台灣全民健保制度下論病例計酬對醫師診療行為之影響.docx

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第17页 共17页http:/www.self-learning-college.org/depository/hp_doctor_bahviour_s.doc台湾全民健保制度下论病例计酬对医师诊疗行为之影响A Study on Physician Behavior by Case Payment ReimbursementSystem under the National Health Insurance in Taiwan繁體原文連結 www.au.edu.tw/ox_view/temp/conf2002/Session_A

2、/A_all.doc庄世杰 黄维民 林秀美国军屏东医院义守大学医务管理系暨管理研究所 (通讯作者)高雄县大树乡学城路一段一号TEL: 07-6577711 #5301E-Mail: waynehisu.edu.tw摘要自从1995年3月全民健康保险实施以来，医疗费用支出逐年上升。而台湾长久以来都采用论量计酬的支付方式来支付医疗费用，并无法有效的控制费用的成长。于是中央健康保险局由支付制度面改革进行成本控制，陆续针对部份医疗处置实施论病例计酬制，试图改善医疗费用快速增加的现况。本研究针对南部地区某区域教学医院，论病例计酬制实施前后接受鼻中隔鼻道成形术之病患，深入探讨分析实施前后医疗资源耗用与医师

3、诊疗行为之影响。研究结果发现：1.论病例计酬制实施后，平均住院日数由5.21日下降为3.51日；2.住院至手术执行日数由1.06日下降为0.35日；3.住院总费用下降9.8%，减少最多是病房费及药费，而放射线诊察费与检查费则呈现增加；4.个案医院不同医师于论病例计酬制实施前后诊疗行为有个别差异。关键词：论病例计酬、论量计酬、医师行为、医疗资源耗用壹、前言医疗科技不断的发展，药物与检验技术日新月异，使得各种疾病的诊断与治疗都有长足的进步，增进民众的健康也延长人类寿命。而大众耗用予医疗保健的费用也相对的与日俱增，加上人口的老化、环境的改变与生活型态的转化，世界各国医疗费用均不断上涨，如何有效控制医

4、疗费用的支出，已是世界各先进国家医疗卫生政策的首要课题。理论上不同的疾病其诊断与治疗方式各异，所消耗的资源自然不同，论病例计酬主要是依病例组合分类而非服务项目订定付费标准。自健保开办后即逐步推动论病例计酬，即一个病例给付一笔费用，在不影响医疗品质的前提下，让医疗团队自行决定如何诊疗，以增加医疗团队的专业自主性。论病例计酬支付制度之优点是相对于传统之论量计酬支付制度，论病例计酬支付单位较大，可使医疗提供者有较高的经济诱因选择更具成本效益之服务，而相对于论人计酬支付制度，医疗提供者之酬劳仍与医疗服务产出有较高之相关，医疗品质相对比较不受影响。但其缺点则为病人的特质不同，如年龄、性别、次要诊断等，病

5、例之严重度差异仍大，医师可能会产生逆选择行为，在同一类病例中倾向选择病情较轻的病人。而且可能诱发医师减少对病人提供所需的服务，以增加其经济收益而影响医疗品质。我国自1994年3月全民健康保险开办以来，医疗费用逐渐上涨，为控制医疗费用予合理范围内，中央健保局乃自1995年3月开始实施论病例计酬支付制度，首先试办妇女生产项目，包括自然产及剖腹产。之后逐步推展扩大项目，其中多项疾病经由国内学者研究统计发现确有其预期成效，但在健保局目前核定实施的50项论病例计酬项目中，属于耳鼻喉科范畴包括鼻中隔鼻道成形术、颚扁桃摘除术、喉直达镜并做声带或会厌手术等。而在国内众多有关论病例计酬的相关研究论文中，甚少针对

6、鼻中隔鼻道成形术此一项目作深入的探讨、分析及研究。笔者从事耳鼻喉科临床工作多年，历经全民健保实施与支付制度变革至今，因此选定在教学医院中，耳鼻喉科常实施的鼻中隔鼻道成形手术为研究题目，探讨论病例计酬制度的实施前后对医疗资源耗用情形的变化，并分析探讨对耳鼻喉科医师的诊疗行为是否有所影响？本研究藉由收集南部地区某区域教学医院耳鼻喉科，论病例计酬实施前后各一年接受鼻中隔鼻道成形手术病患之资料，以回溯的方式分析资料，比较实施论病例计酬前后的病患性别、年龄、平均住院日数、诊察费、病房费、检查费、放射线诊察费、治疗处置费、手术费、麻醉费、特殊材料费、药费、药事服务费、注射技术费、住院总医疗费用、住院后至手

