西医内科培训课件-肺结核.ppt

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1、第七章,肺结核 Pulmonary tuberculosis,定 义,肺结核病是结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病。占各器官结核病总数80%以上。建国以来在结核病防治上取得巨大成就。但20世纪80年代中期以来，结核病出现全球性恶化趋势，所以WHO制定和启动特别项目，以积极推行全程督导短程化学治疗策略，作为国家结核病规划的核心内容。,一、全球疫情 三分之一的人曾受到结核分枝杆菌感染。结核病的流行状况与经济水平大致相关。 二、我国疫情 1、高感染率 2、高肺结核患病率 3、死亡人数多 4、地区患病率差异大,流行病学,结核分枝杆菌,病原体：结核分枝杆菌。放线菌目，分枝杆菌科，分枝杆菌属。包括人型、

2、牛型、非洲型和鼠型4类。 1、多形性 2、抗酸性 3、生长缓慢 4、抵抗力强 5、菌体结构复杂：类脂质、蛋白质、多糖类,（一）传染源：继发性肺结核的患者 （二）传播途径：飞沫传播 （三）易感人群：婴幼儿、老年人、免疫力低下者 （四）影响传染性的因素：通风换气 （五）化学治疗对结核病传染性的影响,结核病在人群中的传播,（一）原发感染 （二）结核病免疫和迟发性变态反应 （三）继发性结核,结核病在人体的发生与发展,肺结核病自然过程示意图,（二）结核病免疫和迟发性变态反应 1、免疫与变态反应 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。 2、初感染与再感染 Koch现象：机体对结核分枝杆菌再感染与初感染

3、所表现出不同反应的现象。,（36周后）再次,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象,Koch现象,机体对结核分枝杆菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象。,同样也见于人体,（三）继发性结核 发病的两种类型： 1、发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，一般预后良好。 2、发病快，几周前肺部检查还是正常，发现时已出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片检查阳性。,（三）继发性结核 发病的两种方式： 1、内源性复发 原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。 2、外源

4、性重染 由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病。,病理学,取决于结核杆菌的感染量、毒力大小、机体的抵抗力和变态反应状态。,（一）基本病理变化 炎性渗出 增生 干酪样坏死,1渗出性病变,主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时，可表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。,渗出性病变随着时间推移，当结核菌量小、毒力弱情况下，致敏淋巴细胞增多，形成特有的结核结节。 结核结节中不易找到结核菌。,2增殖性病变（结核结节）,结节中央：朗格汉斯巨细胞 （Langhans giant cell）,郎格汉斯巨细胞：体积巨大， 胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性， 核有几十个之多，位于胞质之 边缘部。,外

5、围：类上皮细胞成层状 排列和包绕 周围：淋巴细胞和浆细胞 分布和覆盖 结节直径：为0.1至数毫 米，可相互融合。,肺结核病（结核结节）,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核 碎裂、溶解、坏死，内多含大量结 核菌。 多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况。 坏死组织呈浅黄色或灰黄色粟粒或细豆粒大小块状物，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死。 干酪样坏死可发生液化，呈灰黄或灰白色、质地较软的细豆渣状、脓状、浆糊状或胶冻状物质。 干酪样变发展过程中，病灶周围可逐渐被肉芽组织包绕。,干酪样坏死,（二）病理变化转归,临床表现,（一）症状 1.呼吸系统症状 （1）咳嗽

6、咳痰：是肺结核最常见症状。 咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。 有空洞形成时， 痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。 若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。,临床表现,（一）症状 1.呼吸系统症状 （2）咯血 （3）胸痛：结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。 （4）呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液者。,临床表现,（一）症状 2.全身症状：发热为最常见症状，多为长期午后潮热（下午或傍晚开始升高，翌晨降至 正常）。部分患者有倦怠乏力，盗 汗、食欲减退和体重减轻等。育龄 女性患者可以有月经不调。,临床表现,（二）体征 取决于病变性质和范围,临床表现,（二）体征 病变范

7、围较小时：可以没有任何体征。 渗出性病变范围较大或干酪样坏死时：肺实变体征 触：语颤增强 叩：浊音 听：支气管呼吸音和细湿啰音。,临床表现,（二）体征 较大的空洞性病变：可闻及支气管呼吸音 较大范围的纤维条索形成，气管向患侧移位：胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。,临床表现,（二）体征 结核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位，患侧 视：胸廓饱满 触：语颤减弱 叩：实音 听：呼吸音消失,临床表现,（二）体征 支气管结核可有局限性哮鸣音。 结核性风湿症：少数患者可以有类似风湿热样表现，多见于青少年女性。常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。,浸润

8、性肺结核,结核性胸膜炎 并胸腔积液,干酪样肺炎,继发性肺结核 所致毁损肺,肺结核诊断,（一）诊断方法 1.病史和症状体征 （1）症状体征情况 （2）诊断治疗过程：确定患者是新发现还是已发现病例。 （3）肺结核接触史,肺结核诊断,（一）诊断方法 2.影像学诊断 （1）X线：病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。 （2）肺CT,肺结核诊断,（一）诊断方法 3.痰结核分枝杆菌检查 （1）痰标本的收集：3份痰（清晨痰、夜间痰、即时痰） （2）痰涂片检查：抗酸杆菌 （3）痰培养 （4）药物敏感性测定 （5）其他检测技术,肺结核诊断,（一）诊断方法

