安全协会表.docx

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第29页 共29页附录4（06-12-10修改）： 安全监理台帐主要内容和内业资料要求序号台帐名称主 要 内 容资料和表式要求1安全监理责任和依据1、安全监理方案监理规划中编制（注1）2、建立安全监理责任和管理网络细则或方案中明确3、按规定和合同约定配备安全监理，并持证和在岗工作合同，证件，考勤记录和日记4、安全监理实施细则和专项安全监理实施细则总监审阅批准（注2）5、监理合同中安全和文明施工条款6、建设与承包方的安全生产协议2施工单位安全资质和管理1、审查总包单位和分包单位安全资质、二类人员及特种作业人员资格证书，总包与分包方

2、的安全协议见协会附表一，附报审资料，签审核意见 2、审核施工单位安保体系、安全责任制和管理制度、督促施工单位检查分包单位安全管理制度建立情况书面记录，可在日记中详细纪录3、检查施工单位的安全教育和安全交底、总包方对分包方进场时的安全交底4、审核安全、文明施工措施费用的计划及使用情况3文件学习会议1、安全法规，上级安全文件，有关强制性标准，公司安全制度，有关外来文件。书面或电子文件，应列清单2、安全学习记录可用安全学习记录表3、安全会议记录可用安全会议记录表4日记月报报告1、 安全监理日记（记当天安全大事和主要工作）2、安全监理月报用沪C1表3、安全专题报告5方案审查1、危险性较大分部分项工程报

3、审和备案见协会附表二、三、四2、审查施工组织设计（方案）中安全技术措施、专项安全施工方案、临时用电方案，以及防汛防台措施和应急救援预案，并签署审核意见用A2表报审（注3）3、审查大型施工机械安装和拆除方案并签署意见用A2表报审4、填写临时用电方案、专项安全施工方案、应急救援预案、大型施工机械、安全交底、安全设施验收情况汇总表 用沪C2表。6设备和设施验收复核1、大型施工机械和安全设施的安全许可、检测报告和验收手续进行程序性检查并签署意见用沪A2表报审2、复核其他主要施工机械安全资料并签署意见用沪A2表报审3、大型设备监理检查记录表（特指塔式起重机、施工升降机）用协会附表六7高危作业监控措施和巡

4、视检查1、已确认的重大危险源清单，过程中补充的监控计划安全监理制订，总监阅签（注4）2、督促施工方对高危作业加强安全管理、施工前做好安全交底，并检查交底记录可在日记中记载（注5）3、督促编制防高处坠落的专项方案，督促交底和验收安全设施，核签高处作业报审表，现场巡视 监管见协会附表九、日记4、危险性较大分部分项工程巡视检查记录（每天不少于一次）用协会附表五记录8安全检查和监理指令1、专职安全监理和其他监理日常现场巡视检查记录记在日记中2、监理部定期和专项安全检查记录可用安全检查记录表2、 督促施工单位开展自查的记录日记、联系单4、对上级主管部门来工地检查和督促整改的记录可用安全检查记录表5、督促

5、整改安全隐患和复查消项记录资料：包括口头督促整改，监理工作联系单、通知单和回复单，暂停施工令，复查记录，复工令分别用日记，C1、B1和A6 ，B2，A1表9重大隐患报告和事故处理1、向有关单位和安监部门报告施工单位拒不整改安全隐患的情况和加强监管的意见日记、月报和专题报告2、发生事故时要求施工单位立即启动救援预案有专项记录3、 发生了事故要求施工单位按“四不放过”原则处理的记录有专项记录10标化工地和安全状况1、 创建安全质量标准化达标工地告知单，督促外审认证见协会附表七 （注6）和日记2、安全质量标准化达标工地考核监理审核表见协会附表八3、上海市建设工程安全质量标准化达标工地考核评分表（表一

