2022年2022年鉴别诊断 .pdf

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1、肺心病鉴别诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）支持点：老年患者，可有胸闷及呼吸困难不支持点：（1）冠心病有典型的心绞痛、心肌梗塞的病史或心电图表现，（2）体检、X 线及心电图检查呈左心室肥厚为主的征象。2、风湿性心瓣膜病风湿性心脏病三尖瓣疾患应与肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和肌炎的病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X 线、心电图、超声心动图有特殊表现。3、原发性心肌病支持点：可有胸闷及呼吸困难不支持点：本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X 线表现等.冠状动脉粥样硬化性心脏病一、隐匿型冠心病1、植物神经功能失调支持点：有胸闷或胸痛，心电

2、图可有ST 段压低或 T 波倒置。不支持点：（1）可伴有精神紧张和心率增快，（2）服心得安 2 小时后心电图恢复正常化。2、心肌炎、心肌病、心包病及其他心脏病，电解质失调、内分泌病，药物作用等均可使 ST 段及 T 波改变，但据其它临床表现不难排除。二、心绞痛1、心脏神经官能症支持点：可有胸痛，不支持点：（1）为短暂的隐痛，胸痛部位多在左胸乳房下与主尖部位附近，且经常名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 11 页 -变动，症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时、轻度活动反觉舒适。（2）含用硝酸甘油无效或在10 多分钟后见效。（3）常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。2

3、、肌肉、骨、关节疾病如胸肌劳损、颈椎病、胸椎病、肩关节及周围韧带病变、肋软骨炎等，这些病变都有局部压痛，疼痛常与某些姿势及动作有关，局部体检及拍片可明确诊断。3、胆管和上消化道病变如食管裂孔疝、贲门痉挛、胃炎、消化性溃疡、胆石症、胆囊炎等。（1）食管裂孔疝可发生于饱餐后、平卧位，坐起或行走疼痛可缓解。（2）消化性溃疡有与进餐时间相关的规律性，且疼痛时间较长，碱性药物可以缓解。(3)胆石症及胆囊炎疼痛亦为发作性，疼痛时常辗转不安，有局部压痛及黄疽等表现。三、心肌梗死1、心绞痛支持点：疼痛性质与心梗相似。不支持点：（1）发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15 分钟，发作前常有诱发因素。（2）不

4、伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高。（3）心电图无变化或有sT 段压低或抬高。2、急性心包炎支持点：有胸闷、胸痛、咳嗽、发热和呼吸困难，不支持点：（1）疼痛于深吸气时加重，不伴休克。(2)心电图除aVR 导联外，多数导联有 sT 段呈弓背向下的抬高，无异常Q 波。(3)血清酶无明显升高3、急性肺动脉栓塞支持点：胸痛、气急、休克，不支持点：（1）右心室增大，肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音.(2)心电图示电轴右偏，I 导联出现 S 波或原有 S 波加深，III 导联出现Q 波和 T 波倒置，aVR 导联出现高R 波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T 波倒置，（3）

5、D 一二聚体可鉴别4、夹层动脉瘤支持点：剧烈胸痛，不支持点：（1）疼痛开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰及下肢。可有下肢暂名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 11 页 -时性瘫痪或偏瘫。（2）两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数患者有主动脉关闭不全，（3）X 线，超声等可测到主动脉壁夹层内的液体。5、急腹症（急性胰腺炎、消化溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等）支持点：可有上腹部疼痛及休克，不支持点：多伴消化系统症状，心电图及血清酶测定有助于明确诊断。高血压病鉴别诊断1.慢性肾脏疾病(慢性肾小球肾炎、慢性肾盂。肾炎、多囊肾和糖尿病肾病)支持点：高血压。不支持点：（1）早期均

6、有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压，（2）尿常规和尿沉渣细胞计数有助于鉴别。（3）肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。（4）糖尿病肾病者有多年糖尿病病史。2.嗜铬细胞瘤支持点：高血压。不支持点：（1）高血压多呈阵发性。发作的持续时间从十多分钟至数天，间歇期亦长短不等。（2）发作时伴有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。（3）血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、酚妥拉明试验、胰高糖素激发试验、可乐宁抑制试验、灭吐灵试验等药物试验有助于作出诊断。3.原发性醛固酮增多症支持点：高血压。不支持