7、术实施天数、四名主治医师的诊疗行为有否个别差异等。主要目的如下：（一）提供给医院管理者针对论病例计酬的改革趋势，制定经营及因应策略。（二）分析医师诊疗行为之影响并比较不同医师之间的差异，使医疗院所与医师更能重视成本效益问题及找寻解决的最佳策略。（三）对于医疗资源耗用的比较，使医院管理者更能确实掌控医疗资源的使用效率与成本效益。（四）可做为健保局改革整体健保支付制度时的参考。本研究假设如下：（一）在鼻中隔鼻道成形手术论病例计酬制度实施后，医疗资源耗用（如住院日数、诊察费、病房费、检查费、放射线诊察费、处置费、手术费、麻醉费、特殊材料费、药费、药事服务费、注射技术费、住院总医疗费用等）会有明显的改

8、变。（二）在鼻中隔鼻道成形手术论病例计酬制度实施后，医师诊疗相关行为（如选择病患方式、住院后至手术实施天数、麻醉方式等）会有明显的变化。（三）在鼻中隔鼻道成形手术论病例计酬制度实施后，不同医师别对医疗资源之利用存有显著差异。贰、文献探讨一、医疗保险制度之探讨健康保险介入医疗市场后，对整体医疗影响最直接而深远者，首推医疗费用支付制度。其除直接影响医疗提供者之医疗行为，进而影响医疗服务效率及品质外，亦对医疗资源之运用与分布，以及医疗生态发展产生重大影响。故各办理健康保险之国家莫不投以极大心力，研究发展最适本国之支付制度10。好的支付制度不但能控制费用成长于合理之范围，更可进一步影响医疗服务提供者之

9、服务效率（如选择较具成本效益之服务类型，或减少不必要之检验、手术、用药、住院等），且透过支付制度可影响医疗资源在城乡之分布，及尽可能降低影响服务品质之诱因2。自从1995年全民健康保险全面开办，支付制度乃采用论服务量计酬（fee for service），即依实际提供医疗服务之种类及数量支付费用。在医疗费用方面，不论是门诊或住院费用都呈现逐年增加的情形。由于健保财务是属于随收随付之模式，年度收支若有盈余，即依规定转为安全准备，一旦发生短绌，则由安全准备先行填补。因此，在全民健保支出的费用都呈现逐年增加的状况下，自1999年起保险费收入开始出现不足以支应医疗费用支出的情形14，然而为了避免财务危

10、机的情形发生，使医疗资源用在所当用之处，健保局亦提出了具体的节流措施。在医疗院所部分，逐步建立多元化支付制度，一方面提升医师的自主权，一方面控制医疗费用合理成长。依据健保局的政策规划，全民健保支付制度之改革12，未来将朝多元化及前瞻性方面努力，继续规划总额支付、论病例计酬、论人计酬之支付项目，期能在财务平衡的前提下，逐步合理调整支付标准结构，改善支付方式，使趋合理化。而在论病例计酬支付制度方面，健保局亦正进行检讨论病例计酬项目分类方式，并研拟以主要诊断群为单位，有系统地推动论病例支付制度，从1995年3月以自然产为首例，之后纳入多项手术处置为论病例计酬的范围，至2002年3月止，按病例计酬的项

11、目合计共有50项。二、支付制度简介被保险人缴纳保险费，医疗服务提供者提供服务给被保险人，付费方式可分为两种：1.医疗服务提供者直接向被保险人收费，再由后者向保险机构申报费用，称之为偿付制（Reimbursement）。2.直接由保险单位付费给医疗院所，称为支付制（Payment）。以下简介世界各国较常采用的支付制度：（一）论服务量计酬（Fee for Service）：实际提供医疗服务之种类及数量支付费用，可适用在门诊及住院治疗。如我国、日本在门诊及住院诊疗皆采用。（二）论日计酬（Per Diem）：系依据医院全年之住院人日数乘以标准之每日平均住院费用。（三）论病例计酬（Per Case or

12、 Case Payment）：理论上不同的疾病其诊断与治疗方式各异，所消耗的资源自然不同，论病例计酬主要是依据病例组合（Case-mix）分类，而非服务项目订定付费标准。依Hornbrook20之文献探讨，病例组合之发展尝试将病人依照某些特质（如资源耗用量、成本或品质）分类为同性质的组群（Clusters），使组群间该特质之变异极大化，组群内该特质之变异极小化，而达到资源耗用量相似（Iso-resource Use）或成本类似（Iso-cost）之目的。（四）论人计酬（Capitation）：依据被保险人之人数以及其医疗需要（如被保险人的年龄、健康状况、性别等），事先决定该年度支付给医疗提供者

