心衰指南解析及心衰管理.ppt

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1、心衰指南解析及心衰管理现在学习的是第1页，共52页急性心衰的分类急性心衰的分类v第一类为急性左心衰：见于慢性心衰急性失第一类为急性左心衰：见于慢性心衰急性失代偿，急性冠脉综合征，高血压急症，急性代偿，急性冠脉综合征，高血压急症，急性瓣膜功能障碍（如乳头肌断裂），严重心律瓣膜功能障碍（如乳头肌断裂），严重心律失常以及心肌病。失常以及心肌病。v第二类为急性右心衰，常见病因右室梗塞，第二类为急性右心衰，常见病因右室梗塞，大块肺梗，右侧心瓣膜病等。大块肺梗，右侧心瓣膜病等。v第三类为非心源性急性心衰：严重肾脏疾病第三类为非心源性急性心衰：严重肾脏疾病，严重肺动脉高压等。，严重肺动脉高压等。现在学习的是

2、第2页，共52页急性心衰病情程度的评估急性心衰病情程度的评估Killip分级：用于分级：用于AMI心衰。心衰。Forrester分级：利用血液动力学指标。分级：利用血液动力学指标。临床程度分级临床程度分级(4个等级）个等级）:级：皮肤干暖，无肺部啰音。无心衰。级：皮肤干暖，无肺部啰音。无心衰。级：皮肤湿暖伴肺部啰音。肺淤血。级：皮肤湿暖伴肺部啰音。肺淤血。级：皮肤干冷伴肺部啰音。肺淤血或肺水肿、早期末梢循级：皮肤干冷伴肺部啰音。肺淤血或肺水肿、早期末梢循环障碍和组织脏器灌注不良。环障碍和组织脏器灌注不良。IV级：皮肤湿冷伴肺部啰音。不仅有急性左心衰，还有心源级：皮肤湿冷伴肺部啰音。不仅有急性左

3、心衰，还有心源性休克或其前兆。性休克或其前兆。现在学习的是第3页，共52页首选超声途径或首选BNP途径现在学习的是第4页，共52页 二、急性心衰处理流程二、急性心衰处理流程现在学习的是第5页，共52页急性心衰/肺水肿静脉袢利尿剂低氧血症给氧严重焦虑/呼吸困难是否给吗啡测收缩压（SBP）否SBP85mmHg或休克SBP 85-110mmHgSBP 110mmHg给予无扩血管作用的正性肌力药观察给予血管扩张剂，如硝酸甘油对治疗有良好反应？是继续上述治疗再次评估患者临床情况否SBP85mmHg氧分压90%尿量少于20ml/h否否停用血管扩张剂停受体阻滞剂（如有低灌注）无扩血管作用的正性肌力药右心导管

4、术机械辅助循环支持给氧非侵入性通气非侵入性正压通气和插管通气插导尿管，记录尿量利尿剂加量或合用小剂量多巴胺右心导管术超滤是是是现在学习的是第6页，共52页急性心衰药物治疗的再认识急性心衰药物治疗的再认识一、如何提高利尿剂疗效？一、如何提高利尿剂疗效？不同剂量、方式疗效无差异 国内外指南均将利尿剂列为国内外指南均将利尿剂列为类推荐，类推荐，但证据轻度为但证据轻度为B级或级或C级。近一期临床研究证级。近一期临床研究证实，剂量相同时，静脉持续滴注与推注治疗实，剂量相同时，静脉持续滴注与推注治疗无差异；大剂量和中等剂量疗效也无差异；无差异；大剂量和中等剂量疗效也无差异；而大剂量会引起更多更严重的不良反

5、应（而大剂量会引起更多更严重的不良反应（RAAS的激活，肾小球滤过率下降；电解质的激活，肾小球滤过率下降；电解质紊乱，心律失常；耳毒性）。紊乱，心律失常；耳毒性）。现在学习的是第7页，共52页 首选袢利尿剂首选袢利尿剂 以呋塞米为例，其剂量与疗效几乎呈线以呋塞米为例，其剂量与疗效几乎呈线性 关 系，使 用 中 等 剂 量 即 可（如性 关 系，使 用 中 等 剂 量 即 可（如80100mg/d），但如确有需要，也可应用），但如确有需要，也可应用更大剂量。（美国心脏学会更大剂量。（美国心脏学会/美国心脏病学会美国心脏病学会慢性心衰指南提示严重心衰呋塞米最大剂量慢性心衰指南提示严重心衰呋塞米最大

