医院评审感染管理制度汇编.doc

《医院评审感染管理制度汇编.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院评审感染管理制度汇编.doc（68页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 .第一部分 医院感染管理制度医院感染管理委员会工作制度（试行）一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施，二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建议。三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病

2、原体感染病例等事件的控制预案。六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 八、其他有关医院感染管理的重要事宜。柯坪县人民医院 2012年12月修订医院感染管理委员会会议制度一、医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理工作的科学性、预见性，有利于发扬民主，互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。二、医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。三、医院感染管理委

3、员会会议主要议定的事项：1、根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。2、对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。3、遇到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。四、会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。五、每次会议均有记录。柯坪县人民医院 2012年12月修订院感办工作制度一、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。二、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施。三、每季度对重点部门进行环境卫生学抽样监测，每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。四、每月对全院医院感染

4、管理进行一次综合质量考核，其考核结果与科室质量奖挂钩。五、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。六、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长请示汇报。七、对购入消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。八、定期将医院感染信息反馈到科室，对临床消毒隔离等方面提出指导性意见。九、认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。十、监督、指导污水处理、医疗废物的管理，保证污水处理达标排放。柯坪县人

5、民医院 2012年12月修订医院感染管理制度(试行)1、认真贯彻执行医院感染管理办法有关规定，切实加强医院内感染管理工作，努力降低医院感染的发生率。2、建立医院内感染管理委员会、医院感染管理办公室、科室感染管理小组三级医院感染监控网络组织。3、医院感染管理委员会全面领导医院内感染管理工作，医院感染管理办负责医院内感染管理的日常工作，科室感染管理小组负责本科室院内感染管理的各项工作。4、医院感染管理委员会定期召开会议，研究解决和协调有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。5、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，

6、定期或不定期进行核查。6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7、规范医院消毒、灭菌、隔离防护工作，严格执行无菌技术操作规范、消毒隔离工作制度。8、加强对重点科室如：手术室、产房、检验科和消毒供应室等的医院感染管理与监测工作。9、建立医务人员职业暴露的预防与处理流程，积极做好医务人员职业暴露后的评估、检测与预防。10、执行抗菌药物临床应用指导原则，参与药事管理委员会关于抗感染药物临床应用的管理。11、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。12、对购入消毒药械和一次

7、性使用无菌医疗器械、器具的相关证件进行审核，对其储存、使用及用后与处理进行监督管理。13、建立与完善医院感染暴发应急与防控流程，发生或疑似医院内感染暴发时按规定及时向县卫生局及疾控中心报告，并立即对暴发病例进行调查、分析，采取控制措施，防止感染蔓延。柯坪县人民医院 2012年12月修订医院感染监测管理制度(试行)1、院感办必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、院感办应当对全院进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析与评估，每季度向院长，医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 3根据医院的特点

8、、医院感染的重点开展目标性监测。 4消毒灭菌效果的监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医疗机构消毒技术规范(2012版)。 5环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、产房、消毒供应室灭菌物品存放区、治疗室、换药室等重点部门均应当进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应当及时进行监测。 柯坪县人民医院 2012年12月修订医院感染暴发报告与控制制度(试行)1、临床科室短时间内发现3例以上(含3例)同种部位、同种症状的医院感染病例，应当立即由科主任或护士长报

9、告医院感染管理科，并立即采取控制措施。2、出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理科应立即报告主管院长及医院感染管理委员会主任委员。3、医院感染管理委员会主任委员接到报告后，应立即向相关职能科室通报，及时采取应急处置措施。4、当发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，医院应于12小时内向地区卫生局及地区疾病控制中心报告。5、当发生10例以上的医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，医院应于2小时内向地区卫生局及地区疾病控制中心报告。6、发生的医院感染属于法定传染病的，按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件

10、应急预案的规定进行报告和处理。7、出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理委员会必须及时组织人员启动医院感染暴发事件应急处置预案，采取有效控制措施，防止蔓延。7.1 查找感染源：医院感染管理科、检验科应对感染病人、接触者及可疑环境、物品等进行病原学检查。 7.2 分析引起感染的因素：对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。7.3 对感染病人积极实施医疗救治及隔离管理，控制感染源。7.4 切断感染途径：在确定感染暴发的传播途径后，对感

