煤矿典型事故案例分析讲稿.ppt

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1、关于煤矿典型事故案例分析第一页，讲稿共六十七页哦导语导语 安全是煤矿永恒的主题。煤矿生产受其特殊开采方式和恶劣的作业环境影响，使煤矿工人这一特殊群体，在向人们奉献光和热的同时，也要经受着大自然的考验。在煤炭生产过程中，如果我们对安全稍有丝毫的疏忽，死神就会从天而降，一切美好的追求都会变成泡影。矿难是对生命的呼唤，是对世人的警示，并以此告诫我们要牢记事故教训，切勿重蹈覆辙，沉痛的代价告诉我们，员工的生命高于一切，安全责任重于泰山！第二页，讲稿共六十七页哦 诸多事故的发生使我们清醒地认识到，造成事故的原因主要有两方面：一是客观上矿井长期受到水、火、瓦斯、煤尘、顶板等自然灾害的威胁，员工难以预防；二

2、是主观上由于受害者及责任人的违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”行为引发事故。树立事故是可防可控的思想，做到超前预防，积极消除各类事故隐患，避免悲剧的发生。煤矿的各级管理者要牢固树立“安全为天”的高度责任感，正确引导员工自觉养成遵章守纪、按章作业的良好习惯。第三页，讲稿共六十七页哦山东枣庄防备煤矿有限公司山东枣庄防备煤矿有限公司“7.6”7.6”重大火灾事故重大火灾事故 一、概述：一、概述：2011年7月6日18时45分，山东枣庄防备煤矿有限公司2煤431运输下山底部-250m车场处，因空气压缩机着火，引燃钢棚背帮材料及煤体等可燃物，产生大量有毒有害气体，导致人员被困，造成28人死亡。第

3、四页，讲稿共六十七页哦 二、矿井概况：二、矿井概况：枣庄防备煤矿有限公司原名枣庄市薛城区陶庄镇防备煤矿，隶属于山东安泰煤业集团有限公司，为国有地方煤矿。1984年建井，1986年3月1日正式投产，矿井设计年生产能力6万吨。2010年9月技改完成后，矿井年生产能力为15万吨。2010年末，剩余可采储量98.8万吨，剩余服务年限约7年。第五页，讲稿共六十七页哦 三、事故发生的经过及抢救过程：三、事故发生的经过及抢救过程：（一）事故发生经过 2011年6月初，事故空气压缩机被挪至东翼431运输下山底部-250m水平车场处，供251正巷掘进使用。空气压缩机使用期间，曾发生过气压不足、漏油等故障，均由负

4、责维修的工人予以排除。第六页，讲稿共六十七页哦 2011年7月6日下午17时许，机修副科长看到该空气压缩机轻微冒烟，安排机修工前去修理。机修工到达现场后发现空气压缩机已被关上，没有烟、也无人值班，自己凭经验将风包和调节阀之间的铜管卸下检查，发现里面存有积炭，便用铁丝捅透铜管后装上，并启动空气压缩机进行调试，观察约20min无异常后便离开上井。第七页，讲稿共六十七页哦 18时45分，绞车工和扒钩工在251正巷开绞车时，发现50m外的-250m水平车场处空气压缩机冒白烟，遂到250采区变电所，安排电工将两路馈电切断。此时烟雾变大，五人沿回风巷撤离，有两人沿回风巷绕到离空气压缩机50m左右的地方查看

5、原因，发现空气压缩机已经起火，立刻打电话向调度室汇报。这时听到空气压缩机方向传来一声巨响，所有人沿进风巷迅速撤离。有三人到绞车房拿灭火器，返回空气压缩机旁灭火，此时看到空气压缩机上方竹笆和木板也都起火，三人将灭火器喷完也未能控制火势。第八页，讲稿共六十七页哦 19时许，机电科值班领导得知空气压缩机出现故障马上下井，发现巷道内烟气浓重，带领机修科工人到着火点附近支援灭火，没能有效控制火势。21时10分山东能源枣矿集团救护大队赶到现场展开救援，但火势已顺风蔓延失去控制，灭火人员被迫回撤上井。第九页，讲稿共六十七页哦第十页，讲稿共六十七页哦（二）事故抢救过程 当班调度员接到井下事故报告后，立即通过语

6、音广播系统通知井下撤人，18时50分，二层煤作业地点电话已无法打通，当班下井91人，63人安全升井，28人被困井下。调度员又向值班矿领导汇报事故情况，并通知井下带班矿长立即赶往现场组织有关人员灭火，此时空气压缩机硐室架棚支护背帮背顶的木背板和竹笆也都起火，火势随风势蔓延速度很快，未能有效控制火势。第十一页，讲稿共六十七页哦 20时22分，矿方向枣矿集团矿山救护大队电话求援，救护大队立即派出2个救护小队赶赴事故矿井，随后又增派1个小队，于21时10分赶到现场，下井侦查灭火，实施救援。7月6日21时40分，矿井开始反风，15分钟后救护指战员从回风井下井救援，但从回风立井携带装备入井极不方便，灭火速

