老年患者麻醉方式与麻醉用药选择.doc

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1、老年患者麻醉方式与麻醉用药选择 1. 老年患者麻醉方式选择 尽管既往研究认为全身麻醉与椎管内麻醉对于患者的转归没有差别，但最近的国际共识认为，出于对于老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能够满足外科麻醉水平的条件下，优选使用神经阻滞技术，包括椎管内麻醉、外周神经阻滞麻醉等方式；对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行抗凝治疗替代转化，可以优选外周神经阻滞技术实施麻醉。如果选择全身麻醉，不断累积的证据表明全静脉麻醉在老年患者的术后认知保护方面具有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入麻醉药物具有脏器保护效应。老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，单次静脉注射、靶控输注（target co

2、ntrolled infusion，TCI）等方式均可采用，但应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量。在诱导过程中，需要密切观察患者的循环、呼吸、氧合以及通气等状况，对于早期异常状况应尽早作出诊断并及时处置，避免严重并发症的发生。老年下肢骨折手术患者，为减轻摆体位以及椎管内麻醉或者外周神经阻滞操作过程中患者的不适，可尽量选择非药物性手段减轻疼痛，如髂筋膜阻滞等方法。老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感，摆体位或者操作过程中应该谨慎给予。 2. 麻醉药物选择 老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则，针对脆弱脑功能老年患者，影

3、响神经递质的药物如抗胆碱药物东莨菪碱、长托宁等以及苯二氮卓类药物应该加以避免；针对脆弱肝肾功能的患者，肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵；中长效镇静药物需要在麻醉深度监护仪指导下给予，以避免停药后药物蓄积效应导致苏醒期延迟；对于脆弱肺功能以及高龄患者（75岁），最好给予短效镇静镇痛药物维持麻醉，以避免中长效麻醉药物残余效应对患者苏醒期呼吸功能的影响。老年患者由于循环的脆弱性，麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物，如依托咪酯。尽管存在依托咪酯对肾上腺皮质功能抑制的顾虑，但最近的证据表明单次诱导剂量并未对患者的术后转归造成影响，仍然需要大规模多中心研究证实。如果给予丙泊酚，应该小剂量、缓慢、多次静脉推注或分级靶控输注，以睫毛反射消失或麻醉深度监测指标达到插管镇静深度作为麻醉诱导的最佳剂量；在此过程中，任何时刻患者的循环发生急剧变化，应先暂时停止给予丙泊酚，经过输液、给予缩血管药物后，循环稳定后再继续给予直至达到插管镇静深度；慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法。老年患者如果考虑实施椎管内麻醉，或者外周神经阻滞麻醉，局部麻醉药物优选罗哌卡因。