全肠外营养药物使用指南.pdf

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1、-*市人民医院肠外营养药物使用指南全肠外营养TPN药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量碳水化合物、脂肪乳、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代、促进合成代，并维持细胞、器官构造与功能的需要。营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规化的营养支持模式势在必行，从而防止在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供平安、合理、有效、经济的营养支持。一、肠外营养的适应证一、肠外营养的适应证一重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入缺乏，且短期1014 天无法恢复正常进食者。二胃肠功

2、能障碍。三胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。四重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠营养支持。五重症胰腺炎，肠营养出现不良反响或热量供应缺乏时，须联合应用肠外营养。六重症胰腺炎，无法耐受肠营养时。七放射性肠炎。二、肠外营养的禁忌证二、肠外营养的禁忌证.z.-一严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。二休克、器官功能衰竭终末期。三以下情况慎用肠外营养：1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。2、胃肠道功能正常或有肠营养适应证者：对承受肠外营养支持的患者，应注意观

3、察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠营养。3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于 5 天者。4、原发病需立即进展急诊手术者。5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。6、心血管功能紊乱或严重代紊乱尚未控制或处于纠正期间。7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。三、三、TPNTPN 合理配方设计原则合理配方设计原则一静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。二TPN 的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用 TPN 的指证、患者的年龄、性别、体重或体外表积及病情。.z.-三合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质及酸碱平衡情况、肝肾功能

4、等。四处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量到达合理的个体化配方。五处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及影响 TPN 稳定性的因素。四、营养风险筛查评估工具四、营养风险筛查评估工具一主观全面评价方法SGA*一二住院患者营养风险筛查 NRS-2002 评估表*二五、计算所需热量五、计算所需热量一根据 Harris BennedictBEE公式计算：男性：BEEkcal/24h=66.5+13.8W+5.0H-6.8A女性：BEEkcal/24h=655+9.5W+1.8H-4.7AW-体重kg H-身高cm A-年龄岁 1kcal=

5、4.184kJ低度应激=1.3BEE严重应激=2.0BEE中度应激=1.5BEE恶性肿瘤=1.6BEE注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代变化反响，交感神经引起的高代状态，使机体的静息能量消耗REE增加。能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度 REE可增加 20%30%，只有大面积烧伤的 REE 才会增加 50%100%，通常的择期手术，REE 仅增加约 10%左右。.z.-一般根据创伤，感染和疾病的严重程度来评估机体的应激状态，用轻，中，重度来分程度。二根据氨基酸的需要量和热氮比粗略计算见下表：无到轻度应激中度应激重度应激正常/根底氮需要 中等氮增加需要 高度的氮

6、需要需氮量蛋白质热氮比0.15g 氮/kgd0.7-1g 蛋白质150-190kcal:1g0.2g 氮/kgd1-1.5g 蛋白质150kcal:1g0.3g 氮/kgd1.5-2g 蛋白质120-150kcal:1g如：以体重 50kg 中度应激为例计算热量及分配：1、计算需氮量：500.2=10g根据热氮比计算需要的热量中度应激 150:110150=1500kcal2、根据患者个体情况调节：体温/性别/年龄体温：38 度，总热量增加 10%；性别：女性，总热量减少 10%；年龄：大于 70 岁，总热量减少 10%；3、根据双能源原则，热量由葡萄糖和脂肪提供，一般糖脂比 1:1 50：5

7、0；肺病/肿瘤 1：1.540：60葡萄糖热卡：150050%=750kcal，7504kcal/g=187.5g脂肪热卡：150050%=750kcal折合为 20%250ml 的力能脂肪乳：750500/瓶=1.5 瓶折合为 30%250ml 的脂肪乳：750750/瓶=1 瓶.z.-六、各种主要的营养要素六、各种主要的营养要素一液体量在正常标准下，人体液体量以 1500ml/20kg 作根本标准，每增加1kg 则增加 20ml 液体量。可视临床情况加以调整，鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量，但总体积一般不少于 1500ml。成人每天