7、度缓慢。7月7日8时20分，指挥部决定恢复原通风系统。由于火灾发生在主要进风巷，火势发展十分迅速，形成了大量高温烟雾和有毒有害气体，火灾区域温度高，抢险救援困难，未能扑灭火灾。第十二页，讲稿共六十七页哦 在救援过程中，三名救护队员因高温中暑引起热痉挛，导致热衰竭，经全力救治无效不幸牺牲。用调风方法控制火区无法确保灾区救援人员的安全，随转入采取封闭火区的方法进行灭火。第十三页，讲稿共六十七页哦 四、事故原因分析四、事故原因分析 （一）事故的直接原因 经过对防备煤矿“76”重大火灾事故着火源进行分析，从火源发生地点、监控系统数据和火灾发生后的现状推断，着火源是由空气压缩机故障着火引发。具体分析依据

8、为：1、空气压缩机内部沉积物使气动压力调节开关反馈气路被堵，影响空气压缩机压力调节功能，且由于超温保护、二级排气压力保护没有接入启动器，不能实现自动断电停机，引起着火及爆炸。第十四页，讲稿共六十七页哦 2、空气压缩机安全阀长期不标定，泄压值偏高，使排气温度急剧升高，排气阀积炭内燃，使出气管路和风包升温引燃积炭，火焰从泄压阀喷出，随后发生爆炸。3、空气压缩机为报废翻新设备，出卖方与矿方合谋伪造产品合格证、矿用产品安全标志证书、产品使用说明书，该空气压缩机不具备煤矿井下安全使用条件，为火灾事故的发生埋下隐患。分析认定：事故空气压缩机为已报废的“三无”翻新设备，运行质量差，不具备煤矿井下安全使用条件

9、，且保护装置不全，使用中积炭严重，引发了该设备的自燃和爆炸，是这次重大火灾事故的直接原因。第十五页，讲稿共六十七页哦（二）事故扩大的原因 火灾事故发生后，由着火点迅速蔓延到-250平巷、-250联络巷等处，致使灾害迅速扩大，其主要原因有：1、空气压缩机司机擅自脱岗，火灾未能被及时发现和处理。事故空气压缩机无人值守，空气压缩机冒烟、着火初期，未能采取停机和灭火措施；待周围人员发现时，火势已经扩大，硐室因着火冒顶砸坏水管，利用灭火器和水灭火已不能控制火势，火势在较短时间蔓延到-250平巷、-250联络巷。第十六页，讲稿共六十七页哦 2、应对措施不力，事故未得到及时处理。矿方初始对火灾没有引起足够的

10、重视，在本身应急救援能力远不能满足抢险救援需要的情况下，仍抱有侥幸心理。从7月6日18时45分火灾发生，到20时22分向枣矿救护队求援，间隔1小时37分，致使火势没有得到有效控制。第十七页，讲稿共六十七页哦 3、事故区域的巷道采用架棚、竹笆和木背板等易燃材料支护，可燃物充足。事故空气压缩机设置在431运输下山-250下部车场的进风风流中，该处巷道断面小、风速大，短时间内火势随风迅速蔓延，引燃-250平巷、-250采区变电所和-250联络巷等处的竹笆、支护坑木，烧坏棚顶支护材料、引燃煤炭，形成大面积的火区。火灾造成顶板垮落，回风巷道堵塞，同时产生大量高温烟雾和有毒有害气体，阻断了采区被困人员的逃

11、生路线。这是空气压缩机起火后火势迅速扩大蔓延的主要原因。第十八页，讲稿共六十七页哦 4、着火巷道位于煤层中，火源引燃煤炭。火灾发生巷道所在的二层煤，是原陶庄煤矿已开采过的煤层，煤质为气肥煤，燃点为350，易于氧化、点燃，也是形成大面积火区的原因。5、机电管理存在漏洞。设备入井制度执行不严，致使证件不齐全的空气压缩机能够入井；设备定期检修制度执行不严，主要设备不定期拆检，不按规定周期安全检测检验；安全保护设施不齐全；职工技能培训流于形式，空气压缩机维修工未经培训，司机虽经培训，但素质低，职责不清。第十九页，讲稿共六十七页哦 6、矿井通风系统抗灾能力较弱。矿井二层煤通风系统虽然简单，但431进风巷

