肠系膜血栓精选PPT.ppt

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1、关于肠系膜血栓16.09.2022消化内科1第1页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科2General viewsThrombosis is the formation of a clot or thrombus inside a blood vessel Injury to the vessels wall(trauma,infection,sclerotic lesion)Slowing or stagnation of blood flow past the point of injury.Hypercoagulability(genetic deficiencies

2、 or autoimmune disorders,DM,tumor).第2页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科3Classification2 distinct formsVenous thrombosis1.Deep venous thrombosis(with or without pulmonary embolism)2.Portal vein thrombosis(SMV,IMV)3.Renal vein thrombosis 4.Hepatic vein thrombosis(Budd-Chiari syndrome)5.Paget-Schroetter dis

3、ease(upper extremity vein)6.Cerebral venous sinus thrombosis 7.Thoracic outlet syndrome(Subclavian Vein Thrombosis unrelated to trauma)Arterial thrombosis第3页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科42 distinct formsVenous thrombosisArterial thrombosis1.Stroke(either thrombotic or embolic)2.Myocardial infarction(

4、usually coronary thrombosis due to rupture of an atherosclerotic plaque)3.Thoracic outlet syndrome(may precipitate arterial thrombosis as well as venous)第4页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科5肠系膜上静脉(SMV)血栓形成是指沿SMV主干的血栓形成及其蔓延，这是一种临床上较少见的急腹症。绝大部分病例仅靠剖腹探查得以明确诊断，病死率高达20%50%。原发或继发性肠系膜上静脉血栓约占肠系膜静脉血栓95%，约占肠道缺血事件中

5、5-15%。第5页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科6IMVSplenic veinSMVPVThe pancreas and duodenum from behind 第6页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科7第7页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科8经胰钩突层面（CT增强扫描）1.下腔静脉 2.右肾静脉 3.左肾静脉 4.降主动脉 5.肠系膜上静脉 6.肠系膜上动脉 7.钩突 8.胰头 9.十二指肠降部 10.降结肠 11.空肠 12.胆总管（箭头所示）第8页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科9经肠系膜

6、上动脉层面（CT增强扫描）1.下腔静脉 2.左肾静脉 3.降主动脉 4.十二指肠降部 5.胰头 6.脾静脉 7.胃 8.右肾动脉 9.左肾动脉 10.降结肠 11.肠系膜上动脉（箭头所示）12.肠系膜上静脉 第9页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科10第10页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科11肝硬变或肝外压迫引起PV充血和血流郁滞；腹腔内化脓性感染，如坏疽性阑尾炎、溃疡性结肠炎、绞窄性疝等；高凝状态：血液异常（如真红）、口服避孕药、DM、肿瘤、肾病综合症、风湿性疾病等；腹部外伤或手术损伤；约1/4无明显诱因，称为原发性。Etiology-SMVT

7、的病因学的病因学第11页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科12Pathophysiology-SMVT1.血栓的形成与延伸：由SMV主干向远端延伸，小肠系膜静脉的血栓向SMV主干蔓延；2.受累肠曲静脉回流受阻时，肠管充血水肿，浆膜下先点状出血，后扩散成片；肠壁和肠系膜增厚、水肿，继之肠曲发生出血性梗死，呈暗紫色；大量血性液体从肠壁和肠系膜渗出至肠腔和腹腔；第12页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科133.当病变累及到肠系膜动脉后，其症状和体征才会比较明显，肠管的坏死将不可避免；静脉急性闭塞尚可反射性引起内脏动脉的痉挛和血栓形成，加速肠坏死的过程；4.

8、肠坏死肠出血导致低血容量和中毒性休克；5.急性肾功能衰竭或成人呼吸窘迫综合。第13页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科14Manifestations-SMVT无特异性，诊断较困难；中老年患者；高凝状态情况；外伤、手术史；肝硬化、门静脉高压症、反复肠道感染、门静脉炎或下肢静脉血栓形成病史。第14页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科15进行性加重的腹痛进行性加重的腹痛和腹胀1.突发、多呈绞痛，难以忍受；2.以全腹痛为主，部位无固定性；腹膜刺激症状腹膜刺激症状1.有压痛及反跳痛；2.但腹肌紧张不甚明显，与剧烈腹痛的主诉不符；3.妇女或老年人，表现为全腹软

9、，甚至无肌卫。第15页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科16肠梗阻症状肠梗阻症状1.腹胀于腹痛后出现；2.伴有恶心、呕吐、腹泻、血水样便（比SMA栓塞常见）；3.血供障碍肠麻痹；4.明显者全腹可膨隆；5.病程后期肠鸣音减弱甚至消失。第16页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科17X线透视、平片：肠蠕动消失，受累小肠扩张充气，伴有气液平面；小肠镜、结肠镜；CT、CTAP、磁共振；血管造影；腹腔穿刺可见血性腹水；部分需剖腹探查证实。第17页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科18第18页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消