8、需水量3040ml/Kg/d，儿童每天需水量 50100ml/Kg/d。二葡萄糖每克葡萄糖氧化后可产生 4kcal 的热量。葡萄糖是 TPN 的主要热能来源，成人葡萄糖每日供应量应在27g/kg 之间不等，但当机体处于应激状态如创伤、手术、感染、烧伤等，突然大幅度调整输液速度或停输高浓度葡萄糖的患者，易造成机体的源性胰岛素分泌缺乏而出现高血糖反响，因此在参加葡萄糖同时还要及时补充外源性胰岛素，一般可从 810g 葡萄糖参加1U 胰岛素开场，以后根据监测血糖、尿糖的生化数据来调整葡萄糖和胰岛素的用量，而新生儿、婴儿需糖则更多，葡萄糖的日供应量应增至 1230g/kg,以满足机体的需要。三脂肪乳每

9、克脂肪乳可产生热量 9kcal 左右。脂肪乳能满足正常成人每日热量需要的 2050%。可与葡萄糖作为双能源提供非蛋白质热量，可以起到防止和逆转肝脏浸润、降低高血糖反响、改善呼吸和代的应激状态，并能提供必需脂肪酸，.z.-与糖的热卡比为 1:13，但对于血脂偏高者，应适当降低脂肪乳的占有比例，而对于脂代失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪乳。脂肪乳与脂溶性维生素合用可以帮助其吸收，与氨基酸联用可提高后者在体的利用率，节约机体蛋白质的消耗，起到双重纠正负氮平衡的作用。注意：脂肪乳单独使用，滴注时间应大于 6 小时以上！四氨基酸氨基酸主要用于身体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，以纠正机体蛋白质供

10、应缺乏所引起的恶性循环，而不是主要作为供应机体的能量所用。因此，在供应氨基酸的同时，还必须供应足量的非蛋白质热卡，以免氨基酸被作为能源消耗而造成的浪费。注意：氨基酸不建议单独使用！五电解质主要作用是维持血液酸碱平衡和电解质平衡，保持机体环境稳定，参与人体细胞的正常代，维持人体生命和各脏器的生理功能。有试验证明，当溶液中一价阳离子 Na+大于 100mmol/L，K+大于 50mmol/L 时，将导致脂肪乳丧失稳定性；二价阳离子 Ca2+2+大于1.7mmol/L，Mg2+2+大于 3.4mmol/L 时，可立即引起沉淀。六维生素、微量元素目前我国没有经静脉摄入维生素与微量元素的推荐量。七磷制剂

11、1.成分：甘油磷酸钠。.z.-2.适应症成人肠外营养的磷补充剂。磷缺乏患者。3.禁忌症严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。本品过敏者禁用。4.本卷须知肾功能障碍患者应慎用。本品系高渗溶液，未经稀释不能输注。注意控制给药速度。长期用药时应注意血磷、血钙浓度的变化。七、肠外营养液配制的根本要求七、肠外营养液配制的根本要求为确保患者肠外营养药物应用的平安、有效、经济，为保证药物溶液体系稳定，作以下要求：一电解质1、K+浓度最大为 50mmol/L10%氯化钾注射液 35ml/L，Na+浓度最大为 100mmol/L 10%氯化钠注射液 60ml/L，单价离子 K+，Na+总浓度应小于 130150m

12、mol/L。2、Ca2+2+浓度最大为 1.7mmol/L10%葡萄糖酸钙注射液 5ml/L，Mg2+2+浓度最大为 3.4mmol/L25%硫酸镁注射液 3ml/L，二价离子Mg2+2+，Ca2+2+总浓度应小于 58mmol/L。3、注意控制钙磷浓度，当钙磷乘积Ca2+2+mmol/LP mmol/L72 时，会破坏无机钙和磷的稳定性；当钙磷需要较多时，须使用.z.-有机磷制剂，如葡萄糖-1-磷酸或磷酸甘油酯。4、如患者病情需要补充电解质量超过上述量，请另选择通路补充；假设有葡萄糖氯化钠注射液、复方氯化钠注射等含电解质输液，应将所含电解质计入。如：5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml 含 4

