医院运行病历内在质量监控标准（月检查用）.doc

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1、医院运行病历内在质量监控标准（月检查用）科别： 患者姓名： 病案号： 项目评估要求评估方法分值得分记录时限性入院录24小时内完成、首次病程录24小时内完成、48小时内有主治医师诊断、抢救记录6小时内完成、手术记录24小时内完成查病历14首次病程录项目齐全、诊断规范14疑难病例有讨论结果，明确诊断的途径措施和方法，症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义14危重病例有告病危医嘱、告病危期间每天有病程记录、告病危三天内有每天有上级医师查房记录(解决主要矛盾的途径措施和查病史方法)14手术病例手术方案有上级医师签名、有术前小结与讨论记录、术前谈话签字记录、术前主刀查看病人记录、术前术后麻醉访视记

2、录、手术记录、术后连续3天病程记录、改变手术重新签字14输血病例有输血知情同意书、输血指征、输血不良反应报告输血化验单填写规范14病程记录有重要的会诊结果、告知家属的重要内容、特殊检查结果分析、治疗方案更改记录16总分1001. 检查方法：每月抽查内一、内二、外科、儿科病历各10份（其中每科一般病例、疑难病例、 手术病例、输血病例、死亡病例各两份），共10份，妇产科、五官科病历各5份（其中每科一般病例、疑难病例、手术病例、输血病例、死亡病例各1份）。2. 补充说明：本月没有的病例如输血病历等则用手术病历、疑难病历代替，总抽查份数必须达到要求。3. 所缺类别病历说明：4. 抽查病历病案号：检查人员签名： 检查日期：