健康症状自检表高清原文件版.pdf

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1、健康症状自检表 姓名: 性别: 年龄: 岁 体重 KG 身高: CM 腰围: CM 血压: mmHg 血糖 mmol/l 电话： 住址： 时间 头疼/头晕花眼嗓子异物感肥胖/将军肚脚后跟疼乳头凹陷/流脓头麻/脑鸣近视/远视声音嘶哑身体异味容易扭伤乳房肿块/增生嗜睡/易醒眉毛脱/睫毛脱牙齿松动大便不成形四肢乏力不孕不育失眠/多梦耳内潮湿/脓牙痛/虫牙/磨牙便溏不净/便秘平衡差/易摔跤流产/死胎偏头痛/健忘耳屎多/痛/痒牙龈出血/肿手足麻木/发青脚臭/脚气月经少有块懒语/结巴耳鸣咳嗽手脚热/凉/胀/出汗皮肤易青/红点经量多晕车/晕机听力下降痰多/黄/凉手脚抽搐/抖手/足脱皮/冻疮经期提前/推后头部

2、怕冷感冒时间长痰白/黑/血指甲易断皮肤痒/后背痘经期烦躁/胸胀思维断电不感冒/易感冒低血压/高血压手指倒刺皮肤干燥经期厌食/浮肿反应迟钝低热37-38度高血糖指甲凹/竖纹黑痣变大/多经期腰痛/头痛易打哈欠鼻塞/鼻炎贫血无半月痕/少蜘蛛痣经期困倦/失眠头发稀少鼻流涕/流血心跳快/慢扁平疣/寻常疣各种过敏经期小腹怕凉头发干/脱发打喷嚏/打鼾心慌小腿浮肿淋巴肿大经期小腹下坠白发/斑秃酒糟鼻胸闷/胸痛关节痛/肿形体消瘦月经暗/淡/黑头/面油腻嗅觉不灵心烦狂躁易落枕/脖子硬个头矮/发育慢经期长痘面颊泛红口苦/口干性情急/易怒肩酸/麻/痛体重突增/减10%外阴瘙痒/异味面黄/白/黑口臭/腥叹气/气短/喘冒

3、冷汗/后背凉起夜/尿频/尿急白带血丝痤疮/痘/斑口咸/甜/酸无激情颈部水牛背自汗/多汗/盗汗白带多唇白/唇青/唇麻口/舌溃疡胃痛/酸/胀/凉颈疼痛/凉性欲低白带色黄眼痒/胀/凸/痛舌苔厚/黄/腻恶心/打嗝/嗳气腰酸痛/凉尿不净/尿床白带粘稠/稀水眼怕光/流泪地图舌/舌白点消化不良游走性疼痛尿痛/尿血白带腥臭眼干涩/飞影舌质紫暗食欲差/易饱脊椎僵硬/疼痛尿分叉/尿等待产后脱发眼屎多/麦粒肿舌边锯齿偏食/厌食静脉曲张怪味尿产后抑郁眼圈黑/脂肪粒舌硬/颤食欲过旺尿浑浊/多沫产后色斑眼仁黄/眉骨痛口/舌歪斜腹胀/屁多/臭尿道口灼烧小腹闷痛眼圈浮肿/斜视唇裂/咽干尿道发炎经期时长视力模糊/无泪喉痒/痛疝气停经夜盲症/眼疲劳肛门瘙痒/便血 您是否有其他症状/手术史/其他疾病： 症状合计：【一张表格就是一个生命，请您认真对待！】