9、4.纤维支气管镜检查：黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、结核分枝杆菌培养。,肺结核诊断,（一）诊断方法 5.结核菌素试验 纯蛋白衍化物(purified protein derivative PPD) 方法：左前臂曲侧中上部1/3处，皮内注射 0.1ml(5IU)，4872h观察和记录结果 结果判断：硬结直径4mm 阴性，59mm 弱阳性， 1019mm 阳性，20mm或20mm但局部出现水泡、 淋巴管炎为强阳性。,结果判断： 4872小时测量皮肤硬节直径,肺结核诊断,（一）诊断方法 6.-干扰素释放试验,咳嗽二周以上等可疑症状就诊

10、， 接触者检查，体检,胸部X线，查痰,疑似结核,确定结核,肺部正常,观察,结核病,非结核病,非活动性TB,活动性TB,排菌TB,不排菌TB,初治,复治,初治,复治,是否耐药,初治耐药,复治耐药,复治敏感,初治敏感,MDR-TB,MDR-TB,是否排菌,初复治,是否耐药,活动性,诊断,发现,肺结核的诊断程序,肺结核诊断,原发型肺结核 I型,血行播散型肺结核 II型,继发性肺结核 III型,结核性胸膜炎 IV型,其他肺外结核 V型,菌阴性肺结核 型,肺结核诊断,（三）肺结核分类标准和诊断要点 1.结核病分类和诊断要点 （1）原发型肺结核 结核菌初次侵入体内，在肺内形成病变即感染发病称为原发型肺结核

11、。 病灶好发于胸膜下通气良好的肺脏，如上叶下部和下叶上部。病灶内的结核菌被巨噬细胞吞噬并运送至淋巴管和肺门或纵隔淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎。 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核：原发病早吸收快，通常仅显示肺门或纵隔淋巴结肿大。（比原发综合征更常见）,胸内淋巴结结核 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴 结增大 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 肺门淋巴结结核：团块状、边缘清晰和密度高 的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。,肺结核诊断,右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结 共同构成一哑铃形的病灶,肺结核诊断,

12、（三）肺结核分类标准和诊断要点 1.结核病分类和诊断要点 （2）血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核,多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发性肺结核。 成人也可发生急性粟粒肺结核。,急性粟粒型肺结核,临床表现和体征： 起病急，持续高热，中毒症状严重，约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。虽然病变侵及两肺，但极少有呼吸困难。 全身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，有时可发现皮肤淡红色粟粒疹，可出现颈项强直等脑膜刺激征，眼底检查约三分之一的患者可发现脉络膜结核结节。,急性粟粒型肺结核,实验室

13、和其他检查： 部分患者结核菌素试验阴性，随病情好转可转为阳性。 X线胸片和CT：开始为肺纹理重，在症状出现两周左右，可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。,亚急性或慢性血行播散性肺结核,起病较缓，症状较轻。 X线胸片：双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影。三不均匀 新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。新老并存 慢性血行播散性肺结核多无明显中毒症状。,双肺弥漫性栗粒样 改变，呈毛玻璃样,肺结核诊断,（三）肺结核分类标准和诊断要点 1.结核病分类和诊断要点 （3）继发型肺结核 多发生在成人，病程长，易反复。 好发在上叶尖后段或下

14、叶背段。 痰结核分枝杆菌检查常为阳性。,继发型肺结核,浸润性肺结核,空洞性肺结核,结核球,干酪样肺炎,纤维空洞性肺结核,浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下。 X线和CT：小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。 渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。,浸润性肺结核,浸润性肺结核,干酪渗出病变溶解洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞当引流支气管壁出现炎症伴堵塞时因活瓣形成出现壁薄的、可迅速扩大和缩小的张力性空洞 肺结核球干酪样坏死物质排出后形成干酪溶解性空洞。,空洞性肺结核,多有支气管播散病变，临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰

15、和咯血等。 痰中经常排菌 净化空洞 开放菌阴综合征,空洞性肺结核,通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起。 多数密度均匀，中心可见钙化或液化坏死形成空洞。 80%以上有卫星灶。 直径在2-4cm之间，多小于3cm。,结核球,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,大叶性干酪样肺炎：X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。 小叶性干酪样肺炎：症状和体征都比大叶性干酪样肺炎轻，X线呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。,干酪样肺炎,慢性纤维空洞性肺结核,病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损 双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的

16、纤维增生 肺门抬高和肺纹理呈垂柳样 患侧肺组织收缩，纵膈向患侧移位 常见胸膜黏连和代偿性肺气肿 结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药,肺结核诊断,（三）肺结核分类标准和诊断要点 1.结核病分类和诊断要点 （4）结核性胸膜炎 结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸,（四）结核性胸膜炎IV型,肺结核诊断,（三）肺结核分类标准和诊断要点 1.结核病分类和诊断要点 （5）其他肺外结核 按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。,肺结核诊断,（三）肺结核分类标准和诊断要点 1.结核病分类和诊断要点 （6）菌阴性肺结核 三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,菌阴性肺结核的诊断标准,典型肺结核临床