12、、531回风巷及250联络巷均为原陶庄煤矿的废旧巷道，后经修复使用。事故发生后，回风阻塞，负压增加，造成漏风较大；而火灾区域处于主要进、回风巷道的中部，位置特殊，-250联络巷着火坍塌冒落严重，回风阻塞，导致采区进风巷道也处于灾区之中，矿井通风系统调节困难、不稳定，火区火势多次反复，造成抢险救援困难。第二十页，讲稿共六十七页哦 五、责任追究及教训总结五、责任追究及教训总结（一）人员处置 薛城区防备煤矿“76”火灾事故抢险救援指挥部7月22日通报：因涉嫌犯罪，发生火灾事故的薛城区防备煤矿矿长、机电副矿长等8名相关责任人已被当地警方刑事拘留。第二十一页，讲稿共六十七页哦（二）总结教训 针对本次事故

13、有的认为权钱交易是主要原因，有的归咎于法制管理和制度管理的不严密是主要原因，而我们今后的工作中应吸取相关教训纳为己用，为今后的安全生产工作防微杜渐。1、不能有侥幸心理，明知故犯 煤矿单位的领导特别是企业的承包人，在生产经营活动中，一味地追求经济效益，安全措施不落实，安全资金投入不足到位，设备设施达不到安全要求，起不到保护作用，很容易造成事故隐患。第二十二页，讲稿共六十七页哦 2、从业人员安全意识淡薄，安全素质差 对安全重视不够，在实际工作过程中，没有把安全放在重要位置，总是认为管安全是别人的事情，与自己无关，却不知一旦发生事故，所伤害的不仅仅是别人，还可能伤害自己。3、愚昧无知，盲目蛮干 一是

14、生产指挥人员对安全知识和安全制度一无所知，在生产过程中违犯安全生产的客观规律，瞎指挥，强迫命令操作者冒险蛮干；二是操作者不接受或不认真进行相关的安全知识教育培训，对安全知识不了解不知道，更不用说具有自我保护能力了，在生产过程中违章操作，随便进入危险区域等现象时有发生，从而导致人身伤害事故屡屡不断。第二十三页，讲稿共六十七页哦淮北市梧南煤业有限公司淮北市梧南煤业有限公司 “1010”1010”较大瓦斯爆炸事故较大瓦斯爆炸事故 2012年10月10日10时15分,淮北市梧南煤业有限公司（以下简称梧南煤矿）南翼-372水平S1071采煤工作面25#眼，发生一起瓦斯爆炸事故，造成6人死亡，直接经济损失

15、809万元。皖北矿山救护大队经全力抢救，至10月11日20时37分，将6名遇难人员搬运升井，事故抢险工作结束。第二十四页，讲稿共六十七页哦 一、梧南煤矿基本情况一、梧南煤矿基本情况（一）矿井概况 梧南煤矿位于淮北市杜集区石台镇境内，该矿于1995年10月开工建设，2000年10月投产，设计生产能力3万吨/年；2012年计划产量3.2万吨，1-9月实际生产原煤2.05万吨。第二十五页，讲稿共六十七页哦（二）事故地点概况 事故地点的S1071采煤工作面位于-372水平南翼第二阶段，平均煤厚0.9m、倾角85，均采用工字钢棚支护，截至事故发生时已回采591m。该采煤工作面未形成完整的全负压通风系统，

16、采用1台25.5KW局部通风机、直径300mm的风筒，向采煤工作面一平台供风，然后在一平台处风筒上挖洞，塞入一直径为200mm的风筒作为“三通”，向各小眼掘进头供风。在S1071运输巷迎头退后40m处，又安设1台5.5KW局部通风机，当风量风压不足或增加采掘作业地点时，采用“接力”通风方式通风。第二十六页，讲稿共六十七页哦（三）矿井越界非法开采情况 越界开采的S1071采煤工作面超出矿井开采下限72m，回风巷超出矿界230m，运输巷超出矿界530m；事故发生地点的25#眼位于矿界外430m处。为掩盖越界非法开采逃避监管监察，矿井在-280m泵房水仓前三岔门处设置1道封闭墙，在墙体顶部标有编号“

17、DWN-15#”字样；由此封闭墙通往南翼越界非法开采区域，遇上级部门检查时将此封闭墙封闭，并拆除相关管线及轨道，检查结束后再打开封闭墙恢复生产。越界非法开采区域，未安设人员定位系统和安全监控系统，工作面未安设甲烷传感；采用单回路供电，局部通风机与动力供电共用一条回路。第二十七页，讲稿共六十七页哦第二十八页，讲稿共六十七页哦 二、事故发生和救援经过二、事故发生和救援经过（一）事故发生经过 10月9日中班下班后，瓦斯检查员向通风副总工程师祖某某汇报，S1071采煤工作面瓦斯大。10日早班，祖某某安排安检科科长王某某和当班瓦斯检查员许某到工作面检查处理瓦斯，并将从23#眼通往三平台的风筒，前移至24

