查房科室急诊科护理查房精选PPT.ppt

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1、关于查房科室急诊科护理查房第1页，讲稿共26张，创作于星期二 患者王患者王XX 男性男性 70岁岁 主因突发性胸骨后剧痛，主因突发性胸骨后剧痛，伴右颈部后背部疼痛一小时于伴右颈部后背部疼痛一小时于2012年年7月月17日日7:20由由家属搀扶来我院急诊科就诊，视病情入急诊抢救室，家属搀扶来我院急诊科就诊，视病情入急诊抢救室，患者神智清楚，查体合作，平卧位，痛苦面容，口唇患者神智清楚，查体合作，平卧位，痛苦面容，口唇无发绀、无大汗，主诉后背部剧烈疼痛，遵医嘱给予无发绀、无大汗，主诉后背部剧烈疼痛，遵医嘱给予心电图检查，初步诊断为急性冠脉综合征心电图检查，初步诊断为急性冠脉综合征。立即给。立即给予

2、病危，心电、血压、血氧饱和度监护，持续氧气吸予病危，心电、血压、血氧饱和度监护，持续氧气吸入。入。病历介绍病历介绍第2页，讲稿共26张，创作于星期二入院时体温入院时体温 36.2、脉搏、脉搏 57次/min、呼吸、呼吸 17次/min、血压血压 160/100mmHg，同时给予生理盐水，同时给予生理盐水250ml，硝，硝酸甘油注射液酸甘油注射液5mg静脉点滴。静脉点滴。7:30 遵医嘱静脉取血查血常规、凝血四项、遵医嘱静脉取血查血常规、凝血四项、心三心三 项、肾功项、肾功 能。同时生理盐水能。同时生理盐水250ml，红花黄色素红花黄色素150mg另开静脉通道。患者持另开静脉通道。患者持 续后背

3、部疼痛，情绪紧张、易激动。续后背部疼痛，情绪紧张、易激动。病历介绍病历介绍第3页，讲稿共26张，创作于星期二7:35 阿司匹林阿司匹林300mg，氢氯吡格雷，氢氯吡格雷 300mg口服口服7:38 依诺肝素钠依诺肝素钠0.6ml 皮下注射皮下注射7:50 再次复查心电图，无明显变化。生再次复查心电图，无明显变化。生 命体征平稳，患者诉后背部疼痛较命体征平稳，患者诉后背部疼痛较 前减轻。前减轻。病历介绍病历介绍第4页，讲稿共26张，创作于星期二8:10 化验室报出检查结果，肌红蛋白化验室报出检查结果，肌红蛋白 46ng/ml肌钙蛋白肌钙蛋白 0.1ng/ml，肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶0.2

4、ng/ml，凝血酶原时间（秒），凝血酶原时间（秒）11.6 s，凝血酶原时间百分活，凝血酶原时间百分活动度动度104.7%，凝血酶原国际标准化比率，凝血酶原国际标准化比率0.93，部分活，部分活化凝血化凝血 酶原时间酶原时间 24.2s，凝血酶时间，凝血酶时间15.9s，其他无，其他无异常。根据检查结果，医生确诊为异常。根据检查结果，医生确诊为急性心肌梗死急性心肌梗死，并向家属交待病情，建议溶栓治疗，家属同意并并向家属交待病情，建议溶栓治疗，家属同意并配合治疗。配合治疗。病例介绍病例介绍第5页，讲稿共26张，创作于星期二患者患者 农民农民 育有四儿一女，均身体健康，老伴健在，育有四儿一女，均身

5、体健康，老伴健在，经济条件一般，本人有农村合作医疗保险，既往有经济条件一般，本人有农村合作医疗保险，既往有高血压、冠心病史，否认家族遗传病史，无溶栓禁高血压、冠心病史，否认家族遗传病史，无溶栓禁忌症。忌症。病例介绍病例介绍第6页，讲稿共26张，创作于星期二8:20 开始溶栓，遵医嘱给予重组人组织型开始溶栓，遵医嘱给予重组人组织型 溶酶原激酶衍生物溶酶原激酶衍生物18mg 静脉缓推，静脉缓推，溶栓同时患者诉胸部剧痛，遵医嘱给溶栓同时患者诉胸部剧痛，遵医嘱给 予硝酸甘油予硝酸甘油0.5mg舌下含服。再次复舌下含服。再次复 查心电图，示查心电图，示ST段较前回落。段较前回落。病例介绍病例介绍第7页，