6、剂量6 0 0 m g/d，单 剂 量，单 剂 量 2 0 0 m g/次）。次）。现在学习的是第8页，共52页 疗效差时如何应对疗效差时如何应对 这是患者本身病情严重、药物使用不当这是患者本身病情严重、药物使用不当或利尿剂抵抗所致。此时应增加剂量，静脉或利尿剂抵抗所致。此时应增加剂量，静脉与口服给药同时进行，也可联用与口服给药同时进行，也可联用2种以上利尿种以上利尿剂，如呋塞米加用噻嗪类或保钾利尿剂，有剂，如呋塞米加用噻嗪类或保钾利尿剂，有时呋塞米联用托拉塞米也很有效；疗效仍不时呋塞米联用托拉塞米也很有效；疗效仍不满意满意,可试用多巴胺小剂量静脉持续滴注。可试用多巴胺小剂量静脉持续滴注。现在

7、学习的是第9页，共52页 给予患者袢利尿剂后，医生要注意观察给予患者袢利尿剂后，医生要注意观察尿量，目标为每小时尿量，目标为每小时500ml；若未排尿要考；若未排尿要考虑加大剂量；对仍未排尿且病情较急者考虑虑加大剂量；对仍未排尿且病情较急者考虑加用床旁血滤，尽早减轻心脏负荷，改善症加用床旁血滤，尽早减轻心脏负荷，改善症状。状。3种利尿剂可交替使用，以减少利尿剂抵种利尿剂可交替使用，以减少利尿剂抵抗，虽然各药作用有别，但患者个体反应不抗，虽然各药作用有别，但患者个体反应不尽相同，可不断试用，选用疗效较好的药物尽相同，可不断试用，选用疗效较好的药物。现在学习的是第10页，共52页二、吗啡能使患者获

8、益吗？二、吗啡能使患者获益吗？急性心衰患者首先给予镇静治疗，防止急性心衰患者首先给予镇静治疗，防止其过分烦躁。对于无昏迷、无明显慢性阻塞其过分烦躁。对于无昏迷、无明显慢性阻塞性肺疾病者，要给予吗啡。吗啡是最好的镇性肺疾病者，要给予吗啡。吗啡是最好的镇静剂，同时具有扩血管作用，可抑制交感神静剂，同时具有扩血管作用，可抑制交感神经过度兴奋，降低恶性心律失常发生率。使经过度兴奋，降低恶性心律失常发生率。使用方法为静脉注射用方法为静脉注射35mg/次，可重复次，可重复23次。不宜使用哌替啶或安定类药物。次。不宜使用哌替啶或安定类药物。现在学习的是第11页，共52页 临床在急性心衰中应用吗啡还应慎重，临

9、床在急性心衰中应用吗啡还应慎重，用药前主要观察患者神志，当患者神志不清用药前主要观察患者神志，当患者神志不清时勿用；对于一些呼吸系统疾病较严重的患时勿用；对于一些呼吸系统疾病较严重的患者，也要小心应用，可使用小剂量。当患者者，也要小心应用，可使用小剂量。当患者选择恰当时，吗啡可使患者受益。选择恰当时，吗啡可使患者受益。现在学习的是第12页，共52页三、三、慢性心衰急性加重，慢性心衰急性加重，受体阻滞剂减量吗受体阻滞剂减量吗？此时应注意鉴别此种加重是否与此时应注意鉴别此种加重是否与受体阻受体阻滞剂应用有关，如果不相关，则不必减量或滞剂应用有关，如果不相关，则不必减量或停用；对于病情已经稳定、持续

10、应用停用；对于病情已经稳定、持续应用受体受体阻滞剂的急性心衰患者，继续应用阻滞剂的急性心衰患者，继续应用受体阻受体阻滞剂不影响患者症状的改善或临床转归，并滞剂不影响患者症状的改善或临床转归，并具有良好的安全性和耐受性。具有良好的安全性和耐受性。现在学习的是第13页，共52页四、如何规范应用正性肌力药？四、如何规范应用正性肌力药？正性肌力药物；洋地黄、多巴胺、多巴正性肌力药物；洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、氨力农、左西孟坦等。酚丁胺、米力农、氨力农、左西孟坦等。如收缩压显著降低100mmHg，应谨慎补充血容量，并开始应用正性肌力药物。洋地黄类也属于正性肌力药物，但正性肌力作用不强。一般在急