17、症状和胸部X线表现； 抗结核治疗有效； 临床可排除其他非结核性肺部疾患； PPD（51U）强阳性，血清抗结核抗体阳性； 痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； 肺外组织病理证实结核病变； 支气管肺泡灌洗（BAL）液中检出抗酸分枝杆菌； 支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备中3项或中任何1项可确诊。,肺结核诊断,（三）肺结核分类标准和诊断要点 2.痰菌检查记录格式 以涂（+），涂（-），培（+），培（-）表示。 当患者无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。,肺结核诊断,（三）肺结核分类标准和诊断要点 3.治疗状况记录 （1）初治：有下列情况之一者谓初治： 尚未开始抗结核治疗的患者 正进行标准化

18、疗方案用药未满疗程的患者 不规则化疗未满1个月的患者,肺结核诊断,（三）肺结核分类标准和诊断要点 3.治疗状况记录 （2）复治：有下列情况之一者谓复治： 初治失败的患者 规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者 不规则化疗超过1个月的患者 慢性排菌患者,肺结核诊断,（四）肺结核的记录方式 按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写,鉴别诊断,（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎 （二）慢性阻塞性肺疾病（三）支气管扩张 （四）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（五）肺脓肿 慢纤洞型（六）纵膈和肺门疾病（七）其他疾病：伤寒、败血症、白血病,右上肺肺炎,肺癌,肺结核,肺癌,右上肺肺脓肿,支气

19、管扩张,（一）化学治疗的原则 1、化学治疗的原则 早期、规律、全程、适量、联合。 整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。,结核病的化学治疗,（二）化学治疗的主要作用 1、杀菌作用 2、防止耐药菌产生 3、灭菌,结核病的化学治疗,（三）化学治疗的生物学机制 1、药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝 杆菌群的作用 2、耐药性 3、间歇化学治疗 4、顿服,结核病的化学治疗,慢 快,A 不断繁殖,B 细胞内菌 （酸性抑制）,C 偶然繁殖,D 休眠菌,异烟肼、链霉素、利福平,吡嗪酰胺,利福平,结核菌生长速度,病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图,一线药物，二线药物 1. 异烟肼（isonia

20、zid H） 2. 利福平（rifampicin R） 3. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） 4. 乙胺丁醇（ethambutol E） 5. 链霉素（streptomycin S）,结核病的化学治疗,（四）常用抗结核病药物,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能

21、损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节； 老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg,初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR 间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案 每日用药方案： 2HRZSE/610HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/610H3R3E3,结核病的化学治疗,（五）标准化学治疗方案,第五组：疗效不确切的抗结核药物（未被WHO推荐为MDR-TB治疗常规药物）,注：a WHO未把此药包含在基本药物中，但许多地方

22、常规用于蛋白酶抑制的患者；b高剂量异烟肼（H）为1620mg/kg,结核病的化学治疗,（六）耐多药肺结核,第一组：一线口服抗结核药物,异烟肼（H）；利福平（R）；乙酰丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）；利福布丁（Rfb）a,第二组：注射用抗结核药物,卡那霉素（Km）；阿米卡星（Am）；卷曲霉素（Cm）；链霉素（S）,第三组：氟喹诺酮类药物,莫西沙星（Mfx）；左氧氟沙星（Lfx）；氧氟沙星（Ofx）,第四组：口服抑菌二线抗结核药物,乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨酸（Cs）；特立齐酮（Trd）；对氨基水杨酸（PAS）,氯法齐明（Cfz）；利奈唑胺（Lzd）；阿莫西林/克拉维酸（Amx

23、/Clv）；氨硫脲（Th）；克拉霉素（Clr）；高剂量异烟肼（H）b,其他治疗,对症治疗,1,糖皮质激素,2,肺结核外科手术治疗,3,（一）对症治疗,其他治疗,小量咯血 休息、镇静、止血 可用氨基已酸、氨甲苯酸（止血芳 酸）、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克 洛（安络血）等药物止血,（一）对症治疗,中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血 25% GS 40ml 垂体后叶素510U qdiv（1520分钟） 5% GS 500ml 垂体后叶素1020U qdivgtt（0.1U/kgh）,其他治疗,（一）对症治疗,垂体后叶素：收缩小动脉，使肺循环血量减少而达 到较好止血效果。 禁忌：高血压、冠心病、心力衰竭患者和孕妇禁用。 对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉 栓塞法。 咯血窒息是咯血致死的主要原因。,其他治疗,（二）糖皮质激素,仅用于结核毒性症状严重者 在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素。,其他治疗,（三）肺结核外科手术治疗,合理化疗后治疗无效 多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大量咯血,其他治疗,肺结核与相关疾病,（一）全程督导化学治疗 （二）病例报告和转诊 （三）病例登记和管理 （四）卡介苗接种 （五）预防性化学治疗,结核病控制策略与措施,