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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页 共2页附件伤亡事故情况（基层）表 号：工矿A1修改表制表机关：国家安全生产监督管理局批准机关：国家统计局填表单位（签章）年 月批准文号：国统函2003253号有效期至：2005年12月单位名称登记注册类型所在行业行业分类危险化学品煤矿企业填写1国有2集体3股份合作4联营5有限责任6股份有限7私营8港澳台9外商投资10其它A农、林、牧、渔业 B采矿业06煤炭开采和洗选业 07石油和天然气开采业 08黑色金属矿开采业 09有色金属矿采选业 10非金属矿采选业 11其它矿采选业C制造业 D电力、燃气及水的生产和供应业E建筑业F
2、 交通运输、仓储及邮电通信业G信息传输、计算机服务和软件业H批发和零售业I住宿和餐饮业J金融业K房地产业L租赁和商务服务业M科学研究、技术服务和地质勘查业N水利、环境和公共设施管理业O居民服务和其他服务业P教育业Q卫生、社会保险和社会福利业R文化、体育和娱乐业S公共管理与社会组织T国际组织按国标GB/T4754-2002填写分类统计属别事故类别煤矿类型单位地址 省（区、市） 地区（市、州、盟） 县 （区、市、旗） 1爆炸品2压缩气体和液化气体3易燃液体4易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品5 氧化剂和有机过氧化物6 有毒品7 腐蚀品1原煤生产2非原煤生产3基本建设41顶板42瓦斯43机电44运输4
3、5放炮46水害47火灾49其它1原国有重点2原国有地方3乡镇煤矿单位法人代码地点分类邮政编码1地面2采煤面3掘进头4上下山5大巷6井筒7其它事故发生时间年 月 日 时 分是否有证事故发生地点1有2无直接经济损失（万元）企业规模事故原因事故类别统计类别致害原因损失工作日(工日)1大型2中型3小型1技术和设计有缺陷2设备、设施、工具附件有缺陷3安全设施缺少或有缺陷4生产场所环境不良5个人防护用品缺少或有缺陷6没有安全操作规程或不健全7违反操作规程或劳动纪律8劳动组织不合理9对现场工作缺乏检查或指挥错误10教育培训不够、缺乏安全操作知识11其它1物体打击 2车辆伤害3机械伤害 4起重伤害5触电 6淹
4、溺7灼烫 8火灾9高处坠落 10坍塌11冒顶片帮 12透水13放炮 14火药爆炸15瓦斯爆炸 16锅炉爆炸17容器爆炸 18其它爆炸19中毒和窒息 20其它行业：1冒顶 2片邦 3支架伤人4放炮(瓦斯) 5明电、火（瓦斯） 6瓦斯突出 7磨擦（瓦斯） 8撞击（瓦斯） 9失爆 10吸烟 11墩罐 12跑车 13轨道事故 14输送 15触电 16设备伤人 17跑浆 18坠落19触响瞎炮 20地质水21老空水22地面水23煤自燃 24设备引燃25煤尘爆炸 26 CO中毒 27 窒息石油 冶金 有色从业人员数建材 地质 机械主管部门轻工 纺织 烟草环节人员伤亡总数（人）电力 贸易 建筑1 生产2 经营
5、3 储存4 运输5 使用6 废弃物处置死亡重伤轻伤水利 邮政 电信林业 军工 旅游其中：非本企业人员伤亡（人）化工 石化 医药死亡重伤轻伤危险种类：危险化学品烟花爆竹起因物致害物不安全状态不安全行为事故概况1锅炉 2压力容器 3电气设备 4起重机械 5泵、发动机 6企业车辆 7船舶 8动力传送机构 9放射性物质及设备 10非动力手工具 11电动手工具 12其它机械 13建筑物及构筑物 14化学品 15煤 16石油制品 17水 18可燃性气体 19金属矿物 20非金属矿物 21粉尘 22梯 23木材 24工作面（人站立面） 25环境 26动物 27其它1煤、石油产品 2木材 3水 4放射性物质
6、5电器设备 6梯 7空气 8工作面（人站立面） 9矿石 10粘土、砂、石 11锅炉、压力容器 12大气压力 13化学品 14机械 15金属件 16起重机械 17噪声 18蒸气 19手工具（非动力） 20电动手工具 21动物 22企业车辆 23船舶1防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷2设备、设施、工具、附件有缺陷3个人防护用品用具缺少或有缺陷4生产（施工）场地环境不良1操作错误、忽视安全、忽视警告2造成安全装置失效 3使用不安全设备4手代替工具操作 5物品存放不当6冒险进入危险场所 7攀、坐不安全位置8在起吊物下作业、停留9机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作10有分散注意力行为11在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用12不安全装束 13对易燃、易爆等危险物品处理错误单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期 年 月 日第 2 页 共 2 页
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