11、性心衰确诊后即给予西地兰作为初始治疗，剂量0.4mg，2-4h后再给半量，均静脉缓慢推注给药。在应用血管扩张剂和正性肌力药后，如患者血压仍较低，可加用缩血管药，此时应采用漂浮导管技术，并根据血流动力学指标变化调整药物种类和剂量。现在学习的是第14页，共52页五、使用血管扩张剂时要注意哪些问题五、使用血管扩张剂时要注意哪些问题？常用血管扩张剂：硝酸脂类，硝普钠，脑钠常用血管扩张剂：硝酸脂类，硝普钠，脑钠肽。肽。强调早期应用强调早期应用 临床研究和实践经验均表明，在急性心临床研究和实践经验均表明，在急性心衰早期，即血流动力学发生改变但尚未恶化衰早期，即血流动力学发生改变但尚未恶化时，是应用血管扩张

12、剂的最佳时机，即强调时，是应用血管扩张剂的最佳时机，即强调早期应用。当患者出现明显的肺部啰音，但早期应用。当患者出现明显的肺部啰音，但收缩压仍稳定在收缩压仍稳定在110mmHg以上时，一般可以上时，一般可立即开始应用血管扩张剂。立即开始应用血管扩张剂。现在学习的是第15页，共52页 优选硝酸酯类优选硝酸酯类 硝酸酯类较硝普钠方便安全，可优先考虑硝酸酯类较硝普钠方便安全，可优先考虑，尤其适于缺血性心脏病和高血压所致急性，尤其适于缺血性心脏病和高血压所致急性心衰。心衰。现在学习的是第16页，共52页 血压持续下降应慎用或不用血压持续下降应慎用或不用 应用血管扩张剂最主要的风险是血压降应用血管扩张剂

13、最主要的风险是血压降低，可诱发血流动力学恶化，加重心衰，故低，可诱发血流动力学恶化，加重心衰，故应密切监测患者血压和其他生命指标，应密切监测患者血压和其他生命指标，如血如血压持续下降或收缩压压持续下降或收缩压100mmHg，宜慎用，宜慎用或不用。或不用。现在学习的是第17页，共52页慢性症状性收缩性心衰慢性症状性收缩性心衰（NYHA-级）的临床处置流程，级）的临床处置流程，见下图见下图现在学习的是第18页，共52页利尿剂ACEI(或ARB,若不耐受ACEI)加一种受体阻滞剂仍NYHA-级？否是加盐皮质激素受体拮抗剂仍NYHA-级？否是LVEF35%?是否窦性心律且70bpm？是否加入伊伐布雷定

14、仍NYHA-级且LVEF35%?否是QRS间期120ms？否是考虑CRT-P或CRT-D考虑ICD仍NYHA-级是否考虑地高辛和/或硝酸异山梨酯，如为终末期，考虑LVAO和/或心脏移植无进一步特殊处理，继续原疾病处理程序注注：CRT:心脏再同步化治疗CRT-P：心脏再同步化治疗起搏器CRT-D：心脏再同步化治疗及埋藏式心脏自动除颤器ICD：心脏复律除颤器LVAO：左室辅助装置LVEF：射血分数现在学习的是第19页，共52页澄清错误观念，用好澄清错误观念，用好受体阻滞剂受体阻滞剂 大规模临床研究显示，大规模临床研究显示，受体阻滞剂可降受体阻滞剂可降低慢性心衰患者死亡率、猝死率及再住院率低慢性心衰

15、患者死亡率、猝死率及再住院率，从而奠定，从而奠定受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的基础地位。然而，在实际临床工作中基础地位。然而，在实际临床工作中受体阻受体阻滞剂的应用还远远没有达到指南要求，尚存滞剂的应用还远远没有达到指南要求，尚存在许多误区。在许多误区。现在学习的是第20页，共52页一、一、受体阻滞剂用不用？受体阻滞剂用不用？1、不敢用？不敢用？由于担心由于担心受体阻滞剂的负性肌力和负受体阻滞剂的负性肌力和负性频率作用，有些医师对心衰患者不处方性频率作用，有些医师对心衰患者不处方该类药物。这主要是由于医师对心衰研究该类药物。这主要是由于医师对心衰研究进展缺乏了解。进展

