特种行业备案登记表.doc

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1、 备案编号： 号（公安机关填写）特种行业备案登记表申请人填报工商登记名称（此处粘贴法定代表人照片）招牌名称行业种类经济性质法定代表人姓名移动电话号码身份证号码户籍住址现详细住址负责人姓名移动电话号码经营地址所属： 公安分县局 派出所 社区 县/区 路（大道/街/巷/村） 号（门牌、店铺） 场所值班电话经营面积M2视频监控摄像头数个视频监控信息存储时间日法定代表人声明：本表所填报申请内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假本人自愿承担法律责任。法定代表人签名（签章）： 年 月 日所需备案材料（所附材料的证、照及证明文件复印件按A4纸大小和以下序号顺序整理好，并提供原件审核，留存复印件，一

2、式一份。材料内容应清晰整洁，页边距不得小于2cm，申请人需在复印件正面的右下角处注明“复印件与原件相符”并签名、摁手印。）1、营业执照和有关部门批准文件；2、法定代表人及主要负责人身份证；3、场所合法使用权证照（房产证、租赁合同、设立分支或连锁企业证明文件等；3、各项安全工作方案及应急疏散预案；4、公安机关统一格式的行业场所从业人员信息登记表及表上从业人员的身份证（外籍务工人员就业许可证；与保安服务企业签订的保安服务合同）；5、场所所在地理位置平面图、大门正面全景图片及内部结构平面图（多楼层且内部结构不相同的需提供每楼层的内部结构平面图），还需提供安装、设置视频监控设备、视频监控值班室、安检设备的位置分布图。（说明：“行业种类”填写：印刷业、废旧金属收购业、报废机动车拆解业、机动车专项维修业、开锁业、寄卖业、旧货交易业、二手机动车交易业、金银珠宝首饰加工和置换业）制表单位：南宁市公安局治安支队（2015年）