6、、表四），对“一票否拒”项按实认定见（标化工地表一、四）按要求签署意见4、现场安全状况总体描述注：1、安全监理方案主要内容：（1）明确安全监理的工作依据、目标、范围、内容、制度；（2）明确专（兼）职安全监理人员与岗位职责；（3）有初步认定危险性较大分部分项工程一览表；（4）有初步认定需复核的安全许可与验收手续的大中型施工机械一览表；（5）有初步确定需编制的安全监理实施细则清单等。上述（3）、（4）、（5）项明细内容可列入项目安全监理实施细则中。2、工程规模较大、危险因素多的项目要编制本项目安全监理实施细则，三等以下项目可在监理实施细则中增添安全监理内容。危险性较大的分部分项工程等重大危险源应当

7、单独编制专项安全监理实施细则。安全监理实施细则应明确安全监理的依据，工程特点和主要危险因素，监管人员安排，监理方法和措施，控制要点，对安全技术措施的检查方案，以及有关资料和记录用表。专项安全监理实施细则应当在施工开始前编制。3、安全专项施工方案由施工企业专业技术人员编制，由施工企业技术部门的专业技术人员及监理单位专业监理工程师进行审核，审核合格，由施工企业技术负责人、监理单位总监理工程师签字。监理应审查施工单位编制的施工组织设计中安全技术措施、安全专项施工方案、临时用电方案，包括地下管线保护措施方案、冬季和雨季等季节性施工方案、办公和生活等临时设施以及排水、防火措施是否符合施工技术强制性标准要

8、求，审查施工总平面布置图是否符合安全生产的要求。4、重大危险源指：（1）沪建建管2004第113号文件规定的危险性较大的分部分项工程；（2）水务建设工程重大危险源监督信息表所列的6项重大危险源；（3）其他危险性较大的施工作业。监理应督促施工单位统计汇总，经核验后向安监站备案。5、危险性较大分部分项工程施工前，应由施工单位技术人员将安全专项施工方案的要求向施工作业人员交底并签字确认。监理督促和检查交底，有记录。6、协会附表指 2006第020号文件中的附表一附表九、附录F，下同。加黑部分表示为新增或重要修改内容。附录5（06-12-5修改）：项目监理部安全监理资料表式名称和代号序号表 式 名 称

9、代号协会表市政表（附件2），水利信息表1专项施工方案（安全技术措施）报审表A22分包单位资质报审表A33监理工程师通知回复单A64施工机械、安全设施验收核查表沪A2附件2-7：施工机械、安全设施验收核查表5监理工程师通知单B1附件2-3：安全监理指令书6工程暂停令B27巡视旁站检查记录沪B1附表五8监理工作联系单C1附件2-4：安全监理联系单9安全监理工作月报表沪C1附件2-1：安全监理工作月报表10专项安全施工方案、施工机械、安全设施、安全交底及验收情况检查汇总表沪C2附件2-8：专项安全施工方案、施工机械、安全设施、安全交底及验收情况检查汇总表11附件2-2：安全监理日记12附件2-6：分

10、部分项工程安全计划表13安全检查记录参考用表14安全会议记录参考用表附件2-5：安全监理现场会议备忘录15安全学习记录参考用表16总分包单位安全生产许可证报审表附表一17危险性较大分部分项工程清单报审表附表二18本工程危险性较大分部分项工程清单附表三上海水利（水务）建设工程重大危险源监督信息表19本工程须经专家论证的危险性较大分部分项工程清单附表四20危险性较大分部分项工程巡视检查记录附表五21大型设备监理检查记录表附表六22创建质量安全标准化达标工地告知单附表七23安全质量标准化达标工地考核监理审核记录表附表八24高处作业报审表附表九25安全监理工作单项评分表附录F26上海标化工地考核评分表

11、表127上海标化工地考核评审表表4沪A2 施工机械、安全设施验收核查表工程名称： 编号： 监理单位 ： 根据本市建设工程安全监理工作要求， 工程的 施工机械、施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将 报送给你们，请查收。 附件： 施工承包单位项目负责人：日 期：监理意见： 符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 安全监理人员： 日 期： 日 期： 本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。沪B1巡视旁站检查记录工程名称： 编号：巡视旁站的工程部位： 承包单位 到达时间 日 时 分 离开时间 日 时 分 检查

