扬海报等方式开展医保政策宣扬，让广阔人民群众主动主动参加缴费工作，基本实现我区城乡居民参保全覆盖。2021年*区常住人口63.34万人，截至2021年9月底，我区已参保缴费人数57.58万人，占应参保人数57.96万人的99.35%。其中脱贫人口32979人，应参保的32924人中已有32

4、893人参保，参保率为99.91%，已完成面上参保率不低于97%的指标任务。 （二）基本医疗保险待遇报销状况。通过多方筹措资金，截至9月底，2021年医保资金筹资*万元，其中个人筹资*万元，中心财政补助*万元，自治区财政补助*万元，区本级财政补助*万元，为确保医保待遇刚好发放供应了资金保障。通过优化办理流程、加大审核把关力度、加快资金拨付进度等措施，我区参保患者待遇得到了刚好享受。截至9月30日，全区共有861318人次获得城乡医保报销，报销总额*万元，其中住院报销66825人次，报销金额 *万元；门诊慢性病报销126552人次，报销金额*万元；门诊报销667941人次，报销金额*万元。 （三

5、）医保基金监管状况。一是开展定点医疗机构打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作。2021年1月在全区开展了定点医疗机构打击欺诈骗保专项治理 “回头看”工作，截止1月15日，已经全部完成30家定点医疗机构检查工作，检查过程发觉的一些疑似减免住院费用、诱导住院等问题，已督促整改到位。二是协作国家审计署开展审计发觉违规运用医保资金追缴工作。依据自治区审计组对城乡居民医保报销数据状况的反馈，我局对部分参保人员重复报销、参保人员死亡后仍存在报销数据事项进行了整改。截止2021年2月25日，涉及的重复报销金额21362.49元及违规报销金额711.18元已退还到位；三是开展定点医疗机构有关问题专项治理工作。以

6、区政府牵头，部门联合治理，成立了以区医保局、区卫健局、区市场监管局有关领导干部组成的专项工作领导小组，2月10日前通过医保智能审核、智能监控信息系统以及医保结算数据进行了数据筛选，确定重点走访的病人92人，并对相关定点医疗机构进行了现场调查，专项治理工作取得良好成效，促进医疗机构的内部规范化管理。 （四）医疗救助开展状况。目前我局严格执行上级出台的脱贫户及三类人员医疗救助、重特大疾病住院医疗救助、重特大疾病门诊特别慢性病医疗救助认定流程等政策文件，截至9月30日，全区共有45433人次获得医疗救助，涉及补助资金*万元。 （五）医保支付方式改革开展状况。一是DRG付费方式改革进展顺当。2020年

7、12月，*区人民医院试点实行按疾病诊断相关分组（ DRG）付费工作，各项工作如医院入编、病案上传、病例分组、反馈调整均逐步正常开展。截止今年9月，辖区除了3家精神病医院没有纳入DRG付费方式改革外，其余16家定点医疗机构已全部开展；二是药品耗材及试剂供应保障制度改革状况。截止2021年10月9日我局指导11家定点公立医疗机构开展21批药品、耗材及试剂集采选购量填报工作，其中15批已中选落地运用。依据自治区医保局关于做好我区药品带量选购货款结算有关工作的通知（*发2020 *号）文件的精神，并对符合预付条件的公立医疗机构进行6批药品、耗材及试剂带量选购的预付工作，共计*元，破除以药补医，理顺药品

8、、耗材及试剂的价格。 （六）定点医药机构考核状况。*区医保中心组织考核工作组分别于2020年12月22日-12月24日及2021年1月11日-1月15日对辖区内7家定点零售药店、30家定点医疗机构进行2020年度基本医疗服务协议年度现场考核。从考核结果看，各定点医药机构基本能够遵守有关规定，主动履行服务协议，建立医药管理制度，做好医药服务管理，为参保人供应合理的基本医疗保障服务。 二、2022年工作思路及措施 （一）工作思路及工作措施 1.加强对城乡居民的参保动态管理。一是全力推动城乡居民基本医疗保险参保全覆盖，切实做好城乡居民参保缴费工作，进一步加强对医保政策惠民性的宣扬，增加老百姓的获得感