13、之费用，故又称预付制度（Prepayment）19。（五）总额预算制或总额支付制（Global Budgeting）：保险机构或政府预先针对某类医疗服务提供部门（如医院服务或门诊服务）或整体医疗服务，以协商方式订定一段期间（通常为一年）内支付之总金额，以涵盖该部门一年内所提供医疗服务之费用1。（六）薪水制（Salary）：主要应用在支付独立工作的医师或支付医院受雇医师之报酬，按固定时间（周、月、年）支付一定报酬，有时可与分红或工作奖金并存 1121。论病例计酬制度因具有在短期之内刺激医疗院所降低健保住院医疗支出的功能，各医院应该改善其管理能力，以因应未来全民健保论病例计酬制度的全面实施133。

14、综合言之，支付基准影响医疗服务之效率及品质，支付基准的分类单位愈小（如论量计酬），则鼓励医疗院所提供过多之不当服务；当支付基准的分类单位增大（如论日、论病例计酬），则鼓励医疗院所节用医疗资源的诱因愈来愈强；而当支付基准的分类单位变得太大（如论人计酬），则鼓励医疗院所减少必要服务之提供。前者须担心医疗服务之浪费，后者则担心医疗品质因服务不足而受损，如何设计好的支付制度，使服务效率提高却不影响品质，即为改革努力的方向。三、医师行为（一）医师行为理论：1.目标收入理论（Target income theory）：目标收入理论乃假设医师有一个想要达到的目标所得，当外在环境变化时，医师可用其医疗资讯上的

15、优势来诱发病人需求，或透过医疗市场上的垄断力量直接提高价格，以维持其目标所得的水准22。因此当医师的供给量增加时，医师因具有目标收入的水准，将导致较高的医疗服务与较多的医疗需求6715。2.专业认知：Gaynor18指出医师服务是一种专业服务，其主要特性包括医师服务具异质性（Heterogeneous）与不能再转售（Nonretradable）的特性。3.医师养成教育：医学系学生历经学校教育及实习医师训练合格才能毕业，并参加医师资格考试以取得医师证书。再经过住院医师、总住院医师的训练阶段，才算训练完成，具有独立从事医疗服务的能力。总住院医师之后升任为主治医师（Visiting Staff），并

16、参加专科医师考试，以取得专科医师证书9。临床教学主要在病房内施行，就如师徒制一般，教师一面以学生为对象施行教学，同时也以病患为对象施行诊疗，病患与其病况及问题就是教学的素材，医师对病患的临床服务与对学生的临床教学往往同时进行5。4.危害防范：当某一医疗状况介于可处置与不需处置间之模糊地带时，医师可能为了防范招致病患或家属声请医疗不当治疗的诉讼，而实施防御性医疗（Defensive medicine），以保护自己。但是，同样状况，医师也可能为了避免招致保险机构认定不需处置，于医院或医师申请给付时遭受核删，而不予处置，以保障医院或个人财务。陈荣基等8对台湾医疗纠纷问题所做的调查发现，有74%因担心

17、遇到医疗纠纷的困扰，而保持较完整的病历；有68%因此而增加检验项目或治疗程序；增加病患复诊次数的医师则有57%。可知，为了防范危害而施予防御性医疗亦是医疗支出上涨的原因之一。（二）医院管理理论：在管理上，医院早已被认定为目前所存在最复杂的组织体系之一16。根据美国劳工部统计，在医院中工作的专业人员高达两百六十种以上，基本上可分为两大类：1.医疗专业人员：包括医师、药剂师、护理师、医检师、营养师、放射线技师等等。2.非医疗专业人员：如总务、会计、驾驶、清洁工、资讯维护技师、电器维修人员等等。当医院管理者面对医院中各种不同的组成成员时，必须运用各种不同的管理方式，以维持医院组织的正常营运与成长。而

18、在这所有的专业人员之中，医师往往占最重要的地位。医师是医院诊疗过程中最早接触及最后放行病患的人，控制了医院三大变项：入院、住院日数、与辅助性服务的需求量。对于病患的治疗，在医院中形成一医疗团队提供必要之协助与服务，此团队包括医师、药剂师、护理师、医检师、营养师、放射线技师等等，各有其专业技术及功能，但实际上关键性诊疗工作之发动（Initiate）及决定（Decision）都系由医师单独掌握，其他医疗人员难以插手；所以从这方面来看，医师可说是医疗联队的领袖（Team leader）16。Warner23也指出，除了医嘱所带来的影响外，还有长期由医师所控制的大部分无形资产成本，例如：新兴的医疗设备