16、缺乏了解。现在学习的是第21页，共52页 为避免和减轻用药早期可能产生的负性为避免和减轻用药早期可能产生的负性肌力作用，应用肌力作用，应用受体阻滞剂时应从极小剂量受体阻滞剂时应从极小剂量开始，每开始，每2周增加剂量，在周增加剂量，在24个月或更长时个月或更长时间内达到目标剂量或患者可耐受的最大剂量间内达到目标剂量或患者可耐受的最大剂量。为避免心率过度降低，需要检查患者静息。为避免心率过度降低，需要检查患者静息心率，即清晨醒来时的心率（不应低于心率，即清晨醒来时的心率（不应低于55次次/分）。分）。现在学习的是第22页，共52页 应用缓释制剂或将一天剂量分两次服用应用缓释制剂或将一天剂量分两次服

17、用以降低服药后的血药浓度峰值，可能会减少以降低服药后的血药浓度峰值，可能会减少该类药的负性肌力和负性频率作用。事实上该类药的负性肌力和负性频率作用。事实上，随着应用，随着应用受体阻滞剂后心功能改善，其受体阻滞剂后心功能改善，其负性肌力作用引起的心衰加重或低血压等均负性肌力作用引起的心衰加重或低血压等均能改善。有些患者在应用很小剂量能改善。有些患者在应用很小剂量受体阻受体阻滞剂时就出现严重的心动过缓或传导阻滞，滞剂时就出现严重的心动过缓或传导阻滞，该类患者如确实须用该类患者如确实须用受体阻滞剂，可考虑受体阻滞剂，可考虑安装心脏起搏器作为保障。安装心脏起搏器作为保障。现在学习的是第23页，共52页

18、2 合并慢性支气管炎者不能用？合并慢性支气管炎者不能用？出于对出于对受体阻滞剂可能阻断受体阻滞剂可能阻断2受体的受体的担忧，有医师认为，合并慢性支气管炎的担忧，有医师认为，合并慢性支气管炎的患者不能用这类药。患者不能用这类药。2受体分布于支气管受体分布于支气管平滑肌，阻断其可能会引起支气管平滑肌平滑肌，阻断其可能会引起支气管平滑肌张力增大，甚至诱发支气管哮喘。但若应张力增大，甚至诱发支气管哮喘。但若应用高选择性用高选择性1受体阻滞剂（如美托洛尔或受体阻滞剂（如美托洛尔或比索洛尔），在谨慎使用临床应用常用剂比索洛尔），在谨慎使用临床应用常用剂量时，很少会诱发支气管张力增大或哮喘量时，很少会诱发支

19、气管张力增大或哮喘。当然，合并严重支气管哮喘的患者还是。当然，合并严重支气管哮喘的患者还是应避免使用任何应避免使用任何受体阻滞剂。受体阻滞剂。现在学习的是第24页，共52页二、用什么？二、用什么？目前获得循证医学证据支持的目前获得循证医学证据支持的受体阻受体阻滞剂为琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛滞剂为琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛、比索洛尔和奈必洛尔。、比索洛尔和奈必洛尔。因此，临床医师在选择药物时，应优因此，临床医师在选择药物时，应优先考虑无内在拟交感活性的先考虑无内在拟交感活性的受体阻滞剂，受体阻滞剂，有证据支持的药物有证据支持的药物。现在学习的是第25页，共52页三、何时用？三、何时用？

20、1、越早越好？越早越好？有医师认为，鉴于有医师认为，鉴于受体阻滞剂在心衰受体阻滞剂在心衰管理中的益处，应尽早应用。但慢性心衰患管理中的益处，应尽早应用。但慢性心衰患者应用者应用受体阻滞剂并非越早越好，患者用受体阻滞剂并非越早越好，患者用药时应当已达到干体重，即体内已没有过多药时应当已达到干体重，即体内已没有过多水份潴留。达到干体重的标准是，下肢没有水份潴留。达到干体重的标准是，下肢没有水肿，且患者已有超过四天不依赖于静脉应水肿，且患者已有超过四天不依赖于静脉应用利尿剂（不包括口服维持剂量的利尿剂）用利尿剂（不包括口服维持剂量的利尿剂）。如患者体内仍有水份潴留，此时应用。如患者体内仍有水份潴留，