12、项目（强制性规范及图纸要求）检查记录（实测数据及情况描述） 专业监理工程师/监理员 日 期 处理意见： 专业监理工程师/监理员 日 期复查记录：项目监理机构（章）总/专业监理工程师 日 期沪C1 安全监理工作月报表（ 年 月第 期）工程名称： 施工承包单位：建设单位： 分包单位：施工现场安全情况评述 安全监理工作本月小结下月打算 监理单位： 总监理工程师： 报告日期： 年 月 日本表一式三份，建设、监理单位各一份，安监部门一份。沪C2专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查汇总表工程名称： 施工承包单位：安全监理方案审批手续(完整不完整X)施工机械验收手续(有无X)安全设施验

13、收手续(有无X)安全交底已未X备 注(检查日期)1对分包单位进场安全总交底2脚手架3装饰工程4-56井架、龙门架7其它机械8-910拆除爆破11-12 总监理工程师： 安全监理人员： 日期： 日期： 参考用表1安 全 检 查 记 录 表检查类型： 工程名称检查日期 年 月 日检查单位检查项目 或部位检查人员检查记录及结论： 记 录 人：督促整改措施： 监理工程师：整改结果及验证意见： 监理工程师：本表系参考用表参考用表2安全会议记录表工程名称会议日期年 月 日会议地点参加会议人 员主 持 人会议主题：会议记录： 本表系参考用表 记录人：参考用表3安全学习记录表工程名称日 期年 月 日参加学习的

14、单位和人员学习内容和体会：本表系参考用表 记录整理人：附表一 总分包单位安全生产许可证报审表 工程名称建筑面积 m2总包单位专职安全员配备数量 人分包单位分包项目致 (监理单位)我方拟于 年 月 日进场施工，现将现场安全生产许可有关证明材料提供监理审查。序号项 目编 号复印件份数备注l安全生产许可证2二类人员安全考核合格证书项目经理姓名 专职安全员姓名 专职安全员姓名 专职安全员姓名 3总、分包安全协议4特种作业人员操作证共 类 人(附清单)上述供审证书附有复印件，加盖项目部印章，对其真实性负责。项目经理 年 月 日审核结论安全监理工程师 总监理上程师 年 月 日 附表二危险性较大分部分项T程

15、清单报审表工程名称： 编号：监理单位 ： 根据建设部(建质【2004】第213号)及本市(沪建建管【2004】第113号)文件要求，本工程符合上述文件规定的危险性较大分部分项工程清单附后，请审核。 附件：本工程危险性较大分部分项工程清单 份。本工程须经专家论证的危险性较大分部分项工程清单 份。 施工承包单位项目负责人 日 期 监理意见：l、所报审的本工程危险性较大分部分项工程清单符合文件规定和工程实际情况 口2、本工程需要补充其他危险性较大分部分项内容 口3、上述确认的危险性较大分部分项工程，应单独编制专项施工方案并附具安全验算结果，经贵公司技术负责人审批后，报本监理项目部总监理工程师签字后实

16、施，并报安全质量监督站备案。 口4、专项施工方案应包括监控措施、应急预案 口5、专项施工方案监控措施的实施，施工单位应组织验收，并形成验收记录台帐 口6、危险性较大分部分项工程施工前应以书面形式予以公示 口7、危险性较大分部分项工程施工由贵单位专职安全生产管理人员负责进场现场监督 口8、本监理项目部对危险性较大分部分项工程作业进行定期巡视检查 口9、施工过程中发生方案变更或采取的施工措施产生的危险性较大工程项目应及时申报口10、施工单位应进行安全生产保证体系外审认证 口总监理工程师： 安全监理人员： 日 期： 日 期：注：本表一式四份，由施工承包单位填写，监理、施工、业主、安全质量监督站各一份

