入园申请须知.doc

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1、编号：SXLC-RY-2019-中国山西留学人员创业园入园申请书项目名称： 申请单位： 联 系 人： 联系电话： 年月日入园项目基本情况项目名称企业名称企业成立时间注册地址企业法人留学人员姓名担任职务留学国别、学校、获得学位留学人员股权占比电子邮箱手机号码企业联系人手机号码电子邮箱联系地址办公电话项目领域（请用“”勾选）电子信息及大数据 装备制造 新材料新能源及新能源汽车 节能环保 生物医药及食品现代煤化工及煤层气 文化创意 跨境电子商务 高技术服务业及其他 注册资本 万元 ( 其中：认缴 万元，实缴 万元 )股权结构（请详细描述拟创办企业的资金筹措方案，特别是留学人员股权占比）XXX 占股X

2、X% XXX 占股XX%申请孵化场地面积： 平方米（享受优惠政策之外面积需支付相关房屋租赁费用）创业团队情况团队成员1：姓 名性 别籍 贯出生年月国 籍职 称是否留学人员归国时间学 历学 位是否中共党员手机号码电子邮件担任公司职务学业背景起止时间、毕业院校、专业以及学历工作经历及业绩起止时间、工作单位、职位以及业绩团队成员2：姓 名性 别籍 贯出生年月国 籍职 称是否留学人员归国时间学 历学 位是否中共党员联系电话电子邮件担任公司职务学业背景起止时间、毕业院校、专业以及学历工作经历及业绩起止时间、工作单位、职位以及业绩团队成员3：姓 名性 别籍 贯出生年月国 籍职 称是否留学人员归国时间学 历

3、学 位是否中共党员联系电话电子邮件担任公司职务学业背景起止时间、毕业院校、专业以及学历工作经历及业绩起止时间、工作单位、职位以及业绩团队成员4：姓 名性 别籍 贯出生年月国 籍职 称是否留学人员归国时间学 历学 位是否中共党员联系电话电子邮件担任公司职务学业背景起止时间、毕业院校、专业以及学历工作经历及业绩起止时间、工作单位、职位以及业绩团队成员5：姓 名性 别籍 贯出生年月国 籍职 称是否留学人员归国时间学 历学 位是否中共党员联系电话电子邮件担任公司职务学业背景起止时间、毕业院校、专业以及学历工作经历及业绩起止时间、工作单位、职位以及业绩入园项目进展计划请进行企业及项目简述：请描述本项目的

4、背景及意义，以及市场需求分析：请描述项目的主要研发内容及预期技术、经济指标（请分项简要说明）：请总结项目的主要创新点（请列点简要说明）：企业发展计划请简述企业未来的研发、生产计划，请包括主要阶段性工作目标和阶段截止日期（2-3年期）：请简述企业未来市场竞争对手、战略合作伙伴以及市场开拓的计划，市场开拓计划包括主要阶段性工作目标和阶段截止日期：请简述企业的预期收入来源以及利润产生过程，请包括主要收入来源和成本费用项目，分析利润产生的机制（建议列表说明）：请简述开展本项目后预期的经济、社会、环境效益等：以企业或留学人员名义是否曾享受过示范区（含高新区、经济区）相关优惠政策？如有请详细说明。（本项请

5、务必如实填写）项目研发资金投入及支出预算分析项目的经费预算 单位：万元（保留两位小数）经费来源预算经费支出预算项 目金 额项 目金 额其中：财政专项经费项目投资合计项目支出合计（一）申请留创园项目资助（一）直接费用（二）其他部门拨款1.设备费其中：国家拨款2.资料费（三）自有资金3.材料费其中：企业资金4.测试化验加工费（四）贷款5.数据或样本采集费（五）其他资金6.燃料动力费7.车辆使用费8.差旅费9.会议、会务费10.办公费11.国际合作与交流费12.国内协作费13.印刷、出版费14.知识产权事务费15.劳务费16.专家咨询费17.其他支出（二）间接费用其中：绩效支出申 请 单 位 意 见留学人员 （签字）单位负责人（签字） （公章） 年 月 日申 请 单 位 承 诺 书我单位承诺此次申请2019年度中国山西留学人员创业园入园项目所提交的相关材料内容及数据真实、有效，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。留学人员 （签字）单位负责人（签字） （公章） 年 月 日8