21、此时应用受受体阻滞剂可能会使病情加重。体阻滞剂可能会使病情加重。现在学习的是第26页，共52页2、显效即停？显效即停？有医师认为，服用有医师认为，服用受体阻滞剂的心衰受体阻滞剂的心衰患者在获得疗效后即可减量或者停药，也有患者在获得疗效后即可减量或者停药，也有患者顾虑发生副作用而自行减量或停药，结患者顾虑发生副作用而自行减量或停药，结果造成心衰病情恶化。心衰是各种心脏的终果造成心衰病情恶化。心衰是各种心脏的终末阶段，在末阶段，在ACEI和和受体阻滞剂被用于治疗受体阻滞剂被用于治疗前，死亡率极高，须长期服药才能达到预期前，死亡率极高，须长期服药才能达到预期目标，不坚持用药而中途减量或停药可能会目标

22、，不坚持用药而中途减量或停药可能会导致心衰病情反复。因此，对于心衰患者，导致心衰病情反复。因此，对于心衰患者，应用应用受体阻滞剂是一个长期的过程。受体阻滞剂是一个长期的过程。现在学习的是第27页，共52页3、病情加重即停？病情加重即停？有些患者应用有些患者应用受体阻滞剂期间会出现受体阻滞剂期间会出现心衰加重，医师会嘱其停药。这种做法实际心衰加重，医师会嘱其停药。这种做法实际上是不妥当的。正确的做法是，先采用其他上是不妥当的。正确的做法是，先采用其他的治疗措施以改善心衰症状，例如加强利尿的治疗措施以改善心衰症状，例如加强利尿，控制一些诱发心衰加重的因素等，控制一些诱发心衰加重的因素等。受体受体阻

23、滞剂可以暂时减量，待心衰症状改善后及阻滞剂可以暂时减量，待心衰症状改善后及时恢复原剂量。时恢复原剂量。现在学习的是第28页，共52页4、须在须在ACEI达目标剂量后应用？达目标剂量后应用？受体阻滞剂必须在受体阻滞剂必须在ACEI目标剂量后使目标剂量后使用，这种观点也是不正确的。在临床实践中用，这种观点也是不正确的。在临床实践中不必拘泥于先用哪一种药物，可以交替增加不必拘泥于先用哪一种药物，可以交替增加ACEI和和受体阻滞剂的剂量。不过，先用受体阻滞剂的剂量。不过，先用受体阻滞剂组猝死明显减少，似乎更具有吸受体阻滞剂组猝死明显减少，似乎更具有吸引力。引力。现在学习的是第29页，共52页四、用多少

24、？四、用多少？1、小剂量更安全？、小剂量更安全？有些医师对心衰患者处方有些医师对心衰患者处方受体阻滞剂，受体阻滞剂，但 仅 停 留 在 极 小 剂 量，例 如 比 索 洛 尔但 仅 停 留 在 极 小 剂 量，例 如 比 索 洛 尔2.5mg/d、美托洛尔、美托洛尔12.5mg/d或卡维地洛或卡维地洛12.5mg/d。小剂量。小剂量受体阻滞剂具有一定程受体阻滞剂具有一定程度 的 益 处，但 不 能 达 到 最 大 获 益。度 的 益 处，但 不 能 达 到 最 大 获 益。现在学习的是第30页，共52页 慢性心衰患者在应用慢性心衰患者在应用受体阻滞剂时，受体阻滞剂时，一方面要一方面要极小剂量极

25、小剂量开始，以开始，以滴定法滴定法缓慢增加缓慢增加剂量，减少剂量增大所引起的药物副作用，剂量，减少剂量增大所引起的药物副作用，另一方面，一定要将剂量增加至目标剂量或另一方面，一定要将剂量增加至目标剂量或患者可耐受的最大剂量，以使患者得到最大患者可耐受的最大剂量，以使患者得到最大获益。经临床研究证实的获益。经临床研究证实的受体阻滞剂目标受体阻滞剂目标剂量是，比索洛尔剂量是，比索洛尔10mg/d（分两次应用）（分两次应用），琥珀酸美托洛尔缓释片，琥珀酸美托洛尔缓释片195mg/d（分两（分两次应用），卡维地洛次应用），卡维地洛50mg/d（分两次应用（分两次应用）。）。现在学习的是第31页，共52

