多重耐药菌感染管理PPT课件.ppt

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1、关于多重耐药菌感染管理第一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 多重耐药菌(Multidrugresistantbacteria，MDRB)在全世界广泛流传，细菌耐药受到世界性关注。多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害，也是医院感染经验性治疗失败的主要因素，了解医院感染菌谱及其MDRB的流行及变化趋势，对指导合理使用抗菌药物具有重要意义。前言第二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 近年来，多重耐药菌(MDRB）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，卫生部于年6月下发了关于加强多重耐药菌医院感染控制

2、工作的通知，对减少或延缓多重耐药菌的产生将发挥重要作用。前言第三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月定义和概念多重耐药菌流行现状和趋势耐药机制多重耐药菌不断增加的原因多重耐药菌的医院感染监测多重耐药菌的医院感染控制研讨内容第四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 MDR0：是指有多重耐药性的病原菌。多重耐药菌第五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月MDR：对三种或三种以上不同种类（如氨基糖苷类、红霉素、内酰胺类）的抗菌药物耐药，称为多重耐药。多重耐药（MDR）第六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 PDR：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药。如泛耐不动

3、杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。泛耐药（PDR）第七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRSA耐万古霉素的金葡菌VRE（耐万古霉素肠球菌）常见多重耐药菌第八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月其他杆菌 MDRTB常见多重耐药菌第九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月G-杆菌肠杆菌科：ESBLs（超广谱内酰胺酶）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpC（染色体介导I型内酰胺酶）阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等非发酵菌属（多重耐药）铜绿假单胞菌、不动杆

4、菌属、嗜麦芽窄食单胞菌常见多重耐药菌第十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 泛耐药的鲍曼不动杆菌（）泛耐药的铜绿假单胞菌（）常见泛耐药菌第十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 Methicillin resistantstaphylococcus aureus MRSA 在鼻前庭、直肠、皮肤等部位进行培养发现MRSA的定植；感染者可经血液、痰液、尿液、穿刺液或手术留取的标本培养获得。MRSA诊断标准第十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月基础定义 MRSA定值：是指发现MRSA但没有感染的临床症状如发热、脓肿等。定植可以在鼻前庭、直肠、气管、皮肤、开放的伤口等部位发现

5、。MRSA定植第十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 MRSA感染:指由MRSA引起临床症状者，如发热、乏力、白细胞减少等。可以是表皮感染如痤疮、深部组织感染如肺炎；重症感染者可致死亡。MRSA感染第十四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 医疗相关MRSA感染：是指存在以下危险因素的MRSA感染者，既往有MRSA定植或感染史、感染发生时有侵入性器械插管者、入院48小时以后的标本培养发现MRSA、一年内住过院、外科手术、透析或住在社区中心的病人。MRSA感染第十五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 社区相关MRSA感染:是指没有上述危险因素的MRSA感染者。侵袭性MRS

6、A感染:是指无菌部位（血液、脑脊液、关节或滑膜液、胸水、腹水、骨骼）发生感染者。MRSA感染第十六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 MRSA暴发：是指三个或以上的MRSA医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性。MRSA感染第十七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月MRSA传播传播方式：通过接触、飞沫传播，从定植或感染者传播给其他人。第十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月多重耐药菌流行第十九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 近年来多重耐药菌流行形势严峻，已经成为医院感染的重要病原菌之一，且逐渐向社区扩散。我国MRSA临床分离率呈显著上升趋势

7、。MRSA-中国流行第二十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月第二十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 上海市1999年1月1日至12月31日在11家医院共分离14855株细菌。甲氧西林耐药株分别占金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的64和77。MRSA-中国流行第二十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 香港大学感染及传染病中心调查，约11.1%的病人在医院期间成为MRSA携带者，已由医院向社区蔓延。MRSA-中国流行第二十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月近30年来，全球许多国家都有MRSA感染率和分离率日渐增高的报道。美国医学会杂志刊登了一份政府调查报告

8、，指有一种被称为“超级病菌”的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）正在美国国内蔓延;每年预计有超过9万人严重感染这一病菌;MRSA世界流行第二十四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月被列为世界三大最难解决感染性疾患第一位。美国（2005）-感染超级病菌（MRSA）致死人数已超过同期艾滋病死亡人数（后者为1.7万左右）。MRSA世界流行第二十五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月美国医院感染监控系统(NNIS)的统计数据显示全美182家医院内，引起医院感染的MRSA在金葡菌中所占比例在1975年为2.4，以后逐年上升，到2003年已升高至59.5%。MRSA世界流行第二十六张，PPT