11、染源污染的环境采取正确有效的消毒处置措施。 7.5 对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。 7.6 在调查处置结束后，书面形成调查处置报告，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。及时总结经验教训，制定今后的防范措施。 8、任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、漏报、缓报和谎报。 9、主管院长及医院感染管理委员会主任委员接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。各职能部门与临床科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以积极配合，不得拒接和阻碍，不得提供虚假材料，认真

12、落实医院感染暴发应急处置措施。附则：本制度中下列用语含义：1、医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。3、特殊病原体医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。5、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或

13、者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。柯坪县人民医院2012年12月修订医院消毒隔离制度(试行)一、医院环境分区1、根据患者获得感染的危险程度，按世界卫生组织医院感染预防与控制实用指南要求，将医院环境分四区： A区一低危险区：不接触患者的区域，如行政管理部门、家属区等。 B区一中等危险区：普通的病房(非感染病患者，非高度易感患者的病区)、普通门诊等。清洁的方法不能增加灰尘。不推荐干式打扫或吸尘清洁机。去污剂使用可提高清洁的质量。若有肉眼可见的血液、体液污染的区域在清洁前先消毒。 C区一高危险区：感染疾病科(门诊、病房)等。使用清洁剂或消毒剂溶液进行清洁，每个房间有单独的清洁用具。

14、 D区一极高危险区：高度易感患者的区域(保护性隔离)区域，如手术室、产房房等。使用清洁剂或消毒液进行清洁或独立的清洁用具。 B区、C区、D区的所有物体表面和所有卫生间都应每日清洁。 2、医院不同区域的洁净度要求： 按卫生部医疗机构消毒技术规范(2012版)要求分为3类： I类：洁净手术部(室)和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB 503332002医院洁净手术部建筑技术规范中洁净手术室的等级标准(空态或静态)及洁净辅助用房的等级标准(空态或静态)要求执行，静态空气中的细菌菌落总数4 cfu(30min直径9cm平皿)；物体表面菌落总数 5cfucm2；II类：非洁净手术部(室)、

15、产房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房空气中的细菌菌落总数4cfu/cm2 (15min直径9cm平皿)。物体表面菌落总数5cfucm2；III类：儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfucm2 (5min直径9cm平皿)。物体表面菌落总数1Ocfucm2；3、医护人员手卫生标准，卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfucm2；外科手消毒监测的细菌菌落总数应 5cfucm2。洁净手术部(室)医护人员手卫生标准应5cfucm2。二、医院环境室内空气净

16、化方法 1.I类环境空气消毒 采用层流净化空气消毒装置，无需再用其他方法进行空气消毒。2.环境空气消毒 有空气净化系统的区域采用空气净化系统消毒，无空气净化系统区域可采用通风、循环风紫外线空气消毒器消毒。循环风紫外线空气消毒器由高强度紫外线灯和过滤系统组成，可以有效地滤除空气中的尘埃，并可将进入消毒器的空气中微生物杀死。按产品说明书安装、使用并设置消毒时间。类环境均为有人房间，不得采用对人体有害的消毒方法。空气净化设施需定期维护，保持清洁，尤其是过滤网的清洁。3、类环境空气消毒 同类环境。三、医院环境室内物体表面清洁与消毒 常用消毒方法如下： 1、地面消毒 地面无明显污染情况下采用湿式清扫，用

17、清水或清洁剂拖地每日1-2次，保持干燥；当受到病原菌污染时，则采用250mg/L-500 mg/L的含氯消毒剂，作用30分钟；当致病性芽孢菌或结核、烈性传染病原体污染的表面时，用1000 mg/L-2000 mg/L的含氯消毒剂，作用60分钟2、墙面清洁 一般情况下医院墙面污染情况轻于地面，通常不需要进行常规消毒。当受到病原菌污染时，如细菌繁殖体、肝炎病毒、芽孢污染时，分别用含有效氯250mg/L-500 mg/L、2000mg/L与2000mg/L-3000 mg/L的含氯消毒剂溶液喷雾和擦洗。喷雾量根据墙面结构不同，以湿润不向下流水为度，一般50ml/m2-200ml/m2,高度一般为2.