9、、华蜜感。二是强化主体责任落实，建立完善防止返贫监测和帮扶机制，对脱贫不稳定户、边缘易致贫户等每季度开展1次定期排查、动态管理，分层分类刚好纳入帮扶政策范围，坚决防止发生规模性返贫现象。三是加强与相关部门、单位数据共享和对接，依托大数据平台和先进技术，探究建立“农户申请、村屯确认、乡镇核实部门比对、跟踪回访”的易返贫致贫人口发觉和核查系统体系以刚好监测和化解风险隐患。 2.完善筹资运行政策和基本医疗保险制度。一是完善待遇保障和筹资运行政策，确保到2025年底我区基本医疗保障制度更加成熟定型；加强基金预算管理和风险预警，提高预算编制质量，增加预算执行约束力，实现医保基金平安运行可持续；加强对基金

10、运行的动态监控和风险预警。二是完善基本医疗保险制度，执行城乡居民大病保险制度，健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇连接机制，增加医疗救助托底保障功能，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。 3.统筹推动多层次医疗保障体系建设。一是持续深化医保支付方式改革，全面推行门诊统筹、住院医疗费用总额限制、按病种付费、按疾病诊断相关分组（ DRG）多元复合式医保支付方式改革，逐步建立以保证质量、限制成本、规范诊疗、提高医务人员主动性为核心的DRG付费，发挥医保支付的激励约束作用。二是筑牢基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障线”，发挥政策效能，确保脱贫人口不因病返贫、致贫。 4.强化医保基金监

11、管，严厉打击欺诈骗保行为。一是实行医疗保障基金运用监督管理条例，依法依规加强基金监管。二是保持基金监管高压态势，组织人员加大对欺诈骗保行为的查处力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发觉和受理，建立线索督办和查处反馈制度，提高医保基金运用效益。三是规范医保定点协议管理，推动对定点医药机构监督检查全覆盖，加强医保对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用。四是加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管实力，建立独立、高效、专业的执法队伍。五是建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的连接机制，主动推动将医保领域信用管理纳入社会公共信

12、用管理体系。六是加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。 5.加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务实力和水平。一是规范公共服务范围、服务内容、服务流程，逐步实现辖区范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助 “一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。二是深化推动异地就医结算，根据上级部门的要求，不断扩大异地就医结算业务种类。三是加强医保人才队伍建设，实施医保人才培育工程，建设对群众有“温度”的医保队伍。 6.主动协作全面深化改革委员会工作要求。一是协作卫健部门实行自治区进一步规范医疗行为促进合理医疗检查看法、实行自治区加强基层医疗卫生人才

13、保障指导看法和实行自治区建立优质高效医疗卫生服务体系实施方案。二是协作人社部门接着探究公立医院薪酬制度改革。 7.强化医保队伍自身建设。一是强化为群众服务的观念意识，淡化行政审批意识，优化办事流程，简化办事程序。二是狠抓干部队伍建设，提升工作实力、综合素养水平。三是加强内控监查力度，开展定期、不定期的作风监督检查。 （二）工作目标及做法 深化医保支付方式改革，推动医疗服务价格改革，深化药品耗材集中选购改革，接着推动最多跑一次改革；提升医保经办管理服务水平，群众报销结算更加便利，就医满足度进一步提高。 1.深化医保支付方式改革，维护医保基金平安。接着推行门诊统筹、按疾病诊断相关分组（DRG）多元

14、复合式医保支付方式改革；接着推动日间住院支付方式改革试点工作；完善定点医药机构考核机制，努力实现医疗费用和医疗服务 “双控”目标，发挥医保对医改的牵引作用，维护医保基金平安。 2.开展药品集中带量选购，实现降价控费。接着推动医疗服务价格改革和药品耗材集中选购改革，依据省市药品集中选购结果，开展带量选购，以量换价、量价挂钩，使定点医疗机构的药品价格能降下来，给老百姓带来真正的实惠；探究短缺药品市内医共体共济运用，削减平台下选购的数量，降低药品费用支出；规范诊疗行为，削减高值耗材和药品奢侈，提高体现医务人员技术劳务价值的收费。 3.推动最多跑一次改革，提升就医满足度。全方位提升经办工作人员服务水平