7、点：（1）夜尿增多、口渴、尿比重下降、碱性尿和蛋白尿；（2）发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。（3）低钾血症、高血钠性碱中毒（4）实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA 降低。4.睡眠呼吸暂停综合征支持点：高血压。不支持点：（1）有不明原因的白天重度嗜睡、响亮鼾声、睡眠时窒息、憋气、夜间频繁觉醒，睡眠不解乏、白天疲乏以及注意力难以集中。（2）整夜睡眠呼吸监测AHI（睡眠呼吸紊乱指数）5 可诊断为本症。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 11 页 -5.肾血管疾病支持点：高血压。不支持点：（1）进展性或难治性高血压，腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，伴周围血管

8、疾病，（2）超声检查，核素检查，应用卡托普利后作肾图检查或肾动态扫描，诊断本症敏感性和特异性可达7098；(3)CT 或磁共振血管成像术，其敏感性和特异性达90以上；(4)肾动造影，这是确诊肾动脉狭窄的“金标准”。6.库欣综合征支持点：高血压。不支持点：（1）向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、宽大皮肤紫纹、皮肤菲薄、痤疮和骨质疏松等表现；皮质醇昼夜节律消失；24h 尿游离皮质醇测定或24h 尿 17 一羟皮质类固醇测定高于正常；小剂量地塞米松抑制试验呈现不抑制反应；胰岛素诱发的低血糖（2.22mmolL）应激不能引起血ACTH 及皮质醇水平显著升高。7.主动脉缩窄支持点：高血压。不支持点：（1）

9、躯体上半部分高血压、下肢低血压。（2）可伴胸背部收缩期杂音。（3）胸片上可有特征性主动脉结部的3字征。（4）主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。（5）CT 和磁共振血管成像术亦有助于明确诊断。8.妊娠高血压综合征支持点：高血压。不支持点：是妊娠期特有的疾病，于孕20 周后发病，分娩以后血压升高在6 周内恢复正常。风湿性心脏病鉴别诊断1、冠心病：支持点：有胸闷，气闭不支持点：（1）有心绞痛或心梗病史，（2）心脏听诊无杂音（3）心脏彩超可鉴别。2、扩张性心肌病：支持点：可有胸闷，呼吸困难不支持点：（1）全心扩大，心脏听诊一般无舒张期杂音,（2）心脏彩超可鉴别。3、肺心病：支持点：反复胸

10、闷，呼吸困难名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 11 页 -不支持点：（1）有咳嗽咳痰病史（2）心脏听诊无杂音，肺部有肺气肿体征，听诊可及干湿性罗音（3）肺功能，心脏彩超可鉴别。扩张型心肌病1、风湿性心脏病支持点：胸闷、呼吸困难不支持点：（1）心肌病可有二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音，但一般不伴舒张期杂音，且在心力衰竭时较响，心力衰竭控制后减轻或消失，风湿性心脏病则与此相反。（2）心肌病时常有多心腔同时扩大，不如风湿性心脏病以左房、左室或右室为主。（3）超声检查有助于区别。2、心包积液支持点：心脏扩大、心搏减弱。不支持点：（1）心肌病时心尖搏动向左下方移位，与心浊音界的左

11、外缘相符，心包积液时心尖搏动常不明显或处于心浊音界左外缘之内侧。（2）心肌病时二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音，（3）心电图上心室肥大、异常Q 波、各种复杂的心律失常。（4）超声检查不难将二者区别，3、冠心病支持点：心脏扩大、心律失常或心力衰竭。不支持点：有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素，过去有心绞痛或心肌梗塞史，超声见室壁活动呈节段性异常者有利于诊断冠心病。必要时鉴别须靠冠状动脉造影。4、先天性心脏病多数具有明显的体征，超声心动图检查可明确诊断。缺血性心肌病鉴别1、扩张型心肌病支持点;胸闷及呼吸困难不支持点;（1）扩张型心肌病发病年龄较轻,常有心肌炎病史;而 ICM 发病年龄较大,多数有心绞痛或

12、心肌梗死病史,常伴有高血压高血脂及糖尿病等，（2）心电图检查:扩张型心肌病常伴有完全性左束支传导阻滞,心电图 ST-T 改变也多为非特异性,（3）胸部 X名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 11 页 -线检查，心脏超声检查，放射性核素检查可鉴别。2、酒精性心肌病支持点;胸闷及呼吸困难不支持点;与 ICM 比较,酒精性心肌病具有以下特点(1)有长期大量饮酒史(2)多为3050 岁男性,且多伴有酒精性肝硬化等(3)停止饮酒36 个月后,病情可逐渐逆转或停止恶化,增大的心脏可见缩小(4)心电图检查:可见非特异性ST-T 改变;病程早期停止饮酒者,数个月后 ST-T 改变可恢

