护理病情观察().ppt

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1、护理病情观察()现在学习的是第1页，共30页1234目目 录录现在学习的是第2页，共30页是对病人病情进行周密是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时治医生确诊，给予及时治疗及制定合适护理措施疗及制定合适护理措施是护理工作的一项重是护理工作的一项重要内容，是一项系统要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理工程，它贯穿于护理的全过程的全过程病情观察及意义病情观察及意义现在学习的是第3页，共30页护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件 通过观察，及时发现病人的病情变通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人

2、康复促进病人康复要求护士：具备广博的知识、严谨的要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力观察力现在学习的是第4页，共30页护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件 勤巡视勤巡视勤观察勤观察勤思考勤思考勤询问勤询问勤记录勤记录“五勤五勤”现在学习的是第5页，共30页病情观察的方法病情观察的方法07思考思考05嗅觉嗅觉06询问询问04听诊听诊01视诊视诊02触诊触诊03叩诊叩诊现在学习的是第6页，共30页视视 诊诊定义定义:是用视觉来是用视觉来观察病人的全身或观察病人的全身或局部表现的方法局部表现的方法方法方法:通过医务人员通过医务人员

3、的眼睛直接观察，的眼睛直接观察，特殊部位借助仪器特殊部位借助仪器进行进行内容内容:病人的外观、行病人的外观、行为、意识各系统的生理为、意识各系统的生理、病理变化、病理变化现在学习的是第7页，共30页听诊听诊现在学习的是第8页，共30页定义定义通过手的感觉进行判断的一种通过手的感觉进行判断的一种诊法诊法方法方法浅部触诊法、深部触诊法浅部触诊法、深部触诊法内容内容体表温湿度、脏器外形、弹性体表温湿度、脏器外形、弹性、软硬度、移动度、软硬度、移动度触诊触诊现在学习的是第9页，共30页用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查

4、部位的脏，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常器状态有无异常 间接叩诊法间接叩诊法，直接叩诊法，直接叩诊法常用于对胸腹部做评估，如心常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等界大小、腹水检测等叩叩 诊诊现在学习的是第10页，共30页嗅诊定义：以嗅觉判断发自病人定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的的异常气味与疾病的关系的方法方法 方法：将病人散发的气味扇向方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质味的特点和性质内容：皮肤、粘膜、呼吸道、内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌

5、物等泌物等现在学习的是第11页，共30页病情观察的内容病情观察的内容特殊检查特殊检查及药物及药物心理状态心理状态意识及瞳孔意识及瞳孔一般情况一般情况生命体征生命体征现在学习的是第12页，共30页一般情况的观察一般情况的观察成人发育正常的判断指成人发育正常的判断指标一般为：标一般为：胸围等于身胸围等于身高的一半，坐高等于下高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高的长度约等于身高。某些疾病发展到一定程度时，某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情可出现特征性的面容与表情。现在学习的是第13页，共30页面容与表情面容与表情急性病容：急性病容：表现为面色潮

6、红，兴表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：慢性病容：表现为面色苍白或灰表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人慢性肝病、结核病等病人现在学习的是第14页，共30页面容与表情病危面容：病危面容：表现为面肌消瘦表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，灰，表情淡漠，双目无神，眼眶

7、凹陷，鼻骨嵴耸，见于眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病急性腹膜炎等严重疾病的病人人二尖瓣面容：二尖瓣面容：表现为双表现为双颊紫红，口唇发绀，见颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人于风湿性心脏病病人贫血面容：贫血面容：表现为面表现为面色苍白，唇舌及结膜色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病，见于各种类型血病人。人。现在学习的是第15页，共30页方式方式性状性状中枢性呕吐中枢性呕吐呈喷射状呈喷射状反射性呕吐反射性呕吐消化道疾病消化道疾病幽门梗阻幽门梗阻宿食宿食高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁伴胆汁霍