18、0m-2.5m。3、病房及操作室环境物体表面的消毒 各监护室、治疗室、换药室、化验室、操作室等台面，每日用有效氯250mg/L-500 mg/L的消毒剂擦拭1-2次；病房内用品如病床、桌子、凳子、床头柜、婴儿暖箱等及仪器设备;监护仪器、注射泵、输液泵、呼吸机、排痰机、理疗仪器等，一般情况下每日清洁擦拭1-2次；当受到病原菌污染时，用含有效氯250mg/L-500 mg/L的消毒剂擦拭消毒，精密仪器可采用75%乙醇擦拭消毒，每日2次，必要时增加消毒次数。接触病人的诊疗仪器、心电图点极头，超声仪器探头等应保持清洁，污染时可用上述方法一用一消毒。4、其他物体的表面消毒 包括病历夹、门把手、水龙头、门

19、窗、洗手池、卫生间、便池等物表，这些地方容易受到污染。通常情况下，每日用清水擦抹刷洗处理1-2次，保持清洁；当受到病原微生物污染时参照地面消毒和病房环境表面的消毒方法进行。5、床单位及隔帘等的消毒，床单位包括病床、床垫、枕芯、毛毯、棉被、床单等。可采用床单位臭氧消毒机消毒。病房窗帘、隔帘应保持清洁，每周至少更换一次，污染及时更换。病人出院后应对病房环境物品及床单位进行终末消毒。 四、医院医疗器械的分类 1、高度危险物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统、或由无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损粘膜的物品，一旦被微生物污染，既有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植

20、入物等。 2、中度危险物品：与完整黏膜相接触而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如：胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。3、低度危险物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如：听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。五、各类医疗用品的清洁与消毒灭菌要求与方法1、高度危险物品 1.1清洗与清洁方法 重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心及时回收以后，进行分类、清洗、干燥和保养。手工清洗适用于复杂器械，有特殊要求的医疗器械、有机物污染较重器械的初步处理以及无

21、机械清洗设备的情况等；机械清洗适用于大部分常规器械的清洗。1.2灭菌 1.2.1高度危险性物品必须灭菌，耐热、耐湿手术器械应首选压力蒸汽灭菌；1.2.2不耐热、耐湿的手术器械 应首选低温灭菌方法。无条件可采用灭菌剂浸泡灭菌。1.2.3手术敷料的灭菌 棉布类敷料和棉纱类敷料首选压力蒸汽灭菌。1.2.4手术缝线的灭菌 根据不同材质选择相应的灭菌方法。1.2.5注意事项 所有缝线不应重复灭菌使用。2、中度危险品 （清洗同上）2.1消毒方法 2.1.1如口腔护理用具等耐热、耐湿物品，应首选压力蒸汽灭菌，不耐热的物品如：体温计、氧气面罩、麻醉面罩应采用高水平消毒或中水平消毒。2.1.2通过管道间接与浅表

22、体腔黏膜接触的器具，如：氧气湿化瓶、胃肠减压器、吸引瓶、引流瓶等的消毒方法如下:a)耐高温、耐湿的管道与引流瓶应首选湿热消毒；b)不耐高温的部分可采用中效或高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒；c）呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件宜采用清洗消毒机进行清洗与消毒；无条件可采用高效消毒剂浸泡消毒。2.2.注意事项：2.2.1待消毒物品在消毒灭菌前应充分清洗干净。2.2.2管道中有血迹等有机物污染时，应采用超声波和医用清洗剂浸泡清洗。清洗后的物品应及时进行消毒。2.2.3使用中的消毒剂应检测其浓度，在有效期内使用。3.低度危险物品 3.1诊疗用品的清洁与消毒 诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清