13、复正常;(5)胸部 X 线检查:心影呈普大型,心胸比多在0.6 以上,透视下可见心脏搏动减弱,无升主动脉增宽及主动脉结钙化征象(6)心脏超声检查:心脏各房室腔均有扩大,但以左心房及左心室腔扩大为主;室壁运动弥漫性减弱,左室射血分数明显降低;常合并二尖瓣三尖瓣关闭不全但无室壁节段性运动异常及主动脉瓣增厚钙化征象。3、克山病克山病的下列临床特点则有助于二者的鉴别诊断:(1)有明显的地区性,病区分布在包括黑吉辽内蒙晋冀鲁豫陕甘川滇藏黔鄂15 个省及自治区的低硒地带上(2)具有人群多发的特点,绝大多数患者为农业人口中的生育期妇女及断奶后的学龄前儿童，ICM则以老年人多见(3)心电图检查显示,绝大多数克

14、山病患者有心电图改变,其中以室性早搏最常见,其次是 ST-T 改变及房室传导阻滞等但ST-T 改变为非特异性,无定位诊断价值(4)胸部 X 线检查显示多数患者心影呈普大型,少数为二尖瓣型或主动脉型;透视下可见心脏搏动明显减弱;无升主动脉增宽及主动脉结钙化征象(5)心脏超声检查:克山病患者心脏多呈普遍性显著扩大,室壁弥漫性运动减弱,心肌收缩无力,心脏收缩功能明显降低,同时伴多个瓣膜口明显返流;而 ICM 患者室壁呈节段性运动障碍,并常合并主动脉瓣增厚及钙化等。4、病毒性心肌炎以病毒引起的心肌炎多发生在急性病毒感染之后，先有呼吸道炎症或消化道炎症的表现，多属青少年或中年，血清中病毒感染的相关抗体增

15、高咽拭子或粪便中分离出病毒有助于鉴别，心内膜或心肌组织活检可见心肌细胞坏死炎性细胞浸润，从心肌中分离出致病病毒可有助于本病的鉴别，冠状动脉造影一般无冠状动脉狭窄。肥厚型梗阻性心肌病鉴别1、心室间隔缺损名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 11 页 -收缩期杂音部位相近。但为全收缩期。心尖区多无杂音。超声心动图。心导管检查及心血管造影可以区别。2、主动脉瓣狭窄症状和杂音性质相似。但杂音部位较高。并常有主动脉瓣区收缩期喷射音。第二音减弱。还可能有舒张早期杂音。X 线示升主动脉扩张。生理动作或药物作用对杂音影响不大。左心导管检查显示收缩期压力差存在于主动脉瓣前后。超声心动图可

16、以明确病变部位。3、风湿性二尖瓣关闭不全杂音相似。但多为全收缩期。血管收缩药或下蹲使杂音加强。常伴有心房颤动。左心房较大。超声心动图不显示室间隔缺损。4、冠心病（心绞痛）心电图上 ST-T 改变与异常Q 波为二者共有。但冠心病无特征性杂音。主动脉多增宽或有钙化。高血压及高血脂多;超声心动图上室间隔不增厚。可有节段性室壁运动异常.5、缩窄性心包炎颈静脉怒张是最重要的体征。肝肿大，腹水，下肢水肿是常见体征。收缩压降低，舒张压升高，脉搏细弱无力，多有奇脉，心浊音界正常或扩大，多有负性心尖搏动，可闻及心包叩击音。ECG 是 QRS 低血压，T 波平坦或倒置。6、扩张型心肌病（dilated cardi

17、omyopathy）DCM 主要特征是左心室或双心室心腔扩大和收缩功能障碍，产生心力衰竭。常伴有心律失常。体征是心脏扩大，奔马律，肺循环和体循环淤血。ECG：QRS 低血压，少数病人可见病理性Q 波，ST 降低，T 波倒置。X 线心胸比大于0.5.UCG 示四腔室均增大，以左室扩大为显著，左心室流出道扩大，室间隔和左室后壁运动弥漫性减弱。7、心肌淀粉样变心肌呈细腻毛玻璃样回声，闪烁样（sparking），瓣叶，瓣环都会受累，整体看起来就好像用福尔马林泡过一样，又白又发，常合并返流（因为累及了瓣膜），同时还要结合其它病史，有无腹泻和肾病，病理活检最终能定结论。慢性缩窄性心包炎鉴别诊断1.充血性心

