中国科学技术大学实验动物伦理审查申请书.docx

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1、安徽中医药大学实验动物伦理审查申请书申请日期： 年 月 日一、项目及研究者信息 项目名称：项目来源：项目负责人：职称：研究单位：（文章署名单位，如学院）负责人：单位地址： 邮编：联系人： 电话： 传真：电子信箱：合作研究单位：负责人：联系电话：传真：邮编：编号研究者职称学位单位名称参与动物实验期限签名12345678拟研究时间： 年 月 日至 年 月 日研究课题来源：国家 省部 公司 国际组织 其他： 资助者类型： 国家 省部 公司 国际组织 其他： 二、实验所需动物情况编号动物种类/品系使用数量/年动物来源来源单位生产许可证号动物饲养场所（具体可查）12345备注：1、如饲养场所不是实验动物

2、中心时，请在此说明饲养场所的设备和管理措施。动物来源为赠与动物需提供转让协议。动物饲养情况： 由实验动物中心专人负责 实验人员负责 由托管场所负责若由实验人员负责，请在此说明其实验动物饲养背景及所受训练；若托管场所非本校所属专业机构，须提供该场所饲养实验动物的资质证明三、项目研究之目的与本实验使用动物使用数量的必要性四、请说明实验中所进行动物实验内容、方法、剂量与步骤（含动物固定、投药、注射、麻醉、手术及术后照顾等），并简述使动物痛苦降至最低的方法。（一）、若动物需长时间固定（超过4小时），请说明所用之器械与方法。（二）、若对动物投予药物，简述药物名称，投予方式、剂量及频率。（三）、若实验含外

3、科程序，请简述麻醉方法、剂量、投药方式与手术后的照顾。（4） 、简述如何使实验中动物痛苦降至最低的方法（例如：使用镇静，或止痛等药物）五、说明实验结束后动物的处置方式（含复原处置、安乐死及尸体处理方法）六、有无进行危险性实验，如生物危险（含感染性物质、致癌药物）、放射性及化学危险（含毒物）实验。 无 有如有（一）实验之危险性属于 生物危险 放射线 毒性化学实验（二）如属生物危险实验，放射线或毒性化学危险实验请说明：1、进行危险物品实验使用之方法、途径及场所。2、针对实验人员、实验动物及周边人畜环境所采用的保护措施。3、实验废弃物与尸体的处理方式。七、申请人承诺申请人保证以上所填资料完全属实。保证项目在执行中完全遵守国家科学技术委员会发布的实验动物管理条例和卫生部发布的医学实验动物管理实施细则以及安徽中医药大学动物使用和管理委员会章程。 课题组负责人签名： 日期：八、申请人所在单位意见 同意申请！ 单位领导： 日期：九、委员会审查意见 照案通过 应改善复审 不通过须改善或不通过的审查意见：评审委员会领导签字： 日期：评审委员会章： 日期：十、附件（如实验动物来源，检疫证明，其它与本动物实验相关的证明文件等）。