9、共八十三页，创作于2022年6月第二十七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 欧洲CDC-29个国家传染病最新调查报告，44%的英国医院存在高抗药性的MRSA，其中MRSA的变种于2006年袭击了英国国家医院，造成8人感染，其中2人死亡。健康保护署已向各大医院发出预警并在全国范围内监控。MRSA世界流行第二十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 自2002年以来，美国CDC先后报道了3株万古耐药金葡(VRSA)。耐万古肠球菌（VRE）逐年增高。美国CDC统计1988到1993年ICU病房VRE的感染率增加了34倍。VRE世界流行第二十九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月天

10、然耐药性氨基糖苷类氧依赖性转运机制C内厌氧菌无获得耐药性多种机制并存降低外膜通透性灭活酶：改变药物结构改变靶位结构：亲和力主动外排系统：药物泵出C改变代谢途径：改变叶酸代谢途径磺胺类细菌耐药机制第三十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 MRSA的耐药机理 固有耐药 获得性耐药 MRSA可通过改变抗生素作用靶位，产生修饰酶，降低膜通透性产生大量PABA等不同机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药。耐药机制第三十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月美国实验室标准委员会(CLSI)规定“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西

11、林(或甲氧西林)耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方剂均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果”。耐药判定第三十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月VRE耐药机制在染色体或质粒中产生耐药基因1.获得性耐药：VanA和VanB基因型（引起流行）2.固有耐药：VanC，VanD,VanE,VanF和VanG耐药机制第三十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月敏感4g/ml；中度敏感816g/ml；耐药32g/ml。VRE耐药判定NCCLS规定万古霉素判读标准为：第三十四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月宿主耐药菌产生的原因病原菌抗菌药物？感染第三十五张，P

12、PT共八十三页，创作于2022年6月 美国用于人类抗感染与农牧业应用各占50%，其中用于院内抗感染仅占20%，而社区却占了80%，滥用率为20%50%；在农牧业中治疗性应用仅占20%，而预防和促生长应用却占了80%，滥用率为40%80%，每年有4万死亡病例是由耐药菌所致。不合理使用抗菌药物第三十六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月WHO发出的警告不合理使用抗菌药物 我国的滥用现象较美国更为严重，WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医疗保健体系中30%60%患者使用了抗菌药。“滥用抗生素将使人类回到无抗生素时代”第三十七张，PPT共八十三页

13、，创作于2022年6月1.2.3.4.5.6.7.8.无或无明显指征用药预防性用药剂量过大疗程过长多种联用频繁换药大剂量使用广谱抗生素局部用药过多不合理使用抗菌药物第三十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月抗生素不合理使用的根源从经验出发 抗生素耐药性呈现 处方习惯已形成，意识到耐药性危害改变习惯，难 凭经验使用 未用药敏指导用药 联合用药 疗效或抗菌范围 有效性？后果 经济负担，对多种抗菌药产生耐药性 广谱抗菌药物使用过多，依据不充分第三十九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月抗生素不合理使用的根源 头孢菌素类药物的广泛使用感染日益增加 MRSA 耐万古霉素肠球菌（VRE）多重

14、耐药革兰阴性菌 艰难梭菌 中谱、广谱第四十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月源不合理 用抗菌药物使抗生素不合理使用的根缺乏对患者有效的宣传教育 认识存在误区所有感染都需要抗生素 自限性疾病，症状消除治疗过程偶然性有关“久病成良医”盲目使用第四十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月抗生素不合理使用的根源不合实际的期望 认为患者期望使用，否则，影响医患关系 患者不会意识到耐药性 医生处方行为受到影响 大多数医生 窄谱抗菌药物便宜、副作用较小，上感12次/y事实上，每年处方量超标第四十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月抗生素不合理使用的根源经济因素 医疗保健系统的类型 引导

15、患者丢掉依赖性 不恰当推销不合理处方第四十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月耐药菌感染的防控第四十四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 成立“抗菌药物管理小组”为“多重耐药菌感染管理专家队伍”,按医院感染管理办法和消毒技术规范的各项规定，针对院内多重耐药菌医院感染的各个重要环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。耐药菌感染的管理第四十五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 建立健全管理制度 制定临床抗菌药物实施细则 制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度 制定有关技术操作规范 制定感染或携带多重耐药菌病人的隔离