19、、技术、药物或服务。（三）支付制度对医师行为之影响：Gaynor18指出，医师所提供的专业服务，不只包括照护或治疗，也包括诊断与建议（Advice）。病患通常先需要诊断与建议，然后才接受治疗。换言之，在医疗服务提供的过程中，医师扮演了双重角色：一方面医师是病患的谘询者（Advisor），提供病患各种诊断资讯与治疗建议；另一方面，医师也是各种医疗照护与治疗方式的供给者（Supplier）。因此，医师不仅影响医疗的供给面，同时也影响医疗的需求面，很容易面临病患的利益与医师的利益冲突的情况。为防止医师诱发需求（Physician-induced demand）的行为产生，保险机构或政府制定政策由支付

20、制度改革，利用经济诱因鼓励医院自动降低成本，因而有疾病诊断关系群（Diagnosis related groups，DRGs）产生。国内论病例计酬制度实施后，多项研究统计发现对医师行为有所影响，包括平均住院日下降17、总医疗费用降低、病床占床率及病床周转率显著上升、手术执行日延迟情形改善等4。 参、研究方法一、研究架构图1为本论文之研究架构，主要分析实施论病例计酬前后对医师医疗行为、住院总医疗费用与住院各细项医疗费用的影响。并收集病患人口学变项、医院特性、医师特性、手术资料等变项进行探讨分析。经归纳后影响医师诊疗行为的因素包括：支付制度、病患特性、医院因素、医疗资源耗用。支付制度包含论量计酬、

21、论病例计酬。病患特性包含性别、年龄。医院因素包含医师别、麻醉方式。医疗资源耗用方面包含住院日数、诊察费、病房费、检查费、放射线诊察费、治疗处置费、手术费、麻醉费、特殊材料费、药费、药事服务费、注射技术费、住院总医疗费用、住院后至手术实施天数。二、资料来源样本之详细资料系由研究对象之医院电脑资料档案、完整住院病历、耳鼻喉科手术纪录册、耳鼻喉科住院月报表及向中央健保局申报之医疗费用清单与医令明细资料，经选取本研究之手术，于民国88年3月1日正式实施论病例计酬支付制度前后各一年期间，即民国87年3月1日至民国89年2月28日期间，曾接受鼻中隔鼻道成形手术之住院病患。三、资料处理与分析方法（一）资料处

22、理：研究医院中自民国87年3月1日至民国89年2月28日期间，曾接受鼻中隔鼻道成形手术之住院病患为基础。因手术或住院费用异常偏高，故排除合并其他病症之案例，包括精神疾病住院病患、尿毒症定期洗肾之病患、住院期间合并其他科病症而转科治疗者、其他科病患经会诊而施予手术者。亦排除住院期间接受其他手术之案例，包括功能性鼻窦内视镜手术、鼓室成型术、上颔窦根治手术等。资料分析时发现有非耳鼻喉科专科医师申报之案例，经病历查证后认系申报错误并予以排除。本资料建档及分析系采用SPSS for Windows 8.01中文版软体。（二）分析方法：1.描述性分析：（1）以次数、百分比描述病患特性、医师别之分布情形。（

23、2）以最大值、最小值、平均值、标准差描述病患年龄、住院天数及各项医疗费用之分布情形。2.推论性分析：t-检定( t-test)：分别针对鼻中隔鼻道成形手术实施论病例计酬支付制度前后、病人特性、麻醉方式、住院天数、总医疗费用与各细项费用（包括诊察费、病房费、检查费、放射线诊察费、处置费、手术费、麻醉费、特殊材料费、药费、药事服务费、注射技术费等）之医疗资源利用情形，进行t-检定分析。3.变异数分析( ANOVA)：分别针对鼻中隔鼻道成形手术实施论病例计酬支付制度前后，四位不同医师间对医疗资源利用情形与诊疗相关行为（如选择病患方式、住院后至手术实施天数、麻醉方式等），进行ANOVA 检定分析。肆、

24、研究结果一、描述性统计分析（一）样本描述：本研究以南部某区域教学医院，自民国87年3月1日至民国89年2月28日期间，亦即纳入论病例计酬项目前后各一年期间，曾接受鼻中隔鼻道成形手术之健保住院病患为基础，进行研究分析。实施前有效样本为84人，实施后有效样本为69人，共计153人。1.性别：实施前男性有51人，女性有33人；实施后男性有46人，女性有23人。2.年龄：实施前年龄最小为14岁，最大为72岁，平均为40.17岁；实施后年龄最小为13岁，最大为75岁，平均为35.61岁。所有样本总平均年龄为38.11岁。（二）病人来源：实施前经由门诊住院有81人，占96.4%，经由急诊住院有3人，占3.

