呼吸衰竭患者血气分析结果的解读_(2).doc

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1、 呼吸衰竭患者血气分析结果的解读一、动脉血气分析作用 可以判断 呼吸功能 酸碱失衡(一)判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型 标准为海平面平静呼吸空气条件下 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降 2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250 mmHg 3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为 氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg鼻导管

2、吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg， PaCO2 正常 FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29=275mmHg300mmHg 提示 呼吸衰竭举例鼻导管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg， PaCO2正常 FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29=275mmHg300mmHg提示 呼吸衰竭4. PO2 PO2是指血浆中物理溶解的 O2分子所产生的压力 PaO2正常值 80100 mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 预计 PaO2值（mmHg） 1020.33年龄（岁）10.0

3、mmHg 100岁的老人，则其正常的PaO2 PaO2=59-79 mmHg PvO2正常值 40 mmHgPvO2受 呼吸功能影响 循环功能影响 呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现PaO2正常，而PvO2明显降低。因此在判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代2.血氧饱和度（SO2）指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率 动脉血氧饱和度以SaO2表示 正常围为 9599 SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲线 SaO2可直接测定所得目前血气分析仪所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得

4、 SaO2 90 PaO2 60mmHg(二)判断酸碱失衡 1.单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders) 呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis) 呼吸性碱中毒(Respiratory Alkalosis) 代性酸中毒(Metabolic Acidosis) 代性碱中毒(Metabolic Alkalosis)2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)传统认为有四型 呼酸并代酸 （Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ） 呼酸并代碱 (Respiratory A

5、cidosis plus Metabolic Alkalosis) 呼碱并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis) 呼碱并代碱 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis)(2)新的混合性酸碱失衡类型 混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸) 代碱并代酸 代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸 三重酸碱失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高AG代酸）呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高AG代酸）机体的正常缓冲体系NaHCO3/

6、H2CO3此为机体调节酸碱平衡最重要的缓冲对，决定了机体代偿改变抑或原发变化从而决定酸碱失衡的类型。CO2 + H2O H2CO3 HCO3-+H+二、常用的考核酸碱失衡的指标1.pH 指体液氢离子浓度的反对数即pH=log 1/H+ 是反映体液总酸碱度的指标，受呼吸和代因素 共同影响 正常值 动脉血pH 7.357.45 平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症 pH7.45时为碱血症2.PCO2血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2正常值 动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg 静脉血较动脉血高57mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一

7、指标 PCO245mmHg时 为呼酸 代碱的呼吸代偿 PCO235mmHg时 为呼碱 代酸的呼吸代偿4.其它反映酸碱平衡代因素的指标4.1 标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB): 在标准条件下(PCO2 40mmHg, Hgb 完全饱和，温度37) 测得的 HCO3- 值。 SB 是反映酸碱平衡代因素的指标。 正常值 2227 mmolL 平均值 24 mmolL正常情况下，AB=SB. 如果ABSB AB SB 代碱或呼酸代偿 AB SB 代酸或呼碱代偿4.2 缓冲碱(buffer base BB): BB指体液中所有缓冲阴离子的总和，包括HCO3- ,HPO42-

8、 Pr-、Hgb-。是判断代性酸、碱中毒的指标之一 血浆缓冲碱(BBp)= HCO3- +Pr-= 24+17 =41(41-43)mmol/L 全血缓冲碱 (BBb)= HCO3- +Pr- +Hgb= 24+17+0.4215=47.3(45-54)mmol/L 单纯 BB 一项降低时，应考虑为贫血。4.3 碱剩余(base excess, BE)：BE指于温度37， PCO2 40mmHg,将血液PH值滴定至7.4时所需要的酸或碱的量。 表示血液中碱储备增加或减少的量。是判断酸碱失衡代性因素的重要指标。用碱滴定为负值，反之为正值。参考值 3 mmol/L, 均值为0.临床意义病理性增高:

9、体碱储存过量，提示代性碱中毒病理性降低：体碱储存不足，提示代性酸中毒。4.4 总二氧化碳含量(TCO2) TCO2指总二氧化碳含量(TCO2)指在37-38，和大气隔绝的条件下，所测得的C02 含量。它包括血浆HCO3-、NaCO3-等所含的CO2和物理溶解的C02(即PaCO2)之和，正常值为2432mmol/L，平均直为26mmo/L。其意义同HCO3-。4.5 CO2-CPC02-CP指将采取的静脉血标本，于室温中分离出血浆，用正常人肺泡气(C02分压为40mmHg)平衡后，所测得的血浆C02含量。正常值比HCO3-稍高， C02-CP可用两种单位来表示，若以容积来表示则正常值为50-7