10、化内科19CT scan of abdomen showing(1)hepatic vein thrombosis and(2)superior mesenteric vein thrombosis forming(3)portal vein thrombosis.第19页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科20图1 平扫，见SMV增粗，腔内呈较高软组织密度(箭号)，小肠壁增厚，呈均匀较低密度,黏膜增厚，相对高密度(箭头)图2 增强，见肝右门静脉内血栓形成的增强缺损,静脉旁示海绵样变的代偿血管(箭号)。肝右前间隙与脾外侧间隙内少量腹腔积液(箭头)图3 增强CT扫描,胰腺体部

11、水平，示血栓形成增粗的肠系膜上静脉(箭号)，缺血坏死的小肠几无增强(箭头)，肠系膜上动脉正常增强(空箭号)图4、图5 经肠系膜上静脉的冠状多平面重组(MPR)影像，示血栓形成增粗的肠系膜上静脉(箭号)及门静脉，与门静脉旁海绵样的代偿血管。坏死的小肠主要分布于第3到5组图6 术中见坏死的小肠长约2米,与未坏死的小肠分界清楚(箭号)第20页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科21并发症并发症1.中毒性休克2.急性肾功能衰竭3.成人呼吸窘迫综合征第21页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科22肠系膜上动脉栓塞急性胰腺炎过敏性紫癜消化性溃疡穿孔宫外孕破裂出血Di

12、fferential Diagnosis-SMVT第22页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科23肠系膜上动脉急性、完全闭塞属急诊范畴。病人突然起病，有剧烈的腹痛，但其程度通常不如主观感觉严重，且触痛范围广泛、定位不清；可有轻微的腹胀；常有呕吐及肠蠕动亢进 肠鸣减弱 肠鸣消失；。可有便血，起初仅通过实验室检查才能发现，不久肉眼可见血便；随着肠坏死，患者血压降低，然后进入休克。第23页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科24胃肠减压；补充血容量，TPN与肠内营养配合；应用广谱抗生素；应进行抗凝治疗。Treatment-SMVT第24页，讲稿共44张，创作于

13、星期二16.09.2022消化内科25同时密切观察腹部体征的变化；疑有肠坏死时，应立即剖腹探查；将坏死肠管连同含有静脉血栓的全部系膜切除，以免血栓继续蔓延，累及其他肠管；术后仍应继续抗凝治疗68周；手术主要并发症：小肠瘘、短肠综合症等。Treatment-SMVT第25页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科26二、介入治疗：经皮肠系膜下动脉腔内血管成形及支架置经皮肠系膜下动脉腔内血管成形及支架置入术（入术（percutaneous transluminal angiograph PTA）。）。1980年年Furrer J等等首先报道了采用首先报道了采用PTA方法成功治疗肠系

14、膜方法成功治疗肠系膜动脉狭窄的病例。动脉狭窄的病例。效果等同于血管重建术。效果等同于血管重建术。优点在于微创性，对病人全身影响小，术优点在于微创性，对病人全身影响小，术后恢复快，麻醉风险很小。后恢复快，麻醉风险很小。第26页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科27介入治疗与传统手术方法的比较与传统的手术方法对比而言，血管腔内介与传统的手术方法对比而言，血管腔内介入治疗的技术成功率高，早中期效果与手入治疗的技术成功率高，早中期效果与手术相当，而并发症发生率很低，术后术相当，而并发症发生率很低，术后8小小时即可下地活动，术后时即可下地活动，术后23天即可出院，天即可出院，这对于

15、高龄且有多种并发疾病的患者，其这对于高龄且有多种并发疾病的患者，其治疗的安全性较开腹血管重建手术具有无治疗的安全性较开腹血管重建手术具有无可比拟的优势。可比拟的优势。利弊权衡！利弊权衡！第27页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科28介入操作前后的药物治疗造造影影前前3天天给给予予阿阿司司匹匹林林300 mg/天天，并并给给予予胃胃粘膜保护剂，连服粘膜保护剂，连服3 天。天。支支架架置置入入后后予予阿阿司司匹匹林林0.1/d，氯氯吡吡格格雷雷75 mg/d，共共一一个个月月，一一月月后后改改为为阿阿司司匹匹林林100 mg/d，或氯吡格雷，或氯吡格雷75 mg，至少半年。，