25、6%；实施后经由门诊住院有67人，占97.1%，经由急诊住院有2人，占2.9%。（三）主治医师别：实施前后于该研究医院中，各有三位耳鼻喉科主治医师，分别以甲乙丙丁医师为代号，实施前由甲医师诊疗之个案有67人，占79.8%；乙医师之个案有12人，占14.3%；丙医师之个案有5人，占6.0%；实施后甲医师之个案有51人，占73.9%；乙医师之个案有15人，占21.7%；丁医师之个案有3人，占4.3%。由以上统计可知实施前后均以甲医师所诊疗之个案最多，乙医师居次。二、医疗资源耗用统计分析（表1、图2）（一）住院日数：实施前接受鼻中隔鼻道成形手术之健保住院病患中，住院日数最短为1日，最长为9日，平均为

26、5.21日；实施后住院日数最短为2日，最长为9日，平均为3.51日。就平均住院日数而言，由实施前的5.21日减少为实施后的3.51日，降低1.7日，降幅达32.6%，可见实施论病例计酬制度对减少住院日数有很明显的效果。实施前接受手术之病患中，住院日数以4、5、6日最多，共占75.0%，而实施后住院日数以2、3、4日最多，共占84.0%。（二）各细项费用1.诊察费：实施前住院诊察费平均为1357.38元；实施后平均为992.06元。住院诊察费之计算是以住院期间，主治医师至病房诊察之天数为基准，故住院诊察费于实施后因住院日数降低而减少，平均减少365.32元，降幅达26.9%。2.病房费：实施前平

27、均为4152.86元；实施后平均为2901.65元。病房费之计算是以住院期间之天数为基准，故住院病房费于实施后因住院日数降低而减少，平均减少1651.21元，降幅达39.8%。3.检查费：实施前平均为927.39元；实施后平均为1356.09元。实施前后增加平均428.70元，增幅为46.2%。4.放射线诊察费：实施前平均为118.10元；实施后平均为169.86元。实施前后增加平均51.76元，增幅为43.8%。5.治疗处置费：实施前平均为1136.56元；实施后平均为961.54元。实施前后减少平均175.06元，降幅为15.4%。6.手术费：论病例计酬制度中之鼻中隔鼻道成形手术项目是以执

28、行此项手术为最基本要件，而此项手术之健保给付已定额为14535元，故实施前后住院手术费均为14535元。7.麻醉费：实施前平均为1613.04元；实施后平均为1256.74元。实施前后减少平均356.30元，降幅为22.1%。检讨其原因发现为实施前有5名病患采用全身麻醉施予手术，4名麻醉费为6075元，1名麻醉费为7515元，而实施后只有1名病患采用全身麻醉施予手术，麻醉费为7515元，因此平均麻醉费有降低的现象。8.特殊材料费：实施前平均为102.02元；实施后平均为76.23元。实施前后减少平均25.79元，降幅为25.3%。9.药费：实施前平均为2600.20元；实施后平均为1726.9

29、0元。实施前后减少平均873.30元，降幅为33.6%。10.药事服务费：实施前平均为332.05元；实施后平均为265.64元。药事服务费之计算是以住院期间有调剂药品之天数为基准，故住院药事服务费于实施后因住院日数降低而减少，平均减少66.41元，降幅达20.0%。11.注射技术费：实施前平均为321.43元；实施后平均为207.61元。注射技术费之计算是以住院期间有给予病患注射药物之次数与天数为基准，故住院注射技术费于实施后因住院日数降低而减少，平均减少113.82元，降幅达35.4%。（三）总医疗费用：实施前平均为27129.69元；实施后平均为24477.07元。实施前后住院总医疗费用

30、减少平均2652.62元，降幅为9.8%。总医疗费用包括诊察费、病房费、检查费、放射线诊察费、处置费、手术费、麻醉费、特殊材料费、药费、药事服务费、注射技术费等之总和，其中手术费不变，检查费及放射线诊察费上升，其余均下降。三、医师行为分析（一）住院至手术实施日数：实施前平均为1.06日；实施后平均为0.35日。（二）麻醉方式：实施前以全身麻醉方式手术者有5人，占5.95 %，以局部麻醉方式手术者有79人，占94.05；实施后以全身麻醉方式手术者有1人，占1.56 %，以局部麻醉方式手术者有64人，占98.44 %。包括实施前后所有以全身麻醉方式手术者均为甲医师诊疗之个案。伍、讨论一、不同支付制