6、讲稿共26张，创作于星期二8:50 第第二次给予溶栓药物期间，患者发生二次给予溶栓药物期间，患者发生 再灌注心律失常，遵医嘱给予阿托品再灌注心律失常，遵医嘱给予阿托品 0.5mg，利多卡因，利多卡因50mg静脉推注。静脉推注。9:00 心电图示窦性心律，患者主诉疼痛明心电图示窦性心律，患者主诉疼痛明 显减轻。显减轻。9:20 患者病情平稳，生命体征平稳，为进患者病情平稳，生命体征平稳，为进 一步治疗收入内二科。一步治疗收入内二科。病例介绍病例介绍第8页，讲稿共26张，创作于星期二相关因素：相关因素：与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关 预期目标：预期目标：2小时内病人主诉疼痛减轻或消失小时内病

7、人主诉疼痛减轻或消失护理措施：护理措施：（1）绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。）绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。（2）给氧：鼻导管给氧，氧流量）给氧：鼻导管给氧，氧流量25L/min。（3）止痛治疗：遵医嘱给予硝酸脂类药）止痛治疗：遵医嘱给予硝酸脂类药。（4）溶栓治疗：遵医嘱给予重组人组织型溶酶原）溶栓治疗：遵医嘱给予重组人组织型溶酶原激酶衍生物激酶衍生物18mg 静脉缓推。静脉缓推。（5）心理护理。）心理护理。护理诊断护理诊断 1-疼痛疼痛第9页，讲稿共26张，创作于星期二相关因素：与溶栓治疗有关相关因素：与溶栓治疗有关预期目标：及时发现并有效控制预期目标：及时发现并有效控制护理

8、措施：（护理措施：（1）严密观察心电监护）严密观察心电监护 （2）备齐抢救药品及物品）备齐抢救药品及物品评价：出现心律失常及得到有效治疗评价：出现心律失常及得到有效治疗护理诊断护理诊断 2-再灌注心律失常再灌注心律失常第10页，讲稿共26张，创作于星期二相关因素：与溶栓治疗有关相关因素：与溶栓治疗有关护理措施：护理措施：（1）询问病人溶栓禁忌症。）询问病人溶栓禁忌症。（2）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。（）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。（3）迅速建立静脉通道，以备抢救时使用。）迅速建立静脉通道，以备抢救时使用。（4）溶栓治疗观察。监测生命体征，随时观察出）溶栓治疗观察。监测生命

9、体征，随时观察出血的症状和体征。血的症状和体征。护理诊断护理诊断 3-有出血的危险有出血的危险第11页，讲稿共26张，创作于星期二护理诊断护理诊断 4-心输出量减少心输出量减少相关因素：与心脏的前负荷增加有关。相关因素：与心脏的前负荷增加有关。预期目标：病人的生命体征在正常范围内。预期目标：病人的生命体征在正常范围内。护理措施：卧床休息，保持环境安静，严密心电监测，护理措施：卧床休息，保持环境安静，严密心电监测，持续低流量给氧，控制输液速度，备好急救药物和抢持续低流量给氧，控制输液速度，备好急救药物和抢救设备。救设备。评价：患者生命体征平稳。评价：患者生命体征平稳。第12页，讲稿共26张，创作

10、于星期二相关因素：与心肌收缩力显著减弱有关。相关因素：与心肌收缩力显著减弱有关。护理措施：护理措施：（1）严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、）严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等。少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等。（2）避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心）避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。脏负担的因素。护理诊断护理诊断 5-潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭第13页，讲稿共26张，创作于星期二相关因素：与剧烈疼痛伴濒死感有关相关因素：与剧烈疼痛伴濒死感有关预期目标：患者恐惧心理减轻，积极配合治疗。预期目标：患者恐惧心理减

11、轻，积极配合治疗。护理措施：护理措施：（1）遵医嘱积极给予硝酸酯类药物及溶栓治疗，减轻疼）遵医嘱积极给予硝酸酯类药物及溶栓治疗，减轻疼痛。痛。（2）向病人解释疾病过程与治疗，取得患者的配合，）向病人解释疾病过程与治疗，取得患者的配合，减少患者的恐惧。减少患者的恐惧。（3）给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。）给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。评价：患者恐惧心理减轻，积极配合治疗。评价：患者恐惧心理减轻，积极配合治疗。护理诊断护理诊断 6-恐惧恐惧第14页，讲稿共26张，创作于星期二 心肌梗死心肌梗死（myocardial infarction）第15页，讲稿共26张，创作于星期二 心肌梗