16、至少半年。BJCY Hosp.BJCY Hosp.第28页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科29介入操作入路、导丝选择一般通过股动脉入路，使用一般通过股动脉入路，使用0.035英寸的导丝，因为所英寸的导丝，因为所需要的球囊和支架的大小为需要的球囊和支架的大小为68mm。有的病例选用。有的病例选用0.014或或0.018英寸的导丝更合适。英寸的导丝更合适。对于起始部锐角明显，特别是在体重明显下降的病人对于起始部锐角明显，特别是在体重明显下降的病人中，经肱动脉途径可能更适宜。中，经肱动脉途径可能更适宜。第29页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科30介入操

17、作导丝通过狭窄部位 选择进入肠系膜上动脉并通过狭窄部是介入治疗选择进入肠系膜上动脉并通过狭窄部是介入治疗关键所在。只要动脉未完全闭塞，选用合适的导关键所在。只要动脉未完全闭塞，选用合适的导管、导丝以及管、导丝以及Guiding导管送至病变部位，用导导管送至病变部位，用导丝反复进行试探，经耐心操作，仔细选择，导丝丝反复进行试探，经耐心操作，仔细选择，导丝一般都能通过病变部位。一般都能通过病变部位。第30页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科31介入操作PTA及支架植入对于开口部有重度狭窄者，宜以直径对于开口部有重度狭窄者，宜以直径3mm左右的左右的小球囊先行预扩张，然后植入合

18、适的球囊扩张式支小球囊先行预扩张，然后植入合适的球囊扩张式支架，根据情况，有的病例可能需要植入第二枚支架。架，根据情况，有的病例可能需要植入第二枚支架。支架开通后，经导管向支架开通后，经导管向SMA内缓慢注入罂粟碱内缓慢注入罂粟碱30mg，以解除可能的血管痉挛。，以解除可能的血管痉挛。第31页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科32介入操作PTA及支架植入SMA和腹腔干同时有严重狭窄，则以治疗和腹腔干同时有严重狭窄，则以治疗SMA狭窄为主，若狭窄为主，若SMA狭窄完全解除，则临床症状狭窄完全解除，则临床症状大多可以缓解。大多可以缓解。研究表明，腹腔干短而细，支架放置有一定困

19、研究表明，腹腔干短而细，支架放置有一定困难；另外由于腹腔干起始部受中弓韧带压迫的难；另外由于腹腔干起始部受中弓韧带压迫的机率较大，不易扩张，植入支架后由于动脉弹机率较大，不易扩张，植入支架后由于动脉弹性回缩易使支架受压，甚至塌陷，或刺激内膜性回缩易使支架受压，甚至塌陷，或刺激内膜增生导致术后再狭窄的机率增高。因此我们不增生导致术后再狭窄的机率增高。因此我们不建议同时行建议同时行SMA及腹腔动脉支架植入。及腹腔动脉支架植入。第32页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科33介入操作支架选择及植入大多采用球囊扩张式支架，其具有定位准确，大多采用球囊扩张式支架，其具有定位准确，支架

20、扩张释放时稳定性好等优点，较适合于支架扩张释放时稳定性好等优点，较适合于SMA开口部位病变。开口部位病变。在操作中，我们发现有些动脉狭窄部位组织在操作中，我们发现有些动脉狭窄部位组织比较坚韧，因此支架长轴中点应置于狭窄最比较坚韧，因此支架长轴中点应置于狭窄最严重处，否则可能发生支架的前跳及后缩，严重处，否则可能发生支架的前跳及后缩，甚至有后缩突出或掉入腹主动脉发生意外的甚至有后缩突出或掉入腹主动脉发生意外的可能。可能。第33页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科34支架介入后观察 应密切观察患者的全身状况、腹部症状应密切观察患者的全身状况、腹部症状和体征，如腹痛无缓解或缓解

21、后又加重，和体征，如腹痛无缓解或缓解后又加重，则警惕是否已出现肠缺血坏死，如出现则警惕是否已出现肠缺血坏死，如出现腹膜炎体征，则须及时行剖腹探查术，腹膜炎体征，则须及时行剖腹探查术，以免延误病情，危及生命。以免延误病情，危及生命。第34页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科35支架介入后的治疗支架植入后再狭窄的发生与局部血栓形成、内膜支架植入后再狭窄的发生与局部血栓形成、内膜增生及动脉硬化进展有关，术后还需应用抗栓药增生及动脉硬化进展有关，术后还需应用抗栓药物抗凝祛聚治疗，如：低分子肝素、肠溶阿司匹物抗凝祛聚治疗，如：低分子肝素、肠溶阿司匹林、波立维等。林、波立维等。其他治