18、力衰竭既往心脏病病史，心脏增大，常可存在心脏瓣膜杂音，下肢浮肿明显而腹胀相对较名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 11 页 -轻。应用利尿剂后静脉压明显下降，而慢性缩窄性心包炎应用利尿剂对静脉压影响不大。2.肝硬化或肝静脉血栓形成的门静脉高压症支持点：肝肿大和（或）腹水。不支持点：依据临床症状及头部、上肢静脉压无升高，易于和缩窄性心包炎进行鉴别。门静脉高压症病人行食管钡餐造影检查，可见食管下段静脉曲张。3.限制性心肌病限制性心肌病超声心动图检查可有心肌、心内膜特征性增厚和反射性增强，室腔缩小及心尖闭塞等特点。必要时行心包活体组织检查鉴别。4.三尖瓣狭窄其具有特征性的杂

19、音及有关瓣膜损害（主动脉瓣及二尖瓣），颈静脉无舒张早期凹陷，多普勒超声探及三尖瓣舒张期跨瓣压力阶差。伴三尖瓣关闭不全时可产生收缩期颈静脉搏动、肝搏动及全收缩期杂音。感染性心内膜炎鉴别诊断1.风湿热支持点：发热、心瓣膜损害。不支持点：风湿热时贫血现象较轻，P-R 间期延长较多见，抗风湿治疗有效；而皮肤瘀点、杵状指、脾肿大、血尿、栓塞现象、进行性贫血、血培养阳性及超声心动图瓣膜有赘生物等则见于心内膜炎。2.左房黏液瘤支持点：可有发热、栓塞及心脏杂音等；不支持点：血培养阴性，无脾肿大，超声心动图可显示肿瘤及其活动图像。3.脑血管意外如感染性心内膜炎以脑栓塞为主要表现时，常易忽视感染性心内膜炎的诊断，

20、应注意发热、心脏杂音，血培养及超声心动图的改变等。主动脉夹层鉴别诊断1.急性心肌梗死（AMI）主要鉴别点为：AMI 疼痛一般逐渐加剧、部位多局限于胸骨后、不向后背放射；而本病疼痛常突然发生、极为剧烈、部位广泛、多向后背放射。AMI 发病时血压偏高、后逐渐降低、休克时血压明显降低、双侧脉搏、血压及上下肢血压对称；而本病休名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 11 页 -克时血压不一定降低、有时反而增高、夹层累及主动脉分支时可出现双侧脉搏、血压及上下肢血压不对称。AMI 时心电图和心肌酶谱呈规律性异常演变；而本病心电图和心肌酶谱仅呈非特异性异常。2.急腹症（肠系膜动脉栓塞、

21、急性胰腺炎、急性胆囊炎、消化性溃疡穿孔及肠梗阻等）根据本病疼痛特点和血压与脉搏异常，再结合超声心动图等影像学检查可资鉴别。3.其他原因（感染性心内膜炎引起的主动脉瓣穿孔或键索断裂、主动脉窦瘤破裂等）这些疾病的胸痛并不剧烈、亦无主动脉夹层累及其他部位血管征象，结合超声心动图等影像学检查可资鉴别。心律失常一、心动过速鉴别1、窦性心动过速（1）窦性心动过速与房性心动过速的鉴别；发作起止；窦性心动过速（以下简称窦速）者起止均呈逐渐变化而阵发性房性心动过速（简称房速）者起止突然；P波形态：窦速发作时与发作后的P 波形态相同而房速时不同；心率：窦速时心率一般160 次/min,而房速时心率常为160-22

22、0 次/min；发作后心电图：窦速发作后心电图常无房性早搏而房速终止后心电图常有房性早搏；刺激迷走神经反应：窦速时按压颈动脉窦或刺激咽部可使心率减慢但不能恢复到正常心率而房速成时可使发作终止或无效（2）窦性心动过速与心房扑动鉴别：窦速时心室率易变且变化范围较大(100-160 次/min)心房扑动 2:1 传导时心室率则比较固定(150 次/min);窦速时心电图有明显P 波且存在等电位线,而房扑时 P 消失,代之以扑动波(F 波),无等电位线。2、阵发性室上性心动过速（1）心房扑动（AF）：尤其 2：1 规律传导可以根据下列几点进行鉴别：合并器质性心脏病：阵发性室上性心动过速常无心房扑动常有