18、#眼铺设至三平台。10月10日早班，采煤二区出勤9人，区长孙某某当班现场跟班，当班爆破工未出勤，爆破工作由现场无爆破操作资格证人员负责。10月10日8时许，负责该区域工作的人员陆续到达工作地点，王某某、许某随后到达工作面25#眼附近。第二十九页，讲稿共六十七页哦 王某某见现场作业人员拿煤电钻准备到25#眼内打炮眼，就说：“先别打眼，检查一下瓦斯”。王某某检测工作面一平台内瓦斯浓度为2.1%，25#眼内瓦斯浓度达6%，便告诉现场人员：“瓦斯大，不能打眼！”然后与许某一起把23#眼内的风筒改到24#眼向三平台供风。期间，王某某在三平台吊挂风筒时，听到25#眼有煤电钻打眼声，便安排许某进行制止，自己

19、从三平台下到一平台固定整理风筒。第三十页，讲稿共六十七页哦 约9时20分，王某某让许某整理好三平台风筒后再整理一平台风筒，自己便离开工作面升井。约10时15分，负责1052运输下山上口把钩的王某，向S1071运输巷运送3节车皮后，行至距1052运输下山下口约380m处，突然被冲击波冲倒。王某被冲倒后见巷道内充满烟尘，便跑到S1062运输巷局部通风机以里80m的电话处，向矿调度所报告：“工作面有响声，可能出事了。”第三十一页，讲稿共六十七页哦（二）事故抢救经过 梧南煤矿矿长许某、总工程师祖某某赶到矿调度所得知S1071工作面有响声后，迅速下井组织抢险。在1052运输下山下口遇见王某，询问得知区长

20、孙某某、瓦检员许某、班长王某某和工人张某、孙某某、朱某某等6人被困，便带领现场人员 到事故采煤工作面进行施救。矿长许某等人到达局部通风机处，发现局部通风机以里的风筒破裂，便安排人员到对面的S1062运输巷拆运风筒，向S1071运输巷局部通风机以里恢复通风。连续接了十余节风筒后，现场人员感觉身体不适，出现中毒症状。许某某决定撤出全部抢险人员。第三十二页，讲稿共六十七页哦 13时22分，梧南煤矿皖北救护大队电话求援。14时27分，皖北救护大队到达梧南煤矿；17时24分，救护队在S1071运输巷局扇以里约142m处，发现遇难者瓦检员许某，实测此处CO浓度2200ppm。在局扇以里约200m处，发现遇

21、难者区长孙某某，实测此处CH4浓度0.33%、CO浓度1400ppm；在局扇以里约280m处（23#眼下方）发现遇难者王某某，实测此处CH4浓度4%、CO浓度11000ppm。按事故救援指挥部要求，救护队暂不对事故工作面各立眼进行灾区探险，逐段恢复S1071运输巷通风，排放有毒有害气体。第三十三页，讲稿共六十七页哦 11日1时15分，救护队探险至S1071运输巷迎头未发现遇难人员，接着向事故工作面各立眼通风探险。4时50分，救护队从23#眼下口向上观察，发现该眼上口支护损坏，有2名遇难者被卡在上眼口。因该眼CO和CH4浓度较高，风筒供风量较小，为安全起见放慢了瓦斯排放速度。期间，救护队将遇难者

22、孙某某、王某某于7时30分运送至地面。至16时20分，22#眼、23#眼内有害气体相继排放完毕，救护队从一平台向23#眼探险，在23#眼眼口处发现遇难者朱某某、张某；接着在24#眼前方1米处发现遇难者孙某某。20时37分，救护队将3名遇难者搬运升井，抢救工作结束。第三十四页，讲稿共六十七页哦 三、事故技术分析三、事故技术分析 1、事故地点（爆源）认定。根据事故后S1071采煤工作面24#眼至25#眼一平台巷道支架倾斜方向、风筒甩向、25#眼内未爆引药及发爆器地点、遇难人员倒俯状况，以及调查取证得知的当班工作安排情况，认定事故发生地点为S1071采煤工作面25#眼掘进头。2、瓦斯积聚原因认定。经

23、现场勘查和调查取证，分析认定事故采煤工作面遇地质构造，瓦斯含量增加；事故当班采煤工作面25#眼掘进头通风不良，瓦斯积聚达到爆炸浓度。第三十五页，讲稿共六十七页哦 3、爆炸火源认定。经现场勘察、调查取证和技术分析，并排除煤层自然发火、电气设备失爆等其他火源，认定引起瓦斯爆炸的火源，是S1071采煤工作面25#眼掘进头爆破作业，炸药爆炸产生的火焰。4、根据现场勘查和调查取证，分析认定本起事故为瓦斯爆炸事故，煤尘未参与爆炸。第三十六页，讲稿共六十七页哦 四、事故原因和性质四、事故原因和性质（一）直接原因 S1071采煤工作面25#眼掘进面位于断层附近，瓦斯涌出增大；局部通风机同时向多个地点供风，且风