17、。附表三本工程危险性较大分部分项工程清单工程名称: 施工单位:分部分项工程名称危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法（建质【2004】第213号）关于加强危险性较大的分部分项工程安全管理的意见（沪建建管【2004】第113号）本工程符合文件规定条件的危险性较大的分部分项工程计划施工工期（开工、完工日期）1、基坑支护与降水工程1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程1）开挖深度达5m的基坑（槽）支护工程口2）基坑虽然未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程2）基坑虽未达5m，但地质条件和周围环境复杂的支护工程，如杂土达3m以上、有流砂

18、层、地下水位在坑底以上、基坑边界外3m以内有地下管线等建（构）筑物、采用井点降水工艺的工程口2、土方开挖工程1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖工程1）开挖深度达5m的基坑（槽）工程口3、模板工程1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等口2）水平混凝土构件模板支撑系统2）支撑高度达4m的模板工程口3）特殊结构模板工程3）特殊结构模板工程，如转换层模板、网架支撑体系等口4、起重吊装工程1）起重吊装工程1）起重量达30吨或起重高度达10m的吊装工程口5、脚手架工程1）高度超过24m的落地式钢管脚手架1）搭设高度达30m的落地式

19、脚双排手架口2）附着式升降脚手架，包括整体提升与分片式提升2）附着式升降脚手架口3）悬挑式脚手架4）挂脚手架3）悬挑（挂）式脚手架口5）门型脚手架4）搭设高度达15m的门式脚手架口6）吊篮脚手架5）吊（挂）篮施工作业口7）卸料平台6）悬挑式卸料平台口7）高度达5的室内装饰脚手架或移动操作平台口6、拆除爆破工程1）采用人工、机械或爆破拆除的工程1）采用人工、机械或爆破拆除的工程口7、其他危险性较大的工程、工艺1）建筑幕墙的安装工程1）建筑幕墙工程2）预应力结构张拉施工2）预应力结构张拉施工口3）隧道工程施工3）隧道工程口4）桥梁工程施工（含架桥）4）桥梁（高架道路）工程口5）特种设备施工5）建筑

20、施工用特种设备的安装拆除工程口6）网架和索膜结构施工6）网架和索膜结构工程口7）6m以上的边坡施工7）土体冻结法施工工艺口8）大江、大河的导流、截流施工8）水下（上）施工作业9）港口工程、航道工程9)雨(污)水管道(沟、池)内施工作业10）密闭空间的施工作业口10）采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工1）采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程安全质量，且无国家、行业或地方技术标准的施工作业口8、本工程其他危险性较大的分部分项工程（如在输送、储存易燃、易爆危险介质的设备、管道本体上进行动火作业；在易燃物周围包括上方进行动火作业等）口本单位施

21、工范围内的危险性较大工程已确认，供监理核验 项目经理 年 月 日核验结论安全监理工程师 总监理工程师 日 期 附表四本工程须经专家论证的危险性较大分部分项工程清单工程名称： 编号：分部分项工程名称危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法（建质【2004】第213号）关于加强危险性较大的分部分项工程安全管理的意见（沪建建管【2004】第113号）本工程符合文件规定条件的危险性较大的分部分项工程1、深基坑工程1）开挖深度超过5m（含5m）或地下室3层以上（含3层）工程1）开挖深度达7m的基坑工程2）地下结构达3层的基坑工程口3）基坑虽然未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管

22、道极其复杂的工程2）开挖深度虽未达7m，但地质条件、周围环境或地下管线复杂的工程口2、地下暗挖工程1）地下暗挖及遇到溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程1）隧道工程2）土体冻结法施工工艺3）逆作法施工工艺口3、高大模板工程1）水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m ,或跨度超过18m，施工总荷载大于10KN/m2,或集中线荷载大于15 KN /m的模板支撑系统1）高度达8m的模板及其支撑系统2）跨度达18m，施工荷载大于10 KN/m2，或集中线荷载大于15 KN/m的模板及其支撑系统口4、高空作业工程1）30m及以上高空作业工程口5、深水作业1）大河、大江中深水作业的工程口

