医院门诊病历检查标准.doc

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医院门诊病历检查标准检查内容分值检查项目得分一般项目5封面项目填写齐全，如：姓名、性别、年龄、单位或住址。缺1项扣1.5分。就诊时间（年、月、日、时、分、科别）2就诊科室时间没有写或书写不全者扣2分。主 诉8简明扼要重点突出，发病时间明确。主要症状或时间叙述不明确者扣8分现病史30病史记录完全、层次清晰、主要问题明确，伴随症状与本次疾病关系，临床诊治效果、食欲睡眠如何，不全者每项扣10分。扣完为止。既往史20既往史及重要相关病史、药物过敏史，不全者每项扣10分。查 体20一般情况、与本次疾病有关的阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查、缺一项扣5分诊断或初步诊断5诊断术语不规范或无诊断扣5分。处 理5无处理或处理不符合治疗原则扣5分医师签全名5可辨认全名。模糊不清扣2.5分，无签名扣5分。合计100注：80分以上为合格。