23、洁，遇有污染应及时先清洁后采用中低效的消毒剂进行消毒。3.2患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂、便器、餐饮具等，保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡进行终末消毒。消毒方法可采用中低效的消毒剂消毒。3.3患者床单元的清洁与消毒3.3.1应对床单位的表面进行定期清洁和（或）消毒，遇污染及时清洁消毒；患者出院时应进行终末消毒。消毒方法应采用合法有效地消毒剂如复合的季铵盐消毒剂、含氯消毒剂擦拭消毒或采用合法、有效的床单元消毒器进行清洗和（或）消毒。3.3.2直接接触患者的床上用品如：床单、被套、枕套等应一人一更换，患者住院时间长时应每周更换。遇污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒

24、。消毒方法应合法有效。3.3.3间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等应定期清洗与消毒。遇污染应及时更换，清洗与消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒。消毒方法应合法有效。4朊病毒4.1感染朊病毒患者或者疑似感染朊病毒患者宜选用一次性诊疗器械和物品。使用以后进行双层密闭、封装、焚烧处理。4.1.2可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）污染的中度和高度危险性物品，可选用以下方法之一进行消毒灭菌，且灭菌的严格程度逐步递增：a）将使用后的物品浸泡于1mol/L的氢氧化钠溶液

25、内，作用60min，然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134138，18分钟，或132，30分钟，或121，60分钟；b）将使用后的物品采用清洗消毒机（宜选用具有杀朊病毒活性的清洗剂）或其他安全的方法去除可见污染物，然后浸泡于1mol/L的氢氧化钠溶液内，作用60min，并置于压力蒸汽灭菌121，30分钟；然后清洗并按照一般程序灭菌；c）将使用后的物品浸泡于1mol/L的氢氧化钠溶液内，作用60min，去除可见污染物，清水漂洗，置于开口盘内，脉动真空压力蒸汽灭菌器134，灭菌60 min；然后清洗并按照一般程序灭菌。4.1.3被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患

26、者高度危险组织污染的低度危险物品和一般物体表面应用清洁剂清洗，根据待消毒物品的材质采用10000mg/L的含氯消毒剂或1mol/L的氢氧化钠溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15 min，并确保所有污染表面均接触到消毒剂。4.1.4被朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的环境表面应用清洁剂清洗，采用10000mg/L的含氯消毒剂消毒，至少作用15 min。为防止环境和一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物焚烧处理。4.1.5被感染朊病毒患者或疑似朊病毒患者低度危险组织（脑脊液、肝、肾、脾、肺、淋巴结、胎盘等组织）污染的中度和高度危险物品，传播朊病毒的风险

27、还不清楚，可参照上述措施处理。4.1.6被感染朊病毒患者或疑似朊病毒患者低度危险组织污染的低度危险物品、一般物体表面和环境表面可只采取相应常规消毒方法处理。4.1.7被感染朊病毒患者或疑似朊病毒患者其它无危险组织污染的中度和高度危险物品，采用以下措施处理；a）清洗并按常规高水平消毒和灭菌程序处理；b）除接触中枢神经系统的神经外科内镜外，其它内镜按照国家有关内镜清洗消毒技术规范处理；c）采用标准消毒方法处理低度危险物品和环境表面，可采用500mg/L1000 mg/L含氯消毒剂或相当剂量的其它消毒剂处理。4.2气性坏疽病原体4.2.1消毒方法4.2.1.1伤口的消毒 采用3%过氧化氢溶液冲洗，伤

28、口周围皮肤可选择碘伏原液擦拭消毒。4.2.1.2诊疗器械的消毒 应先消毒，后清洗，再灭菌，消毒可采用含氯消毒剂1000mg/L2000mg/L浸泡消毒3045min，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L10000mg/L浸泡消毒60min，然后按规定清洗，灭菌。4.2.1.3物体表面的消毒 手术部（室）或换药室，每例感染患者之间应及时进行物体表面消毒，采用0.5%的过氧乙酸或者500mg/L含氯消毒剂擦拭。4.2.1.4环境表面的消毒 手术部（室）或换药室、病房环境表面有明显污染时，随时消毒，采用0.5%的过氧乙酸或者1000mg/L含氯消毒剂擦拭。4.2.1.5终末消毒 手术结束、