10、0%，平均58%；若以mmol/L来表示则正常幢为 2331mmol/L，平均为27 mmol/L.1.pH2. PCO23. HCO3-4.其它反映酸碱平衡代因素的指标标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)缓冲碱（buffer base，BB） 碱剩余(base excess，BE) 总CO2量（TCO2） CO2-CP 在判断酸碱失衡的指标中，重要的就是PH、PaCO2和HCO3- , 其余也可应用，但本着可简单不复杂的原则，我们完全可以不用，而仅用上述三个指标。三、酸碱失衡的判断方法1.首先要核实实验结果有否误差pH、PCO2 、HCO3- 一定符合Henders

11、on Hasselbalch公式，经数理计算简化为：H+ = 24 （PCO2/ HCO3-）PCO2单位是mmHgHCO3-单位是mmol/LPh=7.4 时， H+ 为40 mmol/L 在pH 7.1-7.5 围， pH每变动0.01单位，则 H+向反方向变化1mmol/L，即可将pH 变换成H+,将计算结果和推算结果进行比较，看二者是否相符。For example:pH 7.35、 PCO2 60mmHg、HCO3- 36mmol/L判断该实验结果是否正确：H+ =24（PCO2/ HCO3-） = 2460/36 =40 mmol/L pH 7.35 比 7.4 下降 0.05 单位

12、， H+ = 45 mmol/L此实验结果有误差三、酸碱失衡的判断方法1.单纯性酸碱失衡判断 HCO3- 24 mmol/L PaCO2 40 mmHg pH 7.40 呼碱 HCO3- 24 mmol/L PaCO2 40 mmHg pH 7.40 代碱举例 pH 7.32、HCO3- 15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析 HCO3- 1524mmol/L 可能代酸 PaCO230 mmHg40 mmHg 可能为呼碱 但因pH 7.327.40 偏酸结论： 代酸举例 pH 7.45、HCO3- 32 mmolL、PaCO2 48mmHg分析 HCO3- 3224 mmolL 可能

13、代碱 PaCO2 48mmHg40 mmHg 可能为呼酸 但因pH 7.457.40 偏碱结论 代碱举例 pH7.35、HCO3- 32 mmol/L、PaCO260mmHg分析 HCO3- 3224 mmol/L 可能代碱 PaCO2 60 mmHg40mmHg 可能为呼酸 但因pH 7.357.40 偏酸结论 呼酸举例 pH 7.42、HCO3- 19 mmol/L、PaCO2 29mmHg分析 HCO3- 1924 mmolL 可能代酸 PaCO2 29mmHg40 mmHg 可能为呼碱 但因pH 7.427.40 偏碱结论 呼碱2.混合性酸碱失衡判断2.1 PaCO2 HCO3- Pa

14、CO2升高同时伴HCO3-下降 肯定为呼酸合并代酸举例 pH 7.22、HCO3- 20 mmol/L、PaCO2 50 mmHg分析 PaCO2 5040 mmHg、HCO3- 2024 mmol/L结论 呼酸并代酸2.2 PaCO2 HCO3- PaCO2下降同时伴HCO3-升高 肯定为呼碱并代碱举例 pH 7.57、HCO3- 28 mmol/L、 PaCO2 32 mmHg分析 PaCO23240mmHg HCO3- 2824 mmolL结论 呼碱并代碱2.3 PaCO2和 HCO3- 同步或 PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能 需用酸碱失衡的预计

15、代偿公式计算来判断表1 单纯性酸碱平衡失调预计代偿公式原发失衡原发化学变化代偿反应预计代偿公式 代偿时间代偿极限代性酸中毒HCO3- PaCO2 PaCO2=1.5HCO3-82 12-24h10mmHg代性碱中毒HCO3- PaCO2PaCO2=0.9HCO3-5 12-24h 55mmHg 呼吸性酸中毒PaCO2HCO3-急性：代偿引起HCO3- 升高3-4mmol/L慢性：HCO3-=0.35 PaCO25.58 数 min 3-5d 30mmol/L 45mmol/L呼吸性碱中毒PaCO2 HCO3-急性：HCO3- = 0.2PaCO22.5慢性: HCO3- =0.49PaCO21