22、疗包括：其他治疗包括：监测凝血功能，预防性抗炎、监测凝血功能，预防性抗炎、降脂，扩血管，糖尿病和高血压患者控制好降脂，扩血管，糖尿病和高血压患者控制好血糖和血压，定期复查随访等。血糖和血压，定期复查随访等。第35页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科36支架介入的并发症 主要有动脉夹层，穿刺处血肿、假性动脉瘤，以主要有动脉夹层，穿刺处血肿、假性动脉瘤，以及及SMA支架植入后再狭窄或闭塞等。甚至发生肠支架植入后再狭窄或闭塞等。甚至发生肠系膜下动脉破裂出血。系膜下动脉破裂出血。第36页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科37支架介入的并发症的预防当当SMAS

23、MA为重度狭窄时，以直径为重度狭窄时，以直径3mm3mm左右小球囊行预左右小球囊行预扩张，助于支架的输送、放置及防止动脉出现夹扩张，助于支架的输送、放置及防止动脉出现夹层或破裂。层或破裂。术前及术后常规监测凝血指标变化，给予惠加术前及术后常规监测凝血指标变化，给予惠加强及泰胃美口服保护胃粘膜，预防出血性并发强及泰胃美口服保护胃粘膜，预防出血性并发症，尤其是应急性溃疡，消化道出血。症，尤其是应急性溃疡，消化道出血。缺血再灌注损伤：肝、肾功能的变化等。缺血再灌注损伤：肝、肾功能的变化等。第37页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科38预防预防1.规律运动可以降低血栓的发生率；2

24、.控制体重，研究发现不运动的肥胖者(BWI 30)比体瘦者(BWI 25)易发血栓的几率超过四倍；3.避免或纠正高凝状态，治疗基础疾病；4.静脉血栓多与血流缓慢和引流不畅有关，应着重避免引起血流减慢的因素：病人术后应尽早离床活动，长时间飞行者要注意定期活动下肢。第38页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科39病例资料病例资料【例例1】男，67岁。因腹痛、腹胀、停止排便及排气3天入院。查体：体温38.4，腹部稍膨隆，左中腹可见肠型，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱。腹部X线示左中腹多个大小不等阶梯样液平，血WBC 13.6109/L，腹腔穿刺抽出血性腹水，诊断为绞窄

25、性肠梗阻，行急诊手术。术中见：腹腔内有2000ml血性腹水，空肠大部、回肠、回盲部及部分升结肠坏死，小肠系膜高度水肿，未触及动脉搏动。遂行坏死肠管及系膜切除，并外置血运可疑的上段空肠肠管约70cm。术后病理报告：MVT并广泛肠坏死。继续抗凝治疗无明显效果，3天后外置肠管坏死加重，导致患者多脏器功能衰竭死亡。第39页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科40【例例2】男，50岁。因间歇性腹痛伴阵发性绞痛1个月，腹痛加剧1天，且无排便、排气入院。查体：体温37.1，腹平软，全腹有压痛，但无反跳痛，肠鸣音减弱。腹部X线检查仅见小肠及部分结肠胀气。腹部B超未见异常。血白细胞12.21

26、09/L。因诊断不明，行对症治疗，2天后病情加重，出现腹膜炎症状而行剖腹探查。术中见：腹腔内有血性腹水约500ml，空回肠交界处80cm肠管坏死，相应肠系膜水肿，动脉搏动减弱，无肠扭转及梗阻表现，行坏死肠管切除肠吻合术，术中诊断为MVT。术后予抗凝治疗，痊愈出院。第40页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科41本组例2入院至剖腹探查前未做出任何诊断，于剖腹探查后经手术证实；例1术前诊断错误，在剖腹手术中虽发现肠管广泛严重坏死，亦未想到是由肠系膜静脉栓塞所致，后经病理检查确诊，延误治疗时间，致使肠管再次发生坏死，虽行抗凝药物治疗，亦未能控制病情进展，致使患者短期内死于多脏器功

27、能衰竭，教训深刻。第41页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科42回顾术中所见和病理检查的确诊经过，我们认为若术中发现以下情况：受累的小肠为暗红色、肠系膜动脉主干搏动存在而小动脉闭塞、病变肠系膜静脉内有血栓存在，切开闭塞静脉后可见血栓自静脉内溢出，应明确MVT诊断，并立即切除坏死肠段，及时给予有效抗凝治疗及支持治疗。第42页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022消化内科43小小 结结SMVT容易误诊误治，后果惨痛；早期诊断和治疗是取得良好疗效的关键；手术治疗并发症严重影响生存质量；内科治疗、微创治疗是未来发展方向；靶向溶栓是一个理想的解决方案。第43页，讲稿共44张，创作于星期二16.09.2022感感谢谢大大家家观观看看第44页，讲稿共44张，创作于星期二