实验动物许可证年检申请书.doc

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昆明市实验动物使用许可证年检申请表（ ）年度 填报单位（公章）： 法定代表人(签字)： 联系人： 联系电话： 受理单位： 受理时期： 申请日期： 单位名称 许可证编 号设施地点适用范围（许可范围）法定代表人联系人电 话邮编从业人员情况概况从业人员数持有证书人数继 续教育培训考核日期培训考核内容参加人数体检 情 况设施运行情况是 否 运 行（选项后划）是（ ） 否 （ ）开始运行时间本年度运行时数（天）若运行不正常，请说明原因。注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容 一致，如有变化，须同时办理变更手续。 2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表。3、表格不够使用时，可以复印，也可另加附页。4、请各单位如实填写表格。使用许可证单位情况设施情况设施类别使用动物名称设施面积（平方米）合计（平方米）隔离环境屏障环境普通环境动物使用情况使用动物名称级 别动物来源使用量(只/年)饲料使用情况使用饲料名称级 别饲料来源使用量(T/年)购买动物和饲料时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划） 是（ ） 否（ ） 根据课题需求（ ）申请单位意见 审查意见 昆明市科技局 年 月 日