23、6、拆除爆破工程1）城市房屋拆除爆破工程2）其他土石大爆破工程口本单位施工范围内的危险性较大工程须经专家论证项目已确认，供监理核验。项目经理 年 月 日核验结论安全监理工程师 总监理工程师 年 月 日附表五 危险性较大分部分项工程巡视检查记录工程名称： 编号：日期： 年 月 日 检查日期： 时 分至 时 分危险性较大分部分项工程及部位：巡视、检查内容：1、 施工单位安保体系外审 已进行口 未到位口2、 专职安全生产管理人员现场监督 已进行口 未到位口3、 执行专项方案及强制性条文 符合口 基本符合口 不符合口4、 安全技术交底 已进行口 未到位口5、 检查特种作业人员、设备、设施 符合口 基本

24、符合口 不符合口6、 其他存在问题：1、 不符合专项方案具体条款2、 违反强制性标准具体条文3、 其他问题处理意见： 1、发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单 口 2、发现问题比较严重，详见工程暂停令 口备注：巡视检查监理人员：纪录人签字：总监理工程师签字： 年 月 日本表为通用表，专项监理实施细则确定的检查表可随本表相附。附表六大型设备监理检查记录表（塔式起重机、施工升降机）施工名称： 总包单位： 设备名称： 型号/编号： 安装单位： 拆卸单位： 检查记录安装阶段1、IC卡 口有 口无 上海市建设机械编号牌口有 口无 编号： 2、任务书、技术方案 口有 口无

25、 技术负责人审批 口有 口无 技术负责人： 3、技术交底记录 口有 口无 交底负责人： 交底日期： 年 月 日4、基础施工图审批 口有 口无 审批人： 5、基础隐蔽验收 钢筋规格： 数量： 间距： 符合图纸要求 口符合 口不符合 基础几何尺寸 长： 宽： 高： 设计混凝土强度等级： 试块试验结果： 中间阶段位置数量埋入深度检查拆除阶段1、 拆除任务书或合同编号： 安全责任明确 口有 口无 签字、盖章 口有 口无2、 拆除技术方案审批人： 企业盖章 口有 口无3、 技术交底 交底负责人： 被交底人签字 口有 口无经检查，存在的主要问题（书面通知施工单位）： 经整改后同意在汇总表及备案登记表上签署

26、验收意见。 安全监理员/专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日附表七创质量安全标准化达标工地告知单监理单位： 根据上海市建筑施工安全质量标准化工作的实施办法本单位决定在施工现场创建质量安全标准化达标工地，特告知监理单位相关信息如下：项目名称施工单位名称承包范围承包方式总承包/专业承包/劳务分包/其他员工总数正常情况下 人高峰期 人企业成立时间年 月建筑面积工程造价工期项目经理联系电话标化负责人联系电话开工日期受监安监站已于 年 月 日向安监站申报承包工程是否有危险性较大工程 口有 口无具体项目：何时进行安保体系外审 年 月 项目经理 年 月 日附表八安全质量标准化达标工地考核监理审核记录

27、表工程名称： 承包单位：施工单位自评分监理评分监理意见1按JGJ59-992施工现场安全保证体系运行3危险性较大工程监控4民工权益保护5安全资金投入6一票否决项有无有无此表作为监理审核意见，附在施工单位报审的评分表后送安监站。 安全监理员 总监理工程师 附表九高处作业报审表工程名称： 施工单位：监理单位：根据施工进度要求，我项目部于 年 月 日期对下列部位具有高处作业坠落危险的作业部位进行施工： 上述部位施工 口施工方案已批准 口已对作业人员进行交底 口施工安全设施准备就绪 口安全监督责任人已明确 （姓名） 项目经理/专职安全员： 年 月 日监理签收签收人： 安全监理员： 年 月 日 年 月 日注：1）本表一式两份，由施工单位填写，施工、监理各执一份。2）施工单位应在开工前二天报监理。（附录F） 安全监理工作单项评分表工程项目名称：