31、度对医疗资源使用之影响（一）住院日数:实施前接受手术之病患中，住院日数以4、5、6日最多，共占75.0%，分析其住院过程，多数为住院当给予手术前必要之检查，包括身体检查、血液、生化、心电图、放射线检查及病房护理指导、手术前准备与卫教，住院隔日施予手术，手术后2日取出手术中置入之鼻填塞物，因取出鼻填塞物容易造成多量鼻出血，故停留院中1至2日待病况稳定后则予出院。其中发现有住院1日与9日不合常理之病例，经查知是为病患个人问题而非常态，仅各占1.2%，对整体平均值影响不大，本研究未将之排除，乃考虑少数特殊状况亦是论病例计酬制度已将之涵括；而实施后住院日数以2、3、4日最多，共占84.0%，分析其住院

32、过程，多数为住院当日缩短手术前之检查时间，简化病房护理指导、手术前准备与卫教，住院当日即施予手术，手术后1至2日取出手术中置入之鼻填塞物，因手术与鼻填塞之技术进步及鼻填塞物材质改良，当日或停留院中1日后病况稳定后则予出院。其中发现有住院9日不合常理之病例，经查知是为医疗问题而非常态，仅占1.4%，对整体平均值影响不大。（二）各细项费用：其中检查费与放射线诊察费均为增加，且检查费达到显著差异检讨其原因发现是为论病例计酬制度中规定必要之检查项目，如血液常规、出血时间、凝血时间、八项血液生化检验、心电图等，在实施前由主治医师视病患状况及需求选择性检查，但在实施论病例计酬制度后，则均列为基本之必要检查

33、，以致出现检查费大幅增加的现象。而放射线诊察费升高的原因是为论病例计酬制度中规定胸部X光检查为必要之检查项目，在实施前由主治医师做胸部听诊检查后，视病患状况及需求选择性检查，但在实施论病例计酬制度后，胸部X光则列为基本之必要检查，以致出现检查费大幅增加的现象。诊察费、病房费、治疗处置费、麻醉费、特殊材料费、药费、药事服务费、注射技术费均为下降，其中诊察费、病房费、特殊材料费、药费、药事服务费、注射技术费均达到显著差异。（三）总医疗费用：总医疗费用包括诊察费、病房费、检查费、放射线诊察费、处置费、手术费、麻醉费、特殊材料费、药费、药事服务费、注射技术费等之总和，其中手术费不变，检查费及放射线诊察

34、费上升，其余均下降，整体而言，仍是对医疗资源节约有所帮助。二、不同医师别对于医疗资源利用之影响（表2,3）（一）住院日数：实施前不同医师别诊疗之病患住院日并无显著差异；实施后亦无显著差异。但不同医师别各自比较实施前后，则存在显著差异。（二）各细项费用：实施前不同医师别诊疗之病患，其检查费、麻醉费、特殊材料费、药费、注射技术费存在显著差异，其他并无显著差异；实施后则以治疗处置费、麻醉费、特殊材料费、药费、注射技术费与总医疗费用存在显著差异，其他并无显著差异。不同医师别各自比较实施前后，甲医师其诊察费、病房费、检查费、药费、药事服务费、麻醉费、注射技术费存在显著差异，其他并无显著差异存在显著差异。

35、乙医师其诊察费、病房费、特殊材料费、药费、药事服务费、麻醉费、注射技术费存在显著差异，其他并无显著差异。表4为各项医疗资源之Pearson相关表。（三）总医疗费用：实施前甲医师诊疗之病患住院总医疗费用平均为27476.93元，乙医师平均为24748.50元，丙医师平均为28191.60元，并无显著差异；实施后甲医师诊疗之病患住院总医疗费用平均为25336.51元，乙医师平均为21775.93元，丁医师平均为23372.33元，有显著差异。不同医师别各自比较实施前后，存在显著差异。三、不同支付制度对于医师诊疗行为之影响（一）选择病人1.性别、年龄：实施前后与不同医师别比较均无显著差异。2.病患入

36、院方式：实施前经由门诊住院有81人，经由急诊住院有3人，其中2人是由甲医师所诊治，1人是由乙医师所诊治；实施后经由门诊住院有67人，经由急诊住院有2人，其中 1人是由甲医师所诊治，1人是由乙医师所诊治。一般而言，接受鼻中隔鼻道成形手术之病患，均由医师于门诊看诊与病患讨论解释后才决定采用手术治疗，继而约定住院日期后，经由门诊住院。极少数经由急诊住院的病患，原因包括：（1）病患未依原约定住院时间办理住院，而改采急诊挂号；（2）病患于约定住院时间前或当日因急症而至急诊室挂号；（3）因鼻中隔与下鼻甲疾病造成明显鼻出血而至急诊处置，经耳鼻喉科医师检查后建议手术治疗；（4）特殊身分不宜经由门诊处理者；本研