12、死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。支循环尚未充分建立。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。动脉完全闭塞。病因病因第16页，讲稿共26张，创作于星期二 临床表现临床表现（1）先兆：）先

13、兆：多数病人在发病前数天有乏力，胸部不适，多数病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。（2）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛的性）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。天，休息和服用硝酸甘油不缓解。第17页，讲稿共26张，创作于星期二 （3）全身症状：一般在疼痛发生后）全身症状：一般在疼痛发生后2

14、448h出出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。快等。临床表现临床表现第18页，讲稿共26张，创作于星期二（4）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。上腹胀痛。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。（5）心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生）心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病在起病12天，天，24h内最多见，心律失常以室性心内最多见，心律失常以室性心律失常最多。律失常最多。（6）低血压和休克：疼痛常伴有血压下降，部分）低血压和休克：疼痛常伴有血压

15、下降，部分病人出现休克表现。病人出现休克表现。临床表现临床表现第19页，讲稿共26张，创作于星期二（1）心律失常：最常见，多发生于起病后）心律失常：最常见，多发生于起病后12周，尤周，尤其其24h内，以室性心律失常最为多见。内，以室性心律失常最为多见。（2）心源性休克）心源性休克 主要由于心肌广泛坏死、心排出量主要由于心肌广泛坏死、心排出量急剧下降所致。表现为收缩压低于急剧下降所致。表现为收缩压低于80mmHg、烦躁、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、尿量减少、反不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、尿量减少、反应迟钝甚至昏厥。应迟钝甚至昏厥。并发症并发症第20页，讲稿共26张，创作于星期二并

16、发症并发症（3）心力衰竭）心力衰竭 主要是急性左心衰竭。由于心主要是急性左心衰竭。由于心肌收缩力显著减弱所致，出现呼吸困难、咳嗽、肌收缩力显著减弱所致，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁不安、心率加快、肺部湿罗音等。发绀、烦躁不安、心率加快、肺部湿罗音等。（4）心脏破裂：少见，常在起病）心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，多为周内出现，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂。心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂。第21页，讲稿共26张，创作于星期二并发症并发症 （5）乳头肌功能失调或断裂：造成二尖瓣关闭不全，）乳头肌功能失调或断裂：造成二尖瓣关闭不全，心尖区可闻及响亮的吹风样收缩期杂音，易引起心力心尖区可闻

17、及响亮的吹风样收缩期杂音，易引起心力衰竭。衰竭。第22页，讲稿共26张，创作于星期二溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症1、绝对禁忌症、绝对禁忌症 （1）脑血管病史）脑血管病史 （2）严重的未控制的高血压（收缩压）严重的未控制的高血压（收缩压26.7kPa，舒，舒张压张压15kPa）。）。（3）活动性内出血。）活动性内出血。（4）已知的出血。）已知的出血。（5）近期（）近期（2月内）颅内或脊髓手术。月内）颅内或脊髓手术。（6）近期大手术或外伤史。）近期大手术或外伤史。第23页，讲稿共26张，创作于星期二（7）近期进行过较长时间的心肺复苏（超过）近期进行过较长时间的心肺复苏（超过10min），或有损

18、伤的心肺复苏，组织穿刺活），或有损伤的心肺复苏，组织穿刺活检。检。（8）对扩容或升压药无效的休克。）对扩容或升压药无效的休克。（9）糖尿病合并视网膜病变。）糖尿病合并视网膜病变。溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症第24页，讲稿共26张，创作于星期二2、相对禁忌症、相对禁忌症（1）年龄大于）年龄大于75岁的病人。岁的病人。（2）未知或怀疑妊娠。）未知或怀疑妊娠。（3）高度可疑心脏栓塞，如：扩张心肌病，左室壁）高度可疑心脏栓塞，如：扩张心肌病，左室壁瘤，瓣膜狭窄伴房颤。瘤，瓣膜狭窄伴房颤。（4）口服抗凝药。）口服抗凝药。（5）继发于严重的肝）继发于严重的肝/肾功能异常的凝血机制缺肾功能异常的凝血机制缺陷。陷。溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症第25页，讲稿共26张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第26页，讲稿共26张，创作于星期二