武汉市技术转移机构建设申请书 - xagovcn.doc

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1、西安市新型研发机构机构申报书（2020年）单位名称（盖章）： 单位负责人： 所在区县： 推荐单位（盖章）： 申报时间： 西安市科学技术局2020年3月 一、基本信息申报单位名称邮政编码单位地址法人类型企业法人 事业单位法人 社会团体法人法人登记证书编号组织机构代码注册年份注册资金（万元）法定代表人姓 名职 务身份证号单位负责人姓 名职 务手 机联系人姓 名职 务邮 箱电 话手 机传 真技术领域软件 信息服务 集成电路及电子元器件 网络与通信 计算机设备与终端 显示技术及产品 生物医药 生态与环境 新能源 新材料 医疗器械 医疗卫生 农业与海洋 先进制造与装备交通与城建 其他，请注明 研发类型基

2、础研究 应用研究 试验发展 技术服务 成果转化 企业孵化 其他，请注明 技术来源依托单位/平台投资主体及所属类型序号投资主体投资金额（万元）投资形式投资占比12345二、单位人员情况职工总数（人）其中专职研发人员数职工人数按学历分（人）博士硕士本科专科其他职工人数按技术职称分(人)高级职称中级职称初级职称其他高层次人才情况三、科研基础条件10万元以上设备数（台/套）仪器设备原价总值(万元)办公和科研场所（平方米）单位资产总额（万元）国家级、省级创新平台数量（含重点实验室、工程中心、技术中心等）(个)创新平台清单（列举主要的3个）序 号名 称级 别123四、承担科技项目情况（近三年）合计国家级省

3、部级市级其他各级财政科技项目（纵向）项目立项总数（项）资助总经费（万元）横向项目来自企业的项目数（项）来自企业的项目合同金额（万元）五、科研成果产出情况（成果所有权主体为申请单位）专利产出情况累计专利申请数其中：发明专利授权有效发明专利拥有数PCT专利申请数发表论文情况近三年发表论文总数（篇）制定标准情况近三年牵头或参与制定标准数量（项）其中：国际标准国家标准行业标准地方标准其他科技奖励情况近三年政府资助项目与科技奖励（项）其中：国家级省部级市级其他六、经济效益与研发投入上年机构总收入（万元）上年机构总支出（万元）过去三年成果转化收入（万元）上年研发经费支出（万元）七、孵化与引进企业情况序号企

4、业名称注册时间注册资本机构持股占比和出资方式团队持股占比和出资方式是否被认定为高企主营业务领域累计收入（万元）累计税收（万元）/原注册地12345八、机构概况和运营管理总体发展战略与主攻方向简述说明：包括机构中长期发展战略和规划情况、机构的主攻方向和定位等，不超过500字。可提交机构的发展规划作为附件。体制机制创新情况说明：描述机构的管理体制、运行机制、人才激励机制、服务模式，并提供相关的制度文件作为附件，不超过500字。可提交有关制度文件作为附件。研究开发情况说明：包括机构的科技创新现状、所要解决的产业共性技术问题、重点创新成果等，不超过500字。可提交有关证明文件作为附件。成果转化能力说明

5、：包括近三年来科技研发、技术服务、成果转化、企业孵化等方面的突出业绩，不超过500字。可提交有关证明文件作为附件。社会信用情况说明：包括近三年来社会信誉情况，是否有诉讼情况，判决结果等，不超过500字。可提交有关证明文件作为附件。申报单位承诺我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误。如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。单位负责人： 申报单位（公章）：年 月 日推荐单位初审意见初审意见： 推荐单位（公章）：年 月 日备 注附件清单序号附件名称备注1营业执照副本2机构章程、管理制度及激励制度3相应的财务报表（资产负债表、损益表、现金流量）或上一年度财务审计报告等4关于研发能力、研发内容和技术水平先进性的说明及有关自主知识产权的证明材料（如研发设备、科研人员、科技成果证书、专利证书等）5在实施成果转化、产业化和服务企业的有关证明材料6大型科研仪器设备清单7高层次人才清单8近一个年度工作报告（包括机构基本情况、主要研究方向、科技创新现状、科研人员情况、资产及财务情况及场地和仪器设备等，以及存在困难、未来发展思路和对政府的建议，不超过3000字）9合作单位间或单位与各级政府签订的共建协议书10其他（自行补充）- 7 -