37、究样本中，经急诊住院原因均为前两项原因。实施前后，并无显著差异。（二）住院至手术实施日数：实施前不同医师别诊疗之病患住院日并无显著差异；实施后亦无显著差异。但不同医师别各自比较实施前后，发现所有医师均缩短日数，存在显著差异。（三）麻醉方式：实施前以全身麻醉方式手术者有5人，占5.95 %，以局部麻醉方式手术者有79人，占94.05；实施后以全身麻醉方式手术者有1人，占1.56 %，以局部麻醉方式手术者有68人，占98.44 %。包括实施前后所有以全身麻醉方式手术者均为甲医师诊疗之个案，有明显差异。当医师实施鼻中隔鼻道成形手术时，主要以局部麻醉为主，优点为手术时间短、出血少、麻醉危险低等，但是部

38、份状况则必须考虑选择以全身麻醉方式实施手术，原因包括病人患有控制不良的高血压症、恐惧程度较高、相当怕痛、近日有气喘发作、出血倾向、鼻部过度敏感等。在论病例计酬制度实施前，因全身麻醉给付高于局部麻醉，当病患主动要求时，医师可能容易接受；但在论病例计酬制度实施后，全身麻醉与局部麻醉所得并无差异，而且全身麻醉成本高且需负担麻醉风险，当病患主动要求时，医师可能倾向尽量控制病患的生理或心理状况，而仍以局部麻醉实施，在不得已时，才采用全身麻醉。陆、结论与建议一、研究结论综合以上的研究结果与讨论，可以归纳出以下几点结论：（一）论病例计酬制度对于医疗资源利用之影响：1.论病例计酬制度实施后，住院天数有明显下降

39、，而住院诊察费、病房费、治疗处置费、药事服务费因与住院天数关系密切，因此住院诊察费、病房费、治疗处置费、药事服务费也同时有明显降低。2.论病例计酬制度实施后，药费、特殊材料费、麻醉费、注射技术费都有明显的减少。3.论病例计酬制度实施后，检查费及放射线诊察费有明显增加。（二）论病例计酬制度对于医师行为之影响：1.明显缩短住院至手术执行的日数。2.论病例计酬制度实施前，医师并未因麻醉费给付较高而有选择全身麻醉的倾向，但在论病例计酬制度实施后，可能有节省医疗支出或成本控制的观念，而有减少全身麻醉的倾向。3.由性别、年龄及入院方式分析，并无明显选择病患现象。但由书面资料乃无法判断医师是否有拒绝或转诊较

40、高危险群病患（如合并气喘、出血倾向、精神病患、糖尿病、高血压等等）的状况发生？以降低可能的成本增加。（三）论病例计酬制度对于总医疗费用之影响：明显减少总医疗费用费。（四）论病例计酬制度对于不同医师别之影响：1.不同医师别在处理鼻中隔鼻道成形术之病患时，对于医疗资源的利用，包括检查费、放射线诊察费、治疗处置费、麻醉费、特殊材料费、药费等存在有显著差异。2.住院日数、诊察费、病房费、手术费、药事服务费、注射技术费、住院总医疗费用等，在不同医师别之间并无显著差异。3.不同医师别在住院后至手术实施天数均有显著减少，但在其间并无显著差异。二、建议依据本研究之结果讨论分析，有以下几点建议提供于主管全民健康

41、保险的卫生署中央健保局、研究个案医院、医院管理者与后续研究者参考。（一）对中央健保局的建议：1.论病例计酬制度实施后，医疗资源的利用方面已有显著改善，建议中央健保局应尽快发展台湾地区的诊断关系群（DRGs），同时考虑病患之主诊断、次诊断、主处置、次处置、合并症之有无等，及病人的性别、年龄等诸多因素，使各种不同复杂度的疾病能分别获得应有的合理给付。2.论病例计酬制度的实施，主要目的乃在避免医疗资源浪费，为避免医疗机构为降低医疗成本而影响医疗品质，建议健保局应加强品质控管措施与审核执行成效。（二）对研究个案医院的建议：1.部份药费及处置费较高及住院日期较长，造成医疗资源消耗较多，应增加管控机制。2

42、.可考虑适时修订已实施之临床路径，以更容易确保与提升医疗品质并掌控医疗资源耗用的各细项成本。3.不同医师间仍需沟通协调，以简化及统一申报项目，以节省申报人力并容易查核及内部管控。4.可考虑将更多资料输入电脑经由资讯化管理，将来包括各类资料的研究、比较、分析与管控，得以更为便利与确实。5.在资料分析过程中，发现有非耳鼻喉科医师且非相关诊断而申报此手术，研判可能是医师笔误或申报人员疏失，建议应加强稽核。（三）对医院管理者的建议：1.医院管理者必须与医师及健保申报人员相互协调，简化及统一申报项目，以节省申报人力并容易查核及内部管控。2.在现今医疗、人事、行政成本逐年升高，医疗纠纷日益增多，同时医疗市