24、筒漏风严重，25#眼掘进面供风量不足，瓦斯积聚达到爆炸浓度；工作面一次装药、分次爆破，炮眼装药未使用水炮泥、封泥长度不足，爆破抵抗线不够，炸药爆炸产生的火焰，引起瓦斯爆炸。第三十七页，讲稿共六十七页哦（二）间接原因 1、梧南煤矿越界非法开采，弄虚作假隐瞒非法开采事实逃避监管监察。2、梧南煤矿越界非法开采区域安全管理混乱。（1）越界非法开采区域通风管理混乱。（2）越界非法开采区域瓦斯管理混乱。（3）越界非法开采区域放炮管理混乱。3、梧南煤矿技术管理不到位。4、梧南煤矿安全管理制度执行不力。5、有关地方政府及相关部门对梧南煤矿安全监管不到位。第三十八页，讲稿共六十七页哦（三）事故性质 经现场调查和

25、事故原因分析，事故调查组认定，本起事故是一起因越界非法开采、现场安全管理混乱导致的责任事故。五、对事故责任人和责任单位的处理五、对事故责任人和责任单位的处理 1、采煤二区区长孙某某、当班瓦斯检查员许某、班长王某某和工人张某、孙某某、朱某某，事故当班现场作业人员，违章指挥，违章作业，未执行瓦斯检查制度和“一炮三检”制度，瓦斯超限违章冒险作业。对事故的发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，不再追究责任。第三十九页，讲稿共六十七页哦 2、梧南煤矿总工程师祖某某、梧南煤矿矿长许某、淮北市杜集区煤炭工业管理局驻梧南煤矿安全特派员徐某某，吊销其安全管理人员资格证，移送司法机关依法追究刑事责任。3、梧南煤矿

26、安检科科长王某某、技术科科长祖某某、安全副总工程师曹某、生产副总工程师兼调度所所长王某某、通风副总工程师兼通风科科长祖某某、生产副矿长孙某某，给予行政开除处分，吊销其安全管理人员安全资格证，并处罚款9000元。第四十页，讲稿共六十七页哦 4、梧南煤矿实际控制人陈某，默许梧南煤矿长期越界非法开采，弄虚作假隐瞒非法开采事实逃避监管监察。对事故的发生负有主要领导责任，给予罚款19万元。5、杜集区石台镇安全生产监督管理站站长，杜集区煤炭工业管理局执法大队队长，分别给予行政撤职处分。6、石台镇人民政府镇长、副镇长，杜集区煤炭工业管理局局长、副局长，杜集区国土资源分局局长、副局长，杜集区人民政府区长、副区

27、长，淮北市煤炭管理局局长、总工程师等，分别给予行政警告处、行政记过处分。第四十一页，讲稿共六十七页哦黑龙江省鸡西城子河煤矿黑龙江省鸡西城子河煤矿“6.20”6.20”特大瓦斯爆炸事故特大瓦斯爆炸事故 2002年6月20日9时45分，黑龙江省鸡西矿业集团公司城子河煤矿，发生一起特大瓦斯爆炸事故。事故波及西二采区两个采煤面，四个掘进头，摧毁21道通风设施，破坏了西二采区通风系统，造成124人死亡，24人受伤，直接损失984.8万元。这起事故是我国建国以来死亡人数位居第四，造成一名厅级领导、四名处级干部因公殉职井下的特大矿难。第四十二页，讲稿共六十七页哦 一、事故发生地点概况一、事故发生地点概况 城

28、子河煤矿属高沼气矿井，该矿已投用KJ4型瓦斯监控系统，井下已有3个采煤面17个掘进工作面安设瓦斯传感器22处，安设瓦斯断电仪探头19处，事故前井下无瓦斯抽放系统。事故发生在西二采区，主要开采3B层煤和24号、25号层煤。瓦斯爆炸发生在3B层煤全煤下山风道（原802停工巷）距拨门点146米处。第四十三页，讲稿共六十七页哦 元月2号因电缆放炮曾发生一次瓦斯燃烧，6月16日矿决定将此巷道改为新投产的145综采工作面的临时水仓，至6月20日发生事故时，巷道积水斜长80米，水面以上全煤巷长160米。事故前此全煤停工巷采用一台28Kw局扇供风，一台11Kw局扇做备用。距煤巷拨门点往下15米设一处监测探头，