13、.5g 氯化钠，相当于 4.5支的 10%氯化钠注射液；卡文1440ml含相当于 10%氯化钾注射液 18ml。二总容量不低于 1.5L。三氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是 2:1:1，1:1:1 或 2：1:0.5。四糖脂比：葡萄糖/脂肪乳 40：6060:40；热氮比：非蛋白热卡/氮量 100200kcal：1g。五混合液中葡萄糖最终浓度 g/ml为10%23%，最好小于 15%，有利于混合液的稳定；如外周途径则10%，减少刺激。六丙氨酰谷氨酰胺注射液在混合液中的最大浓度不应超过3.5%。TPN 每天供应氨基酸的最大剂量为 2g/kg 体重，通过丙氨酰谷氨酰胺注射液供应的丙氨酸和谷氨酰胺应

14、计算在，且通过丙氨酰谷氨酰胺注射液供应的氨基酸的量不应超过全部氨基酸供应量的20%。七3 3-鱼油脂肪乳注射液应与其他脂肪乳同时使用。脂肪输注总剂量为体重一日 12g/kg。所提供的鱼油应占每日脂肪的输注.z.-量 1020%。八脂溶性维生素注射液最多用 1 支，高脂血症患者中如处方中没有使用脂肪乳则不能使用脂溶性维生素注射液。短期应用TPN 时，因体有储藏可不用脂溶性维生素注射液。水溶性维生素注射液每天可用 12 支；多种微量元素注射液一般每天用 1 支。维生素 C 注射液会显著影响 TPN 的稳定性，而且维生素 C 极易发生氧化，降解为草酸与钙发生反响形成不稳定的草酸钙，建议维生素 C 注

15、射液不参加 TPN。九 人体的元素含量占体重 0.01%以下者称为微量元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响 RNA、DNA 的合成，抗体的生成等，但无目的的补充微量元素可能引起微量元素中毒，因此，只有在疑心微量元素缺乏及长期应用TPN 时，才能通过生化检测决定是否补充微量元素及补充微量元素的量。应用 TPN1 个月以上的必须给予补充。十胰岛素的用量一般从每 810g 葡萄糖参加 1U 胰岛素开场，以后根据检测血糖、尿糖的生化数据来调整胰岛素的用量。为了更好的控制血糖，支持独立通路泵入。十其他非营养药物制止参加 TPN 中，另择通路输注。一住院号主观全面评价方法主观全面评价方法SGA

16、SGA主观病症的变化主观病症的变化1、体重变化A、无变化或增加B、5%C、5%2、膳食变化A、无变化或增加B、轻微变化C、显著变化3、胃肠道病症A、无B、较轻C、较重.z.-4、应激反响A、无B、轻度C、重度5、活动能力A、减退B、能起床走动C、卧床休息人体测量结果6、肌肉消耗A、无B、轻度C、重度7、皮褶厚度mmA、8B、8C、6.58、踝水肿A、无B、轻度C、重度注：体重变化：考虑过去6 各月或近 2 周的，假设过去 5 个月变化显著，但近 1 个月无丧失或增加，或近 2 周经治疗后体重稳定，则体重丧失一项不予考虑。胃肠道病症：至少持续2 周，偶尔一两次不予考虑。应激参照：大面积烧伤、高热

17、、或大量出血属应激；长期发烧、慢性腹泻属中应激；长期低烧或恶性肿瘤属低应激。评价结果中，有五项以上属于C 组或 B 组，可以为重度或中度营养不良。测定人体组成的营养评价方法测定人体组成的营养评价方法BCABCA人体测量结果人体测量结果轻度营养不良中度营养不良重度营养不良1、占理想体重A、8090%B、6080%C、60%2、肱三头肌皮褶厚度占人群标准男性12.5mm，女性 16.5mmA、8090%B、6080%C、60%3、上臂肌围占人群标准值男性25.3cm，女性 23.5cmA、8090%B、6080%C、60%4、体质指数kg/c A、1718.5B、1617C、16生化数据生化数据5

18、、总淋巴细胞计数 109/LA、1.22.0B、0.81.2C、0.86、肌酐身高指数A、8090%B、6080%C、60%7、血红蛋白g/LA、3035B、2530C、258、运铁蛋白g/LA、1.51.8B、1.01.5C、1.09、前白蛋白mg/LA、160180B、120160C、120评价结果：良好一般不良/过剩轻中重医师签名：医师签名：日期：二住院患者营养风险筛查 NRS-2002 评估表一、患者资料性别年龄身高m住院号病区床号体重kg蛋白质g/L体重指数BMI临床诊断二、疾病状态.z.-疾病状态骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病