43、场竞争激烈，加上健保财务管理不理想的状况下，医院管理者更应重视医务管理人才的培养，使医院同仁持续至相关教育训练机构进修医务管理知识与技能，并适时邀请专家学者莅院指导与讲演。4.医院管理者对于各类疾病，尽速建立不同的临床路径，针对医疗资源耗用的各细项得以掌控的同时，亦能确保与提升医疗品质。（四）对后续研究者的建议：1.本研究分析的资料距今已有一段时日，医疗科技的进步与管理技能的改善，可能使医疗资源耗用的状况有所改变，后续研究者应多加注意。2.可进一步探讨在论病例计酬制度下，医院管理者同时实施临床路径，对医疗资源耗用与医疗品质的影响。3.本研究仅对同一医院内部的资料进行分析，对于不同医院间的差异，

44、无法进行有效的分析，建议后续研究者可收集更多不同医院的资料进行比较分析，使研究更具代表性与外推性。三、研究限制（一）本研究之教学医院隶属国防部，负有提供现役军人医疗服务的必然任务，样本选取分析之时间为论病例计酬制度实施前后各一年，当时现役军人并未纳入健保体制，其门诊、住院、手术、用药等与健保规范有部份差异，故本研究无法对该教学医院做此类病例全面性之分析探讨。（二）该医院同时提供健保病人与现役军人医疗服务，可能存在医疗资源利用时之相互影响，如病房、手术室、手术器械等。（三）本研究对象为单一医院，其结果可能无法代表不同层级之医院，研究所得之结论，若欲推广至同级医院，仍可能存在相当程度的差异。（四）

45、本研究仅就论病例计酬多种疾病与手术项目中之一项分析，其结果可能无法外推至其他不同疾病与手术，也无法全面探讨论病例计酬制度的所有优缺点。（五）本研究仅对同一医院内部的资料进行分析，对于不同医院间的差异，无法进行有效的分析，其结果可能难以具备代表性与外推性。参考文献 1 李玉春、苏春兰，总额预算制度之设计，1992，行政院卫生署。 2 李玉春，健康保险：健康保险支付制度，杨志良编，第三版，第72-87页，1998，巨流，台北。 3 吴敬堂，临床路径之介入对论病例计酬案件影响之初步探讨-以急性阑尾炎为例，医院，第33卷第1期，2000，第48-53页。 4 林忆如，论病例计酬对医疗供给者行为之影响-

46、以某区域教学医院前列腺切除术为例，1999，国立阳明大学医务管理研究所硕士论文。 5 庄逸洲、黄崇哲，医疗机构人力资源管理：医师人力资源管理，第一版，第118-133页，2000，华杏，台北。 6 郭信智、杨志良，劳保医疗保险费用支付制度对医疗供给诊疗行为之影响，中华卫志，第13卷第4期，1994，第315-329页。 7 郭信智、 杨志良，医师目标收入理论之试证，中华卫志，第13卷第2期，1994，第149-155页。 8 陈荣基、谢启瑞，医疗纠纷对医疗成本之影响：台湾西医师的实证研究，1992，行政院卫生署委托研究报告。 9 陈楚杰，医院组织与管理，第五版，第99-102页，1993，宏翰

47、文化，台北。 10 曾条昌，全民健康保险实施现况及未来展望，医院，第33卷第4期，2000，第12-33页。 11 张鸿仁，全民健康保险医疗费用支付制度之研究，1990，行政院经济建设委员会委托。 12 刘见祥，全民健保支付制度之趋势，医院，第32卷第6期，1999，第15-20页。 13 .钱庆文、丘琼慧，医院因应外在环境变化之能力研究：以阑尾切除术实施论病例计酬制度为例，中华卫志，第18卷第6期，1999，第432-444页。 14 赖美淑，让全民健保的明天更美好，全民健康保险，第11期，2000，第1页。 15 蓝忠孚等人，前瞻性支付制度的医院医院管理模式建立，1995，行政院卫生署八十

48、四年度整合性医药卫生科技研究计画年度成果报告。 16 韩揆，公共卫生学：医院的功能组织与管理，陈拱北预防医学基金会编，修订二版，第254-258页，1997，巨流图书，台北。 17 Chang, PL. et al, Does the Use of Clinical Paths Improve the Efficiency and Quality of Care under the Case Payment System for Inguinal Herniorrhaphy or Transurethral Prostatectomy, Chang Gung Med J, vol22, 1999, 400-408. 18 Gaynor, M., “Issues in the Industrial Organization of the Market for Physician Services,” J of Economics and Management Strategy, vo