15、，进一步提高群众办事便捷度、满足度；比照医保审核经办流程的要求，进一步简化零星报销工作流程，缩短审核及拨付时限；接着实施医疗保障一站式结算，加强转外就医流程的宣扬，让群众熟识转诊、备案、异地安置的办理流程，努力促使群众报销结算更加便利，就医满足度进一步提高。 4.加强“才智医保”建设，提升经办服务水平。以智能审核监管系统、医保稽核系统等才智医保平台为抓手，接着丰富完善监管手段，实现医保就诊信息的智能审核，做到医保监管强化事前提示和事中警示，做好事后严惩，逐步实现审核的全部智能自动化。 5.加强两定机构监管，打击欺诈骗保行为。加强日常稽查，部门联动，规范“两定”机构经营秩序，打击各类医疗保险欺诈

16、骗保行为，确保完成明年29家定点医疗机构和10家定点零售药店的年度考核和稽查任务。对一些疑点问题较多的“两定”单位和群众举报事项重点关注，精准检查。 6.坚毅内部稽核，降低经办风险。根据“坚持问题导向，补齐工作短板”的工作思路，按安排做好内部稽核工作。每季度对医保中心经办机构进行全面检查一次，每月不少于10%的抽查率对各股室进行抽查。 7.做好资金筹备，保障资金平安运转。每月刚好向市局申请医保备用金，按时拨付医疗机构结算款和个人报销款，并按时上报财务相关统计报表；做好全年医保资金筹措工作，安排在2022年9月底前完成城乡居民医保基金本级财政配套补助筹措资金2377.74万元，城乡医疗救助基金本

17、级财政配套补助筹措资金178.8万元，确保资金平安运转。 （三）2022年重点工作 1.参保缴费工作。协作相关部门做好2022年度城乡居民参保缴费工作，确保我区城乡居民医保参保率达到97%以上，其中脱贫人员参保率达到100%。安排在2021年10月中旬，组织召开*区2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作动员会，总结2021年度城乡居民基本医疗保险工作运行状况，动员部署2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作。并在三个月的集中缴费期内，做好宣扬动员、指导和督促乡镇（街道）开展集中缴费工作，确保完成参保率任务。 2.医保基金监督管理工作。一是结合开展2021年度定点医药机构服务协议考核工

18、作，开展一次规范运用医保基金的监督管理检查，全面了解和驾驭各定点医药机构规范运用医保基金状况，进一步规范医疗服务行为，强化基础管理，进一步完善医保管理工作，同时抓好问题整改落实，为年度开展全覆盖检查供应参考。 二是开展2022年医保基金监管集中宣扬月活动工作。安排2022年4月，在*区开展2022年医保基金监管集中宣扬月活动工作，以*辖区定点医药机构主体，通过开展线上线下集中宣扬、现场宣扬、组织全员培训等方式，向社会开展形式多样、深化人心的医保基金监管集中宣扬活动，营造“人人知法、人人遵守法律”的良好监管环境，有效维护医保基金平安。 三是做好2022年基金监管全覆盖检查工作。安排2022年上半年，在全区全部定点医药机构（截止目前共37家定点医药机构）范围内开展以打击欺诈骗保为主要内容的医疗保障基金监督全覆盖检查。通过制定全覆盖检查工作方案，组织检查工作组对全部定点医药机构开展检查的方式进行，并将检查结果在肯定范围内通报，对违法违规行为将通过新闻媒体进行曝光等。不定期开展对定点医药机构的检查监督工作，随时了解驾驭、打击辖区范围内定点医药机构可能出现的违法违规行为。 3.基金财务工作。做好2022年度医保基金的预算和结算工作，按时间进度要求刚好拨付定点医疗机构垫付的医疗费用。同时，依据市局工作支配，做好2022年度定点医疗机构总额限制方案。