29、监测信号可反映到通风区监测室。事故后国务院技术调查组经灾区现场勘察，对35名知情者调查取证与对井下供电系统和四台供电开关开箱取证证实：现场主用和备用局扇自动转换联线断开，风电闭锁短接，瓦斯电闭锁没接。第四十四页，讲稿共六十七页哦 二、事故发生及抢险经过二、事故发生及抢险经过 月20日时30分，鸡西矿业集团公司总经理赵文林 下井对城子河煤矿进行工作检查，随行的人还有经理办公室主任、集团公司机电装备部副部长、城子河矿党委书记和矿长等名处级干部，另外还有两名电视台记者等20余人。由于井下有维修任务，此时的工人要比平时多50人左右。赵文林带队先后检查了西二采区两个掘进工作面和采煤工作面，在检查过程中，

30、发现西二采区层煤下山风道排水头局扇停风，当时现场瓦斯员正在检查处理瓦斯。第四十五页，讲稿共六十七页哦 时45分，到该采区检查的部分人员在坐平巷乘人车返回时，听到一声巨响，感到有剧烈冲击，瓦斯爆炸发生了。时分，鸡西矿业公司董事长、党委书记于佳华等公司领导和鸡西市市长吴炜等领导赶到事发现场，成立了抢险救灾指挥部，下设抢险救灾组、善后处理组、医疗救护组、隐患排查组，制定了抢险救灾方案开始组织抢险。第四十六页，讲稿共六十七页哦 三、事故发生的主要原因三、事故发生的主要原因 经充分调查和技术鉴定，认定这起事故的主要原因是：1、局扇停风造成停工煤巷瓦斯积聚。外包队工人误送电，导致潜水泵开关产生电弧火花，引

31、起瓦斯爆炸。在爆炸火焰传播过程中，运输巷道和145采煤工作面部分煤尘，以及被摧毁的盲巷密闭内的瓦斯参与了爆炸，增加了爆炸破坏威力。2、外包队安全管理混乱，严重以包代管。灾区现场外包队人员遇难32人，外包队入井既无正式的用工合同，也没有经过正规安全培训，又缺少有效的安全管理制度，井下作业各自为政，无统一的安全监督管理。第四十七页，讲稿共六十七页哦 3、井下事故区域接送电管理混乱。外包队停、送电作业无报告、无审批，外包队无专职电工，不懂供电知识的临时工经常随意接电，随意停送电。风电闭锁，瓦斯电闭锁随意短接或甩掉。4、重点瓦斯掘进面密闭墙启封后，没有重新制定并落实可靠的通风安全措施。此煤巷在事故前定

32、为重点瓦斯工作面，回风流CH4浓度0.7%，瓦斯绝对量达到每分钟1.12m3，应继续按重点瓦斯面管理，落实“三专两闭锁”等专门通风安全措施。第四十八页，讲稿共六十七页哦 5、隔爆和安全防护器材投入不齐全。灾区现场勘察发现3B层煤生产系统，原有4处临时通风设施质量不合格，3B层煤和24、25煤层之间石门没安设隔爆设施；灾区内2个采煤面、3个掘进头及外包作业人员均没佩带自救器，班组长没带便携式瓦斯报警器，造成灾害波及范围扩大，人员伤亡增加。6、电钳工、监测工素质低，无证上岗。外包队3名机电检修工不懂风电、瓦斯电闭锁怎么联接，没经过岗前培训。瓦斯监测室无专职值班员，没有超限报告。监测系统显示瓦斯限4

33、0分钟无人观察，无人报告。检修工兼微机员一小时内观察一次瓦斯监测记录，发现瓦斯超限没有报告。第四十九页，讲稿共六十七页哦 三、事故的教训与反思三、事故的教训与反思 城子河煤矿“620”特大瓦斯爆炸事故，充分暴露出该矿井下生产采区安全管理的严重漏洞，特别是在用工管理、供电和瓦斯监测管理等方面，存在着严重的薄弱环节。事故隐患加“三违”多层面的严重性确实令人触目惊心！通过深入调查，也暴露出导致这起事故的隐患险情难以彻底消除的深层次根源，安全有死角，措施不落实。痛定思痛、反思这起事故，我们应该吸取的主要教训有：第五十页，讲稿共六十七页哦 1、160米全煤停工巷何以停风42分钟？事故发生的西二区3B层煤