16、措施 纳入医疗质量和综合目标管理考核体系 促进、指导、监督、抗菌药物合理应用耐药菌感染的管理第四十六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月建立和完善药事管理专业委员会 履行职责 开展合理用药培训与教育 督导本机构临床合理用药工作耐药菌感染的管理第四十七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 定期与不定期进行监督检查 抗菌药物使用情况调查分析 医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查 本机构细菌耐药趋势分析 对不合理用药情况提出纠正与改进意见耐药菌感染的管理第四十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月杜绝不适当的经济激励 处方个人、科室经济利益挂钩耐药菌感染的管理第四十九张，PPT共八

17、十三页，创作于2022年6月 医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。耐药菌感染的监测第五十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 微生物室检出多重耐药菌后，应第一时间向临床医师和医院感染管理科报告。对于确诊的多重耐药菌感染病例，临床医师应于24小时内填写医院感染登记表，并电话报告医院感染管理科。确

18、诊为多重耐药菌医院感染暴发，医院感染管理科应及时向医务部、护理部通报，并向主管院长报告。耐药菌感染的监测第五十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 医院感染专、兼职人员定期巡视病房，及时发现并与临床医生确认感染病例的诊断，指导隔离、控制措施的实施。临床药师根据多重耐药菌监测结果，及时指导临床合理应用抗菌药物。耐药菌感染的监测第五十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月美国CDC指南明确指出：对确诊或疑似耐药菌感染病人进行接触隔离具有流行病学和微生物学意义。严格实施隔离措施第五十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 对确定为多重耐药菌定植或感染的病人应设立接触隔离的警示，并

19、实施严格的隔离措施。首选单人房间隔离。可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。严格实施隔离措施第五十四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月第五十五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当戴手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。护理多重耐药菌呼吸道感染者或冲洗患者

20、伤口时要戴口罩。严格实施隔离措施第五十六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 诊疗物品专用；不能专用的物品使用后须消毒；如病人需去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒；尽量限制探视人群，并瞩探视者执行严格的洗手或手消毒制度；严格实施隔离措施第五十七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 一旦院内出现多重耐药菌暴发，对患者实施分组隔离技术，尽可能做到专医专护，对MRSA脑炎或呼吸道重度定植者，要限制转科或转院，积极进行抗菌药物治疗，每隔24小时采取标本，连续培养两次阴性者，才可解除隔离。在暴发流行期间，要及时通报疫情，加强全院医

21、务人员的防控协作，严格消毒隔离措施的落实。严格实施隔离措施第五十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。严格手卫生第五十九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应

22、当避免污染，减少感染的危险因素。遵守无菌操作规程第六十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月操作规程 皮肤引流和皮损渗液者隔离 需要用较大敷料覆盖皮损；将污染的敷料或其他污物放入防渗漏的容器或包装袋；接触引流物时应戴手套，摘掉手套后应洗手；有可能污染工作服时需要穿戴防护围裙或隔离衣；对伤口或创面进行湿敷治疗的操作人员特别需要注意隔离措施，控制污染范围、防止污染扩散。第六十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月操作规程 留置尿管的病人隔离 只在必要时更换尿管，如污染或有沉淀物；使用闭合引流系统，引流袋离开地面但应低于患者膀胱水平；使用独立的量筒，并在每次使用后进行彻底清洁消毒；避免接触

23、引流袋和量筒；必要时，应每日清洁患者的会阴部位，应戴手套，且避免牵拉或移动尿管；处理完尿管和摘掉手套后应洗手。第六十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月操作规程 有呼吸道症状者隔离 教会患者咳嗽时使用纸巾，并将废纸放入废物袋中以备集中处理；与患者近距离接触时应戴口罩（如吸痰、口护和护理器官插管时）；摘掉手套后认真洗手。第六十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月操作规程 MRSA定植或皮损、褥疮感染者隔离 尽可能覆盖皮损；将污染的辅料或其他污物放入防渗漏的容器或包装袋；接触引流物时应戴手套，摘掉手套前后应洗手；有可能污染工作服时需要穿戴防护围裙；不需要口罩；对伤口或创面进行湿敷治

24、疗的操作人员特别需要注意隔离措施，控制污染范围、防止污染扩散。第六十四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月操作规程 泌尿道MRSA定植或感染者隔离 良好手卫生和戴手套；不需要口罩；有可能污染工作服时需要穿戴防护围裙；第六十五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月操作规程 呼吸道MRSA定植或感染者隔离 病人咳嗽或进行吸引操作时需要戴口罩；有可能污染工作服时需要穿戴防护围裙；在处理呼吸道分泌物前应戴手套；脱手套后应认真洗手。第六十六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 加强污物处理和诊疗环境的清洁卫生管理。对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒

25、，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒的频次。加强环境卫生管理第六十七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。医务人员教育培训第六十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基

26、本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。合理应用抗菌药物第六十九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月调整治疗方案M.L优化的抗感染治疗方案根据临床症状和体征高度怀疑为中重度院内感染的患者进行实验室检测经验治疗指南在获得血培养及药敏结果之前开始治疗选择抗菌谱广、疗效好、安全性高，附加损害低的药物目标第七十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月重症感染病人的经验治疗，要贯彻“一步到位，重拳出击，全面覆盖”。即特别强调尽快给广谱（或联用）的、强有力的抗菌治疗，广谱和/或联用的目的是覆盖被感染靶位的有可能的致病菌，包括其耐药菌株

27、。在起始用药前，先留取标本培养以便为降阶梯治疗的药物选择作好准备。重症感染的治疗第七十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月抗菌药的联合应用有两个目的：为了应对耐药菌和/或增加疗效；为了扩大抗菌谱覆盖所有可能的病原体。重症感染的治疗第七十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 降阶梯治疗：是防止所选抗生素不能覆盖感染致病菌或致病菌对所选抗生素耐药。重症感染的降阶梯治疗第七十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月获得培养结果并分析微生物学资料根据上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价策略性换药重症感染的降阶梯治疗留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择

28、广谱抗生素，制定经验性治疗方案第七十四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月抗菌素使用史有侵袭性处置操作史长期住院细菌耐药危险因素呼吸机相关肺炎（VAP)患者有机械通气7天或15天内用过抗菌素，有耐药可能老年人、生理指数高，或合并过脏器衰竭或休克表现适宜降阶梯治疗的重症感染第七十五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 方案：停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感药物 目的：降低耐药发生率，提高临床治愈率 核心：控制和预防耐药策略性换药第七十六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月报告者耐 药干 预结 果Mebis,J头孢他啶耐药的可诱导 马斯平阿米卡 3年间肠杆菌属和枸等(1998）的肠

29、杆菌传播星替代头孢他啶 缘酸杆菌耐药率减少+万古霉素80100耐药减少10倍Kollef,MH耐药GNB引起医院感染 环丙沙星替代6月间GNBVAP抗等(1997）传播(败血症，肺炎)头孢他啶 生素耐药率降低78Rice,LB等(1996)头孢他啶耐药的肺炎克 哌拉西林三唑巴 9个月后肺炎克雷伯菌雷伯菌感染爆发流行 坦替代头孢他啶 感染耐药率降低75%Struelens MJ,et al.Clin Microbiol Infect 1995;5:S19-S24策略性换药降低细菌耐药性第七十七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 行政干预-拒绝不合理的报销要求 抗生素控制政策 限制性计划在

30、药房调配之前，对特殊医嘱单进行评价 计算机决策支持系统，全面、及时；回顾性分析 宣传教育，改变医生处方行为 治疗指南 审核与反馈 多方面干涉 疫苗预防感染健全抗菌药物合理使用的策略第七十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月医生的教育标准化处方限制处方处方前批准（开始/继续用药）处方的替换或转换药物处方的多学科评估(DUE)药物相互作用的教育处方者个人或单位反馈电子化处方或在线处方支持Link to:SHEA/IDSA:Guidelines for the Prevention of Antimicrobial Resistancein Hospitals改善抗菌药物使用方法第七十九张，

31、PPT共八十三页，创作于2022年6月 耐药性最低，维持可利用抗生素的效力，医生改变抗生素的处方 药师改变对治疗感染性疾病的建议 患者改变对抗生素依赖的认识 减少抗生素的使用 减少耐药性发生机会 提高感染性疾病的治愈率抗菌药物合理使用策略第八十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月防止住院患者出现耐药菌感染的12步骤12 切断链条11 隔离病原菌10 及时停用抗菌药物9 知道何时对万古霉素说不8 治疗感染而非定植7 治疗感染而非污染6 使用部门的数据5 控制抗菌药物的应用4 专家会诊3 目标性治疗2 拔除插管1 疫苗防止传播理智地使用抗菌药物诊断和有效的治疗预防感染第八十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 从1928发明青霉素至今人类并未战胜古老生物-细菌。保持抗菌药物的有效性和持久性，需要各方合作，来降低感染性疾病对人类健康的威胁。战细菌与抗菌药物的斗争持久第八十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月感感谢谢大大家家观观看看第八十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月19.09.2022