29、患者出院、转科或死亡后应进行终末消毒。终末消毒可采用3%的过氧化氢或过氧乙酸熏蒸，3%的过氧化氢按照20ml/m3，气溶胶喷雾，过氧乙酸按照1g/m3熏蒸，湿度70%90%，密闭24小时；5%的过氧乙酸溶液按照2.5mL气溶胶喷雾，湿度为20%40%。4.2.1.6织物 患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。4.3突发原因不明的传染病病原体突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具与物品的处理应符合国家届时发布的规定要求。没有要求时，其消毒的原则为：在传播途径不明时，应按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品；按病原体所属微生物类别中抵

30、抗力最强的微生物，确定消毒的剂量（可按杀芽孢的剂量确定）；医务人员应做好职业防护。 柯坪县人民医院 2012年12月修订医院感染管理教育与培训制度(试行)（一）岗前培训制度1.新来医院的医务人员：医师、护士、进修与实习医师及护士、护工、保洁员须进行医院感染基础知识的岗前培训与考核，不少于3学时，未经培训不得上岗。2培训内容：21医院感染的基础知识22医务人员职业暴露与防护知识23医院感染控制的法律法规等（二）医院管理知识的培训制度1.医院感染管理科负责制定医院感染全员培训计划，并组织实施。2全院医务人员、行政管理人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育。医务人员每年参加

31、培训不少于6学时，行政管理人员及工勤人员不少于2学时。3对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，强化医院感染管理知识，反馈医院感染监测的现状。4各科室的医院感染管理小组负责本科室医务人员的日常培训，至少每季度组织培训1次，有培训记录。5.医院感染管理专职人员应参加省级及医院内专业培训，每年培训不少于15学时。6各类人员培训内容：医院感染管理的基础知识，医院感染诊断标准，医院感染的法律法规，重点项目的医院感染管理，医院感染控制的制度、流程、预案等。6.1管理知识：医院感染管理相关的法律、法规。6.2专业知识：医院感染诊断标准、医院感染相关法律法规、抗菌药物知识、重点传染病

32、的消毒隔离知识，医务人员职业暴露与防护知识，重点项目的医院感染管理，医院感染控制的制度、流程、预案等。7.培训方式：继续教育项目培训、讲课、临床查房、网络教育、影像教育、考核等。柯坪县人民医院2012年12月修订医院消毒药械管理制度（试行）1. 医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2.院感办按国家有关规定，负责对消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对相关资质进行审核。3.采购部门应当根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。4.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并有专人负责。5.使用部门应当严格掌

33、握消毒、灭菌药械的使用范围、方法，注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等并做好消毒记录，发现问题及时报告院感办。6.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。柯坪县人民医院 2012年12月修订一次性使用无菌医疗用品制度管理（试行）1.医院所用一次性使用无菌医疗用品由总务科统一集中采购，使用科室不得自行购入。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2.院感办应当认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3.总务科采购医疗用品时，必须按国家有关规定索取并查验相关证件并经院感办审核，即医疗器械生产许可证、医疗器械

34、产品注册证、医疗器械经营许可证。4.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其他物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。5.临床使用一次性无菌医疗用品前应当认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、失效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，及时留取标本送检，及时报告院感办。6.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应当立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。7.一次性使用无菌医疗用品后，按医疗废物

35、管理条例规定处置。柯坪县人民医院 2012年12月修订预防重点部位医院感染的制度(试行)一、留置导尿管所致尿路感染1.严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时，才能使用，并尽早拔除。2.有留置导尿的操作规程、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。3.插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采取连续密闭的尿液引流系统。4.导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应当保持尿液不受阻断的引流。5.不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。6.保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。7.定期进行重点部位病原学检查，采集尿标本做培