16、.72 数 min 3-5d 18mmol/L 15mmol/L举例：pH 7.29, PaCO2 30mmHg, HCO3- 14mmol/L, 判断：.PaCO2和 HCO3-均减低，pH 7.29 应考虑为代酸， 应用代酸预计代偿公式计算：PaCO2=1.5HCO3-82 =1.514+82=292=27-31，实测的30mmHg 落在此代偿围 结论 单纯代酸 举例：pH 7.20, PaCO2 80mmHg, HCO3- 30mmol/L, 判断：PaCO2和 HCO3-均升高, pH 7.207.4 呼酸 如为急性呼酸， HCO3-代偿升高极限为30mmol/L, 实测为HCO3-

17、30mmol/L = 代偿极限单纯呼酸 如为慢性呼酸，应用预计代偿公式计算：HCO3-=0.35PaCO25.58=0.35405.58 =145.58， 预计的HCO3-=正常HCO3-+ HCO3- =24+145.58 = 32.42 43.58 mmol/L 实测的HCO3- 30mmol/L 32.42 mmol/L 结论 呼酸并代酸 举例：pH 7.39, PaCO2 70mmHg, HCO3- 41mmol/L, 判断：PaCO2和 HCO3-均升高， pH 7.39 代偿极限呼酸并代碱 如为慢性呼酸，应用慢性呼酸的预计代偿公式计算：HCO3-=0.35PaCO25.58=0.3

18、5305.58 =10.55.58， 预计的HCO3-=正常HCO3-+ HCO3- =24+ 10.55.58 = 28.92 40.08 实测的HCO3- 41mmol/L 40.08 mmol/L 结论 慢性呼酸并代碱举例：pH 7.45, PaCO2 30mmHg, HCO3- 20mmol/L,判断：.PaCO2和 HCO3-均减低，pH 7.457.4 应考虑为呼碱， 结合病史，如患者急性起病，按急性呼碱预计代偿公式计算HCO3-=0.2PaCO22.5 = 0.2(-10)2.5= -2 2.5 预计HCO3- =正常HCO3- +HCO3- =24-22.5=19.2-24.5

19、mmol/L 所测 HCO3- 20mmol/L在此围，故为单纯急性呼碱；如为慢性起病， 应用慢性呼碱预计代偿公式计算： HCO3-=0.49PaCO21.72 =0.49(-10)1.72=-4.91.72 预计HCO3- = 正常HCO3- + HCO3- =24-4.91.72=17.38-20.82 实测的20mmHg 落在此代偿围，诊断为单纯慢性呼碱。结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查与多次动脉血气分析的动态观察四、动脉血气分析在呼吸危重病人 诊治中注意

20、的几个问题1.允许性高碳酸血症策略(PHC, permissive hypercapnia) 减少呼吸机相关性肺损伤是有效的 适度PaCO2 缓慢 确保PaO2 60mmHgPH 7.207.25 PHC 的主旨 此策略可用于COPD等慢性呼竭急性加重以与 ALI/ARDS 救治 在确保PaO2 60mmHg基础上 缓慢升高PaCO2 ，少有显著的毒副作用。2.严重CO2潴留、特别是急性CO2潴留 通畅气道 机械通气 CO2 不宜过多过早补碱性药物 当PH 7.20时 可不补 PH 7.20时 应少补 5碳酸氢钠4060ml/次为宜 短期不能CO2呼酸并代酸 可适当加大补碱量 80100ml/次 避免 post-hypercapnic alkalosis( CO2排出后碱中毒）3.经皮血氧饱和度监测 经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术 临床上广泛应用 危重病人监测中发挥了重要作用 不能替代动脉血气分析检查 经皮血氧饱和度无正常参考值 作为个人而异 动态监测有价值 STO290%时 PaO2约为60mmHg 危重病人监测时出现STO2变化不大 病情明显恶化 PaCO2升高可能 必须与时行动脉血气分析检查 休克病人 经皮血氧饱和度的监测没有意义9 / 9