19、、肿瘤腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患APACHE10 分合计分数123假设是请打钩三、营养状态营养状况指标单项选择正常营养状态3 个月体重减轻5%或最近 1 个星期进食量与需要量相比减少 20%50%2 个月体重减轻5%或 BMI18.520.5或最近 1 个星期进食量与需要量相比减少50%75%1 个月体重减轻5%或 3 个月减轻15%或 BMI18.5或血清白蛋白35g/L或最近 1 个星期进食量与需要量相比减少 70%100%合计分数012假设是请打钩3四、年龄年龄70 岁加算 1 分1五、营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分处理总分3.0：患者有

20、营养不良的风险，需营养支持治疗总分3.0：假设患者将承受重大手术，则每周重新评估其营养状况执行者：时间：营养风险筛查 NRS2002营养风险筛查nutrition risk screening,NRS2002是欧洲肠外肠营养学会ESPEN推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。NRS2002总评分包括三个局部的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分假设 70 岁以上加 1 分。1.NRS1.NRS20022002对于营养状况降低的评分及其定义：对于营养状况降低的评分及其定义：.z.-10 分：定义正常营养状态2轻度1 分：定义3 个月体重丧失 5%或食物摄入为正常需要量的50%75%

21、。3中度2 分：定义2 个月体重丧失 5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%50%。4重度3 分：定义1 个月体重丧失 5%3 个月体重下降 15%或 BMI18.5 或者前一周食物摄入为正常需要量的0%25%。注：3 项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准2.NRS2.NRS20022002对于疾病严重程度的评分及其定义：对于疾病严重程度的评分及其定义：11 分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；22 分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠营养支持得到恢复；3

22、3 分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠营养支持所弥补，但是通过肠外或肠营养支持可使蛋白质分解和氮丧失明显减少。3.3.评分结果与营养风险的关系：评分结果与营养风险的关系：1总评分3 分或胸水、腹水、水肿且血清蛋白 35g/L 者说明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。2总评分3 分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3 分，即进入营养支持程序。3如患者方案进展腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值2 分评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持3 分。三临床常用肠外营养液配方组成表氮g糖g脂肪g 能量kcal钠mmol 钾mmol周围81020

23、02505070130017008050标准101425030050100150022001006080中度应激1216250300501001500220010012075100重度应激1218250300501001500220010012080100肾功能衰竭612250300507015001900个体化个体化.z.-肝功能衰竭410200250256012001700804060感染101615025050701300190010060100重度营养不良 816150250508012001800507080100心力衰竭1014150250507012001700507080100

24、多脏器衰竭101415030050801200200010012060100糖尿病101420025050701300170010080脂肪不耐受10143004000201500160010080短肠综合征71420035020100100024005025050钙mmol镁mmol磷mmol微量元素维生素容量ml周围581012根底量根底量25003000标准581216根底量根底量22503000中度应激5101020根底量根底量25003000重度应激6101020 根底量+锌硒根底量+B125003500肾功能衰竭6个体化个体化个体化增加剂量个体化肝功能衰竭6个体化1016个体化根底

25、量20003000感染5681020个体化增加剂量+B125003000重度营养不良 610162040 根底量+锌硒铜增加剂量20002500心力衰竭610121525根底量+锌硒根底量+B1 20002250多脏器衰竭6681020个体化+锌硒根底量+B1 20003500糖尿病68101540根底量根底量25003000脂肪不耐受68101020根底量根底量25003000短肠综合征91010根底量+锌铜增加剂量15002500.z.-引自：临床营养根底第 3 版，Lubos Sobotka 主编，蔡威译，2007 年注：a、肾功能衰竭推荐配方；b、肝功能衰竭推荐配方；c、推荐用含谷氨酰

26、胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；d、强烈推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；能量、氮和电解质可根据患者需要和或额外损失量补充；必要时添加胰岛素；维生素根本量：水乐维他 1 支，维他利匹特 1 支；微量元素根本量：安达美1 支；锌铜硒：必要时补充；维生素B1：根据实际情况补充 10200mg/d。四：我院肠外营养制剂及其成分1、卡文 1440ml 成分氨基酸 34g电解质：Na+32mmol折合氯化钠 1.9g氮 5.4gK+24mmol折合氯化钾 1.8g葡萄糖 97gMg2+2+4mmol折合硫酸镁 0.5g脂肪 51gCa2+2+2mmol折合葡萄糖酸钙 0.9g总热量 1000kc