8、乱霍乱米泔米泔时间时间清晨清晨妊娠呕吐妊娠呕吐夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽门梗阻幽门梗阻呕吐物呕吐物现在学习的是第16页，共30页咖啡咖啡色色鲜红鲜红色色黄绿黄绿色色呕吐物呕吐物陈旧性出血或出血相对缓慢陈旧性出血或出血相对缓慢胆汁反流入胃胆汁反流入胃急性大出血时急性大出血时现在学习的是第17页，共30页生命体征是机生命体征是机体内在活动的体内在活动的一种客观反映一种客观反映，是衡量机体，是衡量机体健康状况指标健康状况指标正常人的体正常人的体温、脉搏、温、脉搏、呼吸、血压呼吸、血压在一定范围在一定范围内相对的稳内相对的稳定定当病情危重时当病情危重时，体温、脉搏，体温、脉搏、呼吸、血压、呼吸、血压均可出

9、现不同均可出现不同况的变化况的变化生命体征的观察生命体征的观察现在学习的是第18页，共30页现在学习的是第19页，共30页体体 温温提示病情严重提示病情严重现在学习的是第20页，共30页出现间歇脉、脉搏出现间歇脉、脉搏短绌短绌。或多于或多于140140次次/min/min 病情有变化病情有变化脉脉 搏搏现在学习的是第21页，共30页呼吸呼吸呼吸频率、节律、深浅度、呼吸声音以及呼吸频率、节律、深浅度、呼吸声音以及有无呼吸困难等有无呼吸困难等呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸吸成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过4040次次/min/min或少于或少于8

10、 8次次/min/min，都是病情严重的征象，都是病情严重的征象现在学习的是第22页，共30页血压血压注意血压变化原因、不同部位血压差异、脉压注意血压变化原因、不同部位血压差异、脉压等等对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义舒张压持续高于舒张压持续高于95mmHg 95mmHg 以上以上收缩压持续低于收缩压持续低于90mmHg90mmHg以下或血压时高时以下或血压时高时低，均为异常的表现。低，均为异常的表现。现在学习的是第23页，共30页CDAB意识状态的观察意识状态的观察意识障碍意识障碍是指个体对外界环境是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神刺激缺

11、乏正常反应的一种精神状态状态现在学习的是第24页，共30页意识模糊意识模糊意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍人物的定向力完全或部分障碍嗜睡嗜睡病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡昏迷昏迷是严重的意识障碍，也是病情危急的信号是严重的意识障碍，也是病情危急的信号昏睡昏睡接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，接近不省

12、人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡且很快又入睡意识障碍分类意识障碍分类最轻意最轻意识障碍识障碍最重，分浅昏迷、最重，分浅昏迷、深昏迷深昏迷现在学习的是第25页，共30页浅、深昏迷的临床表现浅、深昏迷的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺激外界刺激 对周围事物及声光刺激均无反应，对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌各种刺激均无反应，

13、全身肌肉松弛肉松弛深浅反射深浅反射 各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体征生命体征 一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留现在学习的是第26页，共30页瞳孔瞳孔对光反应灵敏，在自然光对光反应灵敏，在自然光线下直径线下直径2mm5mm2mm5mm，平，平均为均为3mm4mm3mm4mm两侧对称、相等、边缘整齐两侧对称、相等、边缘整齐正常人瞳孔呈圆形正常人瞳孔呈圆形应观察瞳孔的大小

14、、形状、对光反应与对称性应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征现在学习的是第27页，共30页双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大 瞳孔直径瞳孔直径 5mm 5mm，称瞳孔散大，称瞳孔散大 常见于颅脑损伤、药物中毒常见于颅脑损伤、药物中毒 及濒死状态及濒死状态 现在学习的是第28页，共30页双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小 瞳孔直径瞳孔直径 2mm 2mm，称瞳孔缩小，称瞳孔缩小 常见于有机磷农药中毒、常见于有机磷农药中毒、吗啡等药物中毒等吗啡等药物中毒等现在学习的是第29页，共30页 两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者现在学习的是第30页，共30页