26、页2、国人不耐受最大剂量？、国人不耐受最大剂量？有医师认为，我国人群不像欧美人那样有医师认为，我国人群不像欧美人那样可以耐受较大剂量的可以耐受较大剂量的受体阻滞剂。针对这一受体阻滞剂。针对这一问题，我国一项关于比索洛尔耐受性研究结问题，我国一项关于比索洛尔耐受性研究结果显示，国人应用比索洛尔所达到的最大耐果显示，国人应用比索洛尔所达到的最大耐受剂量与欧美人群相似，在这一方面似乎并受剂量与欧美人群相似，在这一方面似乎并无人群差异。无人群差异。尽管如此，对于尽管如此，对于受体阻滞剂的反应可能受体阻滞剂的反应可能仍存在较大的个体差异。因此，对每例患者仍存在较大的个体差异。因此，对每例患者均应个体化管

27、理，要求应用均应个体化管理，要求应用受体阻滞剂时达受体阻滞剂时达到该患者可耐受的最大剂量，然后长期维持到该患者可耐受的最大剂量，然后长期维持治疗。治疗。现在学习的是第32页，共52页心衰管理的十大误区1、对盐摄入不加限制、对盐摄入不加限制 对于有明显症状，有水肿者，其食盐摄入量应2.4g/d；每摄入0.9g食盐就同时使100ml水滞留体内。这是慢性心衰急性失代偿的主要诱因之一。2、允许患者随意饮水、允许患者随意饮水 饮水过多除诱发心衰外还可能导致稀释性低钠血症，饮水限制目标是1700ml/d；其中包括饮料，如：牛奶，茶等。现在学习的是第33页，共52页3、相信患者遵医嘱服药、相信患者遵医嘱服药

28、 被推荐用于慢性心衰治疗的药物均十分有效，但药物效果必须在正确服用后才会出现，实际上患者的用药依从性通常为50%。要求患者复诊时带上所有药瓶逐一核查；这有助于提高患者用药依从性，督促其养成遵医嘱服药的习惯。现在学习的是第34页，共52页4、不了解超声心动图检查的临床意义、不了解超声心动图检查的临床意义 如患者有心衰症状，但超声检查左室射血分数（LVEF）正常，无心脏瓣膜病，亦无其他可提示心衰的病因，应考虑舒张性心衰。后者绝大多数发生于老年、女性、有高血压病史或目前仍患高血压的人群。此外，部分舒张性心衰患者可伴有房颤、糖尿病、肥胖等。早期诊断和治疗对于改善远期预后极为重要。现在学习的是第35页，

29、共52页5、对应用、对应用CRT心存疑虑心存疑虑 如果在应用优化药物治疗后心衰未见显著改善，则应考虑行CRT。目前已证实，CRT可显著改善患者生活质量、降低病死率，这一非药物方法是近十余年来慢性心衰治疗领域的重大进展。6、不重视心理疏导、不重视心理疏导 有下肢水肿、气促、生活质量很差、预后如同恶性肿瘤一样差的重症和晚期心衰患者，会存在精神抑郁和心理障碍，对这类患者，医师要予以鼓励和指导，必要时也可应用抗抑郁药物。现在学习的是第36页，共52页7、不恰当应用、不恰当应用钙钙拮抗剂拮抗剂 CCB可加重外周水肿，激活RAAS系统和交感系统，所以心衰患者通常不宜应用CCB，对有严重高血压或心绞痛者，且

30、其他药物疗效较差而必须使用CCB者，宜选择新一代长效CCB，如氨氯地平或非洛地平等。8、认为水肿即心衰，皆源自左室病变、认为水肿即心衰，皆源自左室病变 水肿原因很多，肾脏疾病、低蛋白、睡眠呼吸暂停综合征、药物（如胰岛素）、肝硬化、淋巴管阻塞、静脉反流障碍和甲状腺功能低下等。心脏受到限制（缩窄性心包炎，限制性心肌病，心脏淀粉样变性），还可能为右心衰（如右室梗死、大面积肺梗死及右侧心瓣膜病等）现在学习的是第37页，共52页9、将哮喘或、将哮喘或COPD误认为慢性心衰误认为慢性心衰 一是医师要与患者沟通，尊重患者的感受，二是在诊断和鉴别疾病有困难时，可测定BNP或N末端B型钠尿肽前体（NT-proB