27、alHPO4 42-2-11mmol重量渗透压约 750mOsm/L容量渗透压 830 mOsm/kg 水PH 值约 5.6糖脂比：43/57热氮比 166.7:12、脂肪乳系列药品名称规格热量20%脂肪乳C14-24250ml500kcal20%中长链脂肪乳C6-24250ml488kcal构造脂肪乳250ml490kcal.z.-鱼油脂肪乳100ml112kcal3、复方氨基酸注射液的种类和区别药品名称规格总氨基酸量 含氮量复方氨基酸18AA-500ml35g5.6g复方氨基酸8.5%18AA-250ml21.25g3.5g复方氨基酸18AA-V250ml8.06g1.3g支链氨基酸3AA

28、250ml10.65g1.7g丙氨酰谷氨酰胺力肽 20%100ml20g3.2g4、复方氯化钠注射液每 500ml 含：氯化钠 4.25g，氯化钾 0.15g，氯化钙 0.165g5、转化糖电解质每 250ml 含：葡萄糖 6.25g，果糖 6.25g，氯化钠 0.365g，氯化钾 0.465g，氯化镁 0.0715g/250ml，热量 50kcal。五脂肪乳氨基酸脂肪乳氨基酸(17)(17)葡萄糖葡萄糖(11%)(11%)注射液注射液(卡文卡文)可添加物及限量可添加物及限量可添加物卡文 1440ml甘油磷酸钠注射液(格利福斯)1 支多种微量元素注射液()安达美1 支注射用水溶性维生素(水乐维

29、他)1 支脂溶性维生素注射液(维他力匹特)1 支丙氨酰谷氨酰胺注射液力太1 瓶3 鱼油脂肪乳注射液(尤文)1 瓶.z.-氯化钠 10%10ml氯化钾 10%10ml硫酸镁 25%10ml葡萄糖糖酸钙 10%10ml10 支2 支0.2 支1 支胰岛素：可参加。为了更好的控制血糖，建议独立通路泵入。注：此表由华瑞制药提供六日照市人民医院胃 肠 外 营 养 医 嘱 单科室床号住院号药名卡文脂肪乳氨基酸葡萄糖注规格剂量药品名称规格剂量葡萄糖注射液热量：4kcal/g 葡萄糖：ml5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液50%葡萄糖注射液mlmlmlml250mlmlmlmlmlml射液，含脂肪 51g，氮

30、 5.4g，1440ml葡萄糖 97g，氯化钾1.8g，总热量：1000kcal 复方氨基酸总氨基酸量：含氮量 g：18AA-8.5%，21.25g：3.5g18AA-8.06g：1.3g18AA-35g：5.6g力肽L-丙氨酰-L-谷胺酰胺，20g：3.2g250ml250ml500ml100ml5%葡萄糖氯化钠注射液转化糖电解质注射液 葡萄ml糖 6.25g，果糖6.25g，氯化ml钠 0.365g，氯化钾 0.465g，ml氯化镁 0.0715g/250ml，热ml量 50kcal.z.-支链氨基酸10.65g：1.7g脂肪乳剂热量/瓶：20%脂肪乳500kcal-3 鱼油脂肪乳112k

31、cal中/长链脂肪乳488kcal构造脂肪乳490kcal脂溶性维生素水溶性维生素水乐维他水溶性维生素V 佳林250ml250ml100ml250ml250ml10ml1g1gml胰岛素胰岛素复方氯化钠注射液 氯化钠ml4.25g，氯化钾 0.15g，氯化ml钙 0.165g/500mlmlml10%氯化钾注射液10%氯化钠注射液ml10%葡萄糖酸钙注射液g甘油磷酸钠注射液g25%硫酸镁注射液安达美多种微量元素总氮量kcal/dg/d总液量ml/d单位单位u u500mlml10ml10ml10ml10ml10ml10ml热：氮mlmlmlmlmlml年龄岁根底能量Kal：g糖：脂：糖：胰岛素身高cm应急系数体重kg总能量消耗实际提供总能量.z.-kcal/dkcal/dg：u日期.配液者签名z.医师签名