23、；刺激迷走神经反应：可使阵发性室上性心动过速发作突然停止或无效心房扑动多数无效；心房率：阵发性室上性心动过速时 160220 次min 心房扑动时250350 次min；心电图等电位线：阵发性室上性动过速时PQST 间可见等电位线心房扑动时则无等电位线；房室传导比例：阵发性室上性心动过速时多为1：1 心房扑动时多为2：1 或 3：14：1 极少 1：1；名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 9 页，共 11 页 -心室率：阵发性室性心动过速时为160220 次 min 心房扑动时常为150 次min 或更低（2）室性心动过速阵发性室上性心动过速伴室内差传者多见于青年人常无器质性心脏

24、病史。发作时心室率较快（160220 次min），心电图 QRS 波规律而均匀，RR间隔之差 0.01 秒，V1 导联 QRS 波多呈三相波，P 波与 QRS 波有密切关系，无心室夺获和室性融合波，刺激迷走神经可以终止发作或无效3、阵发性室性心动过速（PVT）（1）阵发性室上性心动过速伴室内差异传导：阵发性室上性心动过速伴室内差传者多见于青年人常无器质性心脏病史。发作时心室率较快（160220 次 min），心电图 QRS 波规律而均匀，RR 间隔之差 0.01 秒，V1 导联 QRS 波多呈三相波，P 波与QRS 波有密切关系，从无心室夺获和室性融合波，刺激迷走神经可以终止发作或无效（2）并

25、行心律性室速：常见于窦性心动过缓的患者，其室性异位心律的频率常在50 次min 左右（3）加速性室性自主心律：心室率常在60100 次 min 范围内，常伴房室脱节（心房率略低于心室率），并可出现心室夺获或融合波（4）尖端扭转性室速（TDP）：多形室性波成串出现且QRS 波尖端方向经310 次心搏后以基线为轴发生180o 旋转者此扭转，尤以胸导联表现明显，一般反复23 次后便可自行中止发作，该患者常伴Q-T 间期延长三、心房扑动1、窦性心动过速窦速时心室率易变且变化范围较大(100-160 次/min)心房扑动2:1 传导时心室率则比较固定(150 次/min);窦速时心电图有明显P 波且存在

26、等电位线,而房扑时 P 消失,代之以扑动波(F 波),无等电位线。2、阵发性室上速：合并器质性心脏病：阵发性室上性心动过速常无心房扑动常有；刺激迷走神经反应：可使阵发性室上性心动过速发作突然停止或无效心房扑动多数无效；心房率：阵发性室上性心动过速时160220 次 min 心房扑动时250350 次min；心电图等电位线：阵发性室上性动过速时PQST 间可见等电位线心房扑动时则无等电位线；房室传导比例：阵发性室上性心动过速时多为1：1 心房扑动时多为 2：1 或 3：14：1 极少 1：1；心室率：阵发性室性心动过速时为160220 次min 心房扑动时常为150 次 min 或更低。名师资料

27、总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 10 页，共 11 页 -七、窦性心动过缓鉴别1、二度窦房传导阻滞可以根据阿托品试验或运动试验加以鉴别。窦房阻滞时（2：1 传导者）静脉注射阿托品或运动可使心率突然增加二倍，但窦性心动过缓时采用上述方法虽也可提高患者心率但不会使心率突然增加二倍。2、房性早搏未下传仔细观察 T 波形态（有无变形包括变尖变圆钝双峰切迹等）寻找隐匿 P 波来加以鉴别。3、二度房室传导阻滞2：1 下传运动或阿托品试验通过心率变化使T-P分离或通过改善房室传导功能促进激动下传来加以区别。八、窦性停搏1、窦房阻滞：主要是观察此长间歇的长度是否基本心动周期的整倍数。如果两者成整倍数关系则窦房阻滞可能性大；反之则窦性停搏可能性大。九、房室传导阻滞（AVB）鉴别一度房室传导阻滞在P-R 间期过度延长或心率偏快致T-P 融合时心电图改变应注意与交界区心律鉴别：鉴别方法有二：仔细观察T 波形态细微差异寻找隐匿P 波证据；运动或用药改变心率使P-T 分离二度房室传导阻滞者2：1 下传者应注意与窦性心动过缓相区别：静脉注射阿托品或运动可使心率突然增加二倍，但窦性心动过缓时采用上述方法虽也可提高患者心率但不会使心率突然增加二倍。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 11 页，共 11 页 -