31、NP），心衰时该生物学标志物会明显升高，如上述指标正常则基本可排除心衰。现在学习的是第38页，共52页10、借鉴临床试验证据不当，张冠李戴、借鉴临床试验证据不当，张冠李戴 临床试验入选对象往往不同于临床上遇到的患者。照搬研究结果是危险的，医师对患者和现有证据均要进行具体分析。如何恰当地制定治疗方案以使患者获得最优治疗和最佳效果？有两个基本原则：第一是遵循循证医学的三个原理，即依据证据、依靠医师经验和判断、尊重患者意愿和实际情况；第二是个体化治疗，对于心衰这类复杂的临床综合征，每例患者情况均不相同，其病情在进展变化，医师要运用临床思维方法，动态、辨证地分析和判断，采用个体化治疗方案。现在学习的是

32、第39页，共52页从病例看心衰管理的“错棋”一、基础心脏病和心功能评估不足一、基础心脏病和心功能评估不足 患者出现心脏并发症时，医师关注焦点常为并发症的处理，而忽略了整体心脏疾病和功能的评估。例如一例老年女性因度房室传导阻滞（AVB）周末于急诊就诊。医师首先想到置入永久起搏器，而忽略了度AVB的起因和心功能评估。在等待周一置入永久起搏器的2天期间，患者静脉滴注异丙肾上腺素，周一手术当晚发生急性左心衰，次日中午猝死，死亡前超声心动图示陈旧性心肌梗死，左心增大，左室射血分数低于40%。现在学习的是第40页，共52页 对该患者，如在急诊时先安置临时起搏器，详细询问其心血管病史，平时心功能状态及有无心

33、肌缺血症状，并尽早行超声心动图检查，了解心脏结构和功能，及时处理心功能不全，择期安置永久起搏器，避免长时间静脉滴注异丙肾上腺素，及避免发生意想不到的心衰，也可主动告知家属患者的不良预后。现在学习的是第41页，共52页二、心衰合并二尖瓣反流，未辨析病因二、心衰合并二尖瓣反流，未辨析病因 对左心增大、收缩功能减低伴二尖瓣中重度反流的心衰患者，须鉴别二尖瓣反流原因，是左室增大，相对性二尖瓣关闭不全或器质性二尖瓣疾病？对后者应手术治疗。现在学习的是第42页，共52页 曾见到一例药物治疗效果不佳的慢性心衰急性加重患者，外院超声提示左室增大、左室收缩功能减低伴二尖瓣反流。听诊闻及心尖部3级收缩期吹风样杂音

34、，进一步行超声检查时发现为二尖瓣脱垂导致的重度二尖瓣关闭不全，行二尖瓣修补术后患者心衰症状消失。现在学习的是第43页，共52页三、三、受体阻滞剂剂量不足受体阻滞剂剂量不足 急性失代偿症状加重的心衰患者经治疗病情稳定后即开始加用小剂量受体阻滞剂，如美托洛尔6.25mg bid、比索洛尔1.25mg qd或卡维地洛3.125mg bid，医师常不再上调剂量，然而，受体阻滞剂治疗心衰从小剂量开始，应至少每2周根据血压和心率上调剂量。直至达到靶剂量或最大耐受剂量。每例患者交感神经系统激活程度不同，对受体阻滞剂耐受性亦不同，宜个体化治疗。患者常因心率缓慢或血压偏低不愿应用受体阻滞剂，须向其解释用药益处，

35、尤其是降低猝死率，并指出需23个月才能达到明显改善症状作用，在调整剂量过程中需要耐心、细心和信心。现在学习的是第44页，共52页 能坚持遵照指南应用利尿剂、ACEI/ARB和受体阻滞剂的患者症状改善、生活质量提高，病情趋稳定通常不需再次住院，起初血压偏低的患者待心功能改善、心输出量增加后血压上升，可更好地耐受ACEI/ARB和受体阻滞剂，亦有少数患者心脏缩小、射血分数恢复正常。现在学习的是第45页，共52页四、症状缓解即停用利尿剂四、症状缓解即停用利尿剂 利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分，慢性收缩性心衰心功能级或以上者应用利尿剂后心功能改善，但往往在