36、养时，应当在导尿管远端接口处用无菌注射器具抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应当及时获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。8.有完整的操作、观察与处置记录。9.有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。二、手术部位感染1.类切口择期手术患者，术前住院日应少于3天，类切口手术前有感染症状的应当暂缓手术。2.如无禁忌症，应当术前洗澡，并使用抗菌皂。3.避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。4.严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。5.有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应

37、当严格无菌操作技术。6.按照手术风险程度(NNIS)分级登记手木后感染，有手术部位感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测分析与反馈。 柯坪县人民医院2012年12月修订手卫生与监管制度(试行)在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有效手段。1洗手的指征1.1进入或离开病房前。1.2在病房中由污染区进入清洁区之前。1.3处理清洁或无菌物品前。1.4无菌技术操作前后。l.5手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。1.6接触患者伤口前后。1.7手与任何患者接触(

38、诊察、护理患者之间)前后。1.8在同一患者身上，从污染部位操作转为清沽部位操作之间。1.9戴手套之前，脱手套之后。1.10戴脱口罩前后，穿脱隔离衣前后。1.11用厕所前后。2手消毒指征21为患者实施侵入性操作之前。2.2诊察、护理、治疗免疫性功能低下的患者前。2.3接触每一例传染患者或多重耐药株定植或感染之后。2.4接触感染伤口或血液、体液之后。2.5接触致病微生物所污染的物品之后。2.6双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。2.7 接触每一例传染性患者后应当进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应当戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应当进行手消毒。3.手卫生的监督管理3.1严格按照洗手指征

39、的要求进行规范洗手和手消毒。3.2使用规范的洗手和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。3.3确保消毒剂的有效使用浓度。3.4定期进行手的细菌学检测。3.5定期与不定期监控医务人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。 柯坪县人民医院 2012年12月修订医院感染分级防护管理制度（试行）1.根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范（2012版）及医疗卫生机构消毒技术规范，要求如下：1.1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。1.2工作人员发生医院感染事件以及锐器损伤，应及时报告院感办。1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自

40、我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身损害。2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应当及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进医院外环境。3.医院感染实行分级防护的原则：3.1基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：工作服、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。3.2加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技人员；传染病流行期间的发热门诊等。防护配备与要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，

41、使用以下防护用品：隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时），医用防护口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。3.3严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。柯坪县人民医院 2012年12月修订医疗废物管理制度（试行）1.医院应当按照医疗废物管理条例的规定对医疗废物进行严格的管理。2.医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责，未经消毒或无害化处理，不得排放。3.污水处理人员必须经过

42、岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。4.处理后的污水、污泥应当符合国家医院污水排放标准，并定期检测。5.化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。医疗废物管理办法（暂行） 为规范我院对医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生的危害，根据卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法和卫生部、国家环保总局关于颁发（医疗废物分类目录）的通知的通知精神，特制本院医疗废物管理办法（见我院红头文件）。柯坪县人民医院2012年12月修订医疗废物分类目录类别特征常见组分或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传

43、播危险的医疗废物1被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料：一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械：废弃的被服：其他病人血液、体液、排泄物污染的物品。2.医疗机构收治的隔离传染病传染病病或疑似传染病病人产生的生活垃圾。3病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4各种废弃的医学标本。5废弃的血液、血清。6使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等1手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2医学实验动物的组织、尸体。3病理切片后废弃的人体组织、病理腊块体等损伤性

44、废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医疗锐器1医用针头2.各类医院锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等3.载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等药物性废物过期、淘汰、变质或被污染的废弃药品1.废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等2.废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氨芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司、三苯氧氨、硫替派等；可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。3.废弃的疫苗、血液制品等化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品1.医学影像室、实验室废弃的化学试剂2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂3.废弃的汞血压计、汞温度计。 说明： 一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。 一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊疗、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、压舌板、擦手巾、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性的使用医疗、护理用品。 一次性医疗器械指医疗器械管理条例及相关配套文件所规定使用于人体的一次性仪器、设备、器材、材料等物品。 医疗卫生机构废弃的麻醉、精