34、全煤上山停工巷，于2001年10月开始施工。事故前在停工状态实供风量160m3/分，回风瓦斯浓度0.7%。这仍然是一处不容忽视的重点面和高瓦斯源，根据矿井瓦斯监测系统主机存储资料证实，该停工巷距拨门口往里15米处设有监测探头，探头监测数据显示：从9点03分开始，停工巷局扇停止运转，巷道内瓦斯浓度迅速上升。到9点45分，探头位置瓦斯浓度已达到3.51%，此时停工巷水泵开关处爆炸源位置的瓦斯浓度达到7.2%左右。第五十一页，讲稿共六十七页哦 据专家测算停风42分钟，巷道可积存瓦斯47.04m3，加原始积聚瓦斯量7.06m3。160米长的停风煤巷内积存瓦斯量可达到54.1m3。如能及早发现，并及时报

35、警采取有效补救治理措施，这起事故或许还是可以避免的！但经事故现场勘查，井下瓦斯监控系统没起作用，断电报警仪器没起作用！安全员、瓦检员“岗、网、哨”均没起作用！监测值班员和井下瓦检员没向矿调度和矿领导报告，错过了补救时机。第五十二页，讲稿共六十七页哦 2、失爆开关何以产生引爆弧光火花？发生事故的停工巷道不存在爆破火源、机械碰撞、岩石冒落、摩擦火花等其他火源。排水巷潜水泵插销开关处于虚接失爆状态，供风局扇和潜水泵动力开关联锁断开，并且瓦斯电闭锁没接。在这种情况下，工人启动联锁开关，经水泵开关送电，必然要产生电弧火花!假如此水泵供电已实现瓦斯电闭锁，虽然煤巷内瓦斯积聚超限，但水泵开关送不上电，其实这

36、次事故也可以避免!假如已经知道风电、瓦斯电“两闭锁”都不起作用，但送电前先检查瓦斯，只要瓦斯浓度不超1再送电，悲剧也不会发!再假如送电的工人是一名懂电、懂风的专业人员，送电前先检查瓦斯，这起矿难也会烟消云散!第五十三页，讲稿共六十七页哦 3、何以煤尘飞扬参与了瓦斯爆炸？事故发生地点的3B层煤属于有煤尘爆炸性煤层，煤尘爆炸指数为34.82%。事故后救护队和专家组现场勘查发现：在145采煤工作面上巷口、超前单体支柱、工作面上部综采支架、下巷腰巷入口等，多处有典型的堆角状高温过火煤尘结焦。证明煤尘不但参与了爆炸，而且增加了爆炸破坏威力。爆炸时有煤尘飞扬参与爆炸，说明此前综合防尘必然存在死角和积尘隐患

37、。反映出日常井下防尘工作薄弱，综采支柱上、皮带运输巷道有煤尘沉积，防尘监管不严，对煤尘浓度超标没有检测制度，对防尘措施效果没有评价手段。第五十四页，讲稿共六十七页哦 4、外包队安全管理何以如此混乱？外包队的入井合同只是矿领导的口头协议，外包队进入发生事故的采区与本矿采掘队混杂作业，没有统一有效的安全管理。外包队入井承包工作面，通风、供电、检修、考勤无统一正规的安全监管。井下随意停送电、随意停风、随意甩掉三专两闭锁，造成瓦斯积聚，又不能及早彻底处理。对这种严重“三违”现象，有关领导均有目共睹，原因归结于“招工难”，“开资难”和“吃饭难”，这是绝对说不过去的。这里监管失察的教训必须认真汲取！第五十

38、五页，讲稿共六十七页哦 5、通风安全防护设施何以不齐不全？发生事故的3B层煤和事故波及的24号层煤之间180米，煤层间石门内没安设隔爆设施；145综采工作面附近存在四道临时通风设施，特别是入井人员全部没有携带自救器，班组长和电钳工没有配带便携式瓦斯报警器，导致抗灾能力减弱和灾情伤亡扩大。事故暴露出的安全欠账，是煤矿经济困难造成的结果，但这些监测仪器方面的小欠帐只要矿领导重视，是完全可以彻底解决。第五十六页，讲稿共六十七页哦 6、604遇险工人何以安全逃生？瓦斯爆炸发生后，由于西二采区整个通风系统和通风设施均被破坏，604掘进队5名工人和1名瓦检员听到一声闷响，接着发现大量飞灰和黑烟滚滚涌来。面

39、对突发的灾难，惊慌失措的工人都想冒险逃生！但瓦检员张殿福制止了他们，并引导他们向迎头里面撤退，采取避灾自救措施。等待30分钟后，全风压系统逐渐恢复，604掘进巷道内爆炸黑烟逐渐稀少，张殿福带领工人用湿毛巾捂住嘴鼻，快速撤出灾区，创造了险中逃生的成功范例。第五十七页，讲稿共六十七页哦吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿“329”329”、“4.01”4.01”瓦斯爆炸事故瓦斯爆炸事故 一、事故简要一、事故简要 2013年3月29日，吉林省吉煤集团通化矿业公司八宝煤业公司（以下简称八宝煤矿），发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难（瞒报遇难人数7人），12人受伤，直接经济损失