36、气短和水肿缓解后即停药。在心衰慢性管理中医师一定要阐明利尿剂的重要性，合理应用利尿剂是其他治疗心衰药物获得成功的关键因素之一。停用利尿剂导致液体潴留，会降低血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的疗效，增加应用受体阻滞剂的风险。现在学习的是第46页，共52页 心衰患者应每日测体重以及早发现液体潴留，如3天内体重突然增加超过2kg，应考虑隐性水肿、水钠潴留，须加大利尿剂剂量，当然，不恰当的应用大剂量利尿剂会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂致低血压风险及ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的肾功能不全风险。现在学习的是第47页，共52页 恰当应用利尿剂是有效治疗心衰的基础。利尿剂通常从小剂

37、量开始，如呋塞米20mg/d、氢氯噻嗪25mg/d，渐增量至尿量增多，体重减轻0.51.0kg/d。利尿剂缓解症状迅速，随后以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量。如出现低血压和氮质血症而无液体潴留体征，则可能是利尿剂过量、血容量减少，应减小利尿剂剂量。严重心衰水肿伴腹水者需严格掌握出入量平衡，应建议患者自行记录入量和尿量，入量掌握以出为入的原则，即入量不宜超过前一天尿量。服用利尿剂还需谨慎电解质紊乱，尤其是低钾血症。现在学习的是第48页，共52页 新发心脏杂音伴心功能不全病例一例新发心脏杂音伴心功能不全病例一例：现病史：患者，女，49岁。反复口腔，外阴溃疡，四肢瘀斑30年，胸

38、闷气促1月余。患者患者30年前始因反复年前始因反复口腔、外阴溃疡及四肢瘀斑就诊，口腔、外阴溃疡及四肢瘀斑就诊，确诊为白塞氏病。经系统治疗后，近一年病情稳定，偶尔低热3737.5，偶有下肢皮下结节。停用强的松，一月前出现弛张热，凌晨发热至39，至45点可退热，伴四肢瘀斑，下肢皮下结节。给予CTX 0.4 qd，甲强龙120mg冲击及抗生素治疗后退热。但出现劳力后胸闷气促，心悸。活动耐量进行性减退，至入院前患者动辄气促，并出现夜间端坐呼吸。听诊新发各瓣膜区杂音（患者该次发病前曾多次随访中未提示明显心脏杂音），心脏超声提示主动脉根部撕裂伴中度反流。现在学习的是第49页，共52页 入院时体检入院时体检

39、：T:37，P：90次/分，R：20次/分，BP：120/50mmHg。神智清，半卧位，气急。对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无明显黄染，无浅表淋巴结肿大。四肢可见散在瘀斑，口腔及外阴未见溃疡。颈动脉搏动明显，颈静脉充盈，气管位置居中。胸廓无畸形，双肺未闻及干湿性罗音，双下肺呼吸音低。心界叩诊向左下扩大，心率：82次/分，律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及3/6级双期杂音，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。桡动脉触诊可及水冲脉，股动脉听诊可及枪击音，毛细血管搏动征不明显。腹部软，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性浮肿。现在学习的是第50页，共52页 辅助检查：辅助检查：血常规：WBC:10.99109，H

40、b：117g/L;肝肾功能：电解质：BUN：9.7mmol/L；LDH：256U/L，余（-）；风湿免疫指标：RF,ASO,CRP正常范围；肝炎、HIV、RPR（-），出凝血系列均为阴性。BNP：729pg/ml；CK：（-）。心电图：窦性心律，ST段下移；心脏彩超检查：左房增大，左室整体收缩功能减退；左室EF为：40%，室间隔膜周流入道部见一2.43.7cm风袋样膨出。连续多普勒测及左室流出道压差为34mmHg。彩色多普勒示中度主动脉瓣反流，中度功能性二尖瓣反流，轻中度三尖瓣反流。现在学习的是第51页，共52页首次诊断：1、白塞氏病；2、室间隔膜周部内膜瘤样膨出；3、轻中度主动脉瓣反流；4、二尖瓣和三尖瓣反流；5、左心功能不全；6、胸腔积液。现在学习的是第52页，共52页