植入性医疗器械告知使用记录单.docx

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植入性医疗器械告知使用记录单患者姓名：性别： 年龄： 科室： 床位：住院号:拟 行 手术名称：拟植入医疗器械名称及数量：供 应 商生产厂商产品编号型号规格生产批号灭菌批号产品有效期合 格 证主管医生向家属告知记录：根据患者疾病手术治疗的情况，需要植入以上所提到的医疗器械。医务人员将本着认真 负责的工作态度，尽可能防止和防止手术意外及并发症的发生，但所植入的医疗器械仍有可 能出现以下问题：1 .钢板螺钉松动断裂、脱出，内固定失效。2 .植入物异物排斥、过敏反响。3 .关节假体磨损、松动、断裂、脱位、关节废用。4 .不同内固定物之间可能出现电解反响。5 .植入医疗器械存在的其他潜在风险。6 .其他主管医生签名:手术护士签名:病人或家属：此文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写。医师已向我详细交 待和解释了手术需植入的医疗器械，本人清楚本次手术中可能发生的手术意外和并发症以及 植入医疗器械的风险，同意施行本手术和植入上述医疗器械。患者本人签名：患者家属签名：与患者关系： 及 ：年 月 日 时年 月 日时此表一式三份，一份交患者，一份交职能部门，一份保存于病历。保存期限：长期