40、4708.9万元。4月1日8时，该矿擅自违规派人员到井下再次处理火区，10时10分左右，井下再次发生瓦斯爆炸，又造成17人死亡、8人受伤，直接经济损失1986.5万元。第五十八页，讲稿共六十七页哦 八宝煤矿4天时间连续发生两起瓦斯爆炸事故，给煤矿企业和矿山救护队造成重创，两起瓦斯事故造成53人遇难，20人受伤，在伤亡人员名单中，既包括通化矿业公司总工程师等核心领导和技术人员，又包括26名矿山救护指战员，伤亡极其惨重，教训极其深刻。（请看视频）第五十九页，讲稿共六十七页哦 二、曾经的八宝二、曾经的八宝 八宝煤矿有员工3500多人，年生产核定能力300万吨，是当地首屈一指的国有大型现代化企业，全部

41、实行现代化装备，采煤、掘进机械化程度达到100%。2012年底，这个企业还获得了由国家安监总局评定的全国首批十家“煤矿安全文化示范企业”荣誉称号。八宝煤矿从外观看，完全按现代化企业建设，所有工人在入井前，均需经过洗浴、换装，后经安全走廊，在楼内乘电梯入井。公司已经连续年无责任事故发生，“不可能出事”已经成为普遍认识。第六十页，讲稿共六十七页哦 三、原因追问三、原因追问 为何这样一座安全榜样煤矿，在短短4天里会连续发生矿难？1、异常处理不当，造成第一次爆炸：3月29日，八宝煤矿一个采空区的密闭发现一氧化碳超限，通风专业人员现场调查，发现密闭墙有一些裂隙。经研究决定，当日该矿四点班停止生产，由集团

42、公司的总工程师、管通风的副总工程师，带领八宝煤矿的总工程师 和其他工作人员 到现场处理隐患，进行密闭堵漏，结果在处理过程中发生了瓦斯爆炸事故。第六十一页，讲稿共六十七页哦 2、怕18亿投资报废，擅自下井救援：3月29日第一次发生瓦斯事故后，吉林省有关部门要求，类似事件必须先等专家组提出明确意见和方案后再行动。但第二次险情发生后，矿井相关责任人却因为着急排险，没有经请示和制定科学周密的方案，擅自组织下井救援，导致事故发生。3、“保矿”想法太迫切：一位参与救援讨论的工作人员告诉记者，之所以这样着急处理，一是因为情况紧急，二是大家“保矿”的想法太迫切了，“18亿元的投资啊，就怕彻底废了，急着下去赶快

43、处理好。”第六十二页，讲稿共六十七页哦 4、装备好、技术员多，麻痹了：长期以来，由于装备水平高、技术人员多，造成了一些国有企业管理者安全思想麻痹。据了解，发生事故的通化矿业公司已经连续4年无责任事故发生，“不可能出事”已经成为普遍认识。当事故发生后，多数人的反应是非常惊讶。5、决策缺乏科学准确理解和研究判断，导致关键时刻决策会出现因感情因素而偏颇。归根结底还是决策者的思想认识不到位，管理人员将制度和规定挂在嘴上、写在纸上、钉在墙上，而忽视了落实到行动上。第六十三页，讲稿共六十七页哦 结束语结束语 以上案例都是我们矿工血淋淋的教训，失去他们的那一刻场景叫人看到是撕心裂肺，触目惊心。其实我们煤矿的

44、每一个案例都会流淌出我们员工的鲜血，甚至失去他们宝贵的生命；都会造成他们的家庭支离破碎，给企业也造成巨大损失。第六十四页，讲稿共六十七页哦 通过对事故原因的分析，点明事故发生的内在机理，反映出了事故发生的内在和外在原因，从而引起我们在安全生产过程中的警觉；事故发生不是偶然的，它是安全生产管理中出现漏洞，个别管理人员责任没有落实，有重生产轻安全思想，任由“三违”行为的发展而引发的必然结果，“三违”不除，矿无宁日。第六十五页，讲稿共六十七页哦 通过事故案例剖析，使我们各级管理干部要清醒认识到安全管理、技术管理、生产管理、劳动组织管理等方面不可偏废的重要性，它是总体安全生产管理水平的体现；也使我们的广大职工认识和体会到“三违”的危害性，贯彻“职工十项权利”的重要性。我们要时刻牢记这血的教训，落实各项管理制度，强化安全责任，做好自律和他律，才能共同创造矿区美好的明天！第六十六页，讲稿共六十七页哦2022-9-11感谢大家观看感谢大家观看第六十七页，讲稿共六十七页哦