心肌酶升高引发的课件.ppt

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1、心肌酶升高引发的第1页，此课件共54页哦内容介绍内容介绍病例分析相关链接体会第2页，此课件共54页哦病例分析病例分析v 患者高某，男，患者高某，男，3838岁，农民岁，农民 住院期间住院期间 2010-7-72010-7-7至至2010-7-122010-7-12v 主诉：间断心悸主诉：间断心悸9 9月余。月余。第3页，此课件共54页哦v现病史：现病史：患者缘于患者缘于9 9个多月前无明显诱因出现心慌个多月前无明显诱因出现心慌，自摸脉搏达，自摸脉搏达110110次次/分。此后症状间断发分。此后症状间断发作，持续时间长短不等，可自行缓解，未作，持续时间长短不等，可自行缓解，未予重视。予重视。20

2、092009年年1010月因脑梗塞于我院神经月因脑梗塞于我院神经内科住院治疗，当时查心电图示房颤，心内科住院治疗，当时查心电图示房颤，心肌酶高出院后多次复查心肌酶偏高。门诊肌酶高出院后多次复查心肌酶偏高。门诊医病毒性心肌炎收住院。医病毒性心肌炎收住院。第4页，此课件共54页哦v既往史既往史：既往脑梗塞病史既往脑梗塞病史9 9月余，言语尚可，未遗月余，言语尚可，未遗留明显后遗症。留明显后遗症。v家族史：家族史：患者有一妹，全身乏力数年，未系统诊患者有一妹，全身乏力数年，未系统诊治。治。第5页，此课件共54页哦 入院查体入院查体 T35.2 P76T35.2 P76次次/分分 R19R19次次/分

3、分 Bp120/88mmHgBp120/88mmHg 神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率，心率7676次次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。四肢肌肉无触痛，肌力肿。四肢肌肉无触痛，肌力级，肌张力正级，肌张力正常。常。第6页，此课件共54页哦辅助检查v患者提供患者提供：多次复查的心肌酶；多次复查的心肌酶；心电图；心电图；甲功三项：第7页，此课件共54页哦3 3、实验室检查、实验室检查 心肌酶心肌酶2009-10-19 我院2010-1-23 我院20

4、10-4-21省七医院 2010-7-6 省七医院2010-7-8 我院CKIU/L747.001548.006851236.1910.00CK-MBU/L29.0036.0030.0037.0033.00LDHIU/L262.00234.00229274325.00HBDHU/L217.00179.00187216253.00MYOng/mlO194.75OO194.00cTnIng/mlO1.67（阴性）OO阴性第8页，此课件共54页哦2 2、心电图示：心电图示：窦性心律窦性心律 律不齐律不齐 房早房早3 3、甲功三项、甲功三项:FT3 5.02pmol/LFrT4 16.58pmol/L

5、TSH 4.19pmol/L第9页，此课件共54页哦 入院诊断入院诊断：1 1、病毒性心肌炎、病毒性心肌炎 心律失常心律失常 阵发性房颤阵发性房颤 房性早搏房性早搏 2 2、陈旧性脑梗塞、陈旧性脑梗塞 治疗：贝缓治疗：贝缓 47.5mg 1/47.5mg 1/日日 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 100mg 1/100mg 1/日日 盐酸曲美他嗪盐酸曲美他嗪 20mg 3/20mg 3/日日第10页，此课件共54页哦入院检查入院检查1、心脏彩超：心脏彩超：LA(mm)38 RA(mm)38LA(mm)38 RA(mm)38 LV(mm)56 RV(mm)13 LV(mm)56 RV(mm)13

6、EF(%)63.87 IVS(mm)8 EF(%)63.87 IVS(mm)8 未见节段性室壁运动异常。各瓣膜形未见节段性室壁运动异常。各瓣膜形态及活动未见异常。左室后壁之后可探及态及活动未见异常。左室后壁之后可探及宽约宽约4mm4mm液性暗区。液性暗区。第11页，此课件共54页哦尿常规：潜血 80cells/ul尿蛋白0.3g/l红细胞计数 44.8/l肝功能、肾功能电解质、血常规 血糖、动脉血气结果大致正常肝胆超声：肝胆超声：脂肪肝脂肪肝第12页，此课件共54页哦4 4、肌电生理肌电生理 右肱二头肌、三角肌呈肌源性受损，右肱二头肌、三角肌呈肌源性受损，余被检肌束未见特征性改变。被检神经正常

7、余被检肌束未见特征性改变。被检神经正常。5 5、肌肉活检病理检查肌肉活检病理检查 第13页，此课件共54页哦v肉眼所见：皮厚，筋膜与肌肉界限清，肌肉眼所见：皮厚，筋膜与肌肉界限清，肌肉色浅，脂肪化。肉色浅，脂肪化。v光镜所见：病变累及镜下所有肌纤维，肌光镜所见：病变累及镜下所有肌纤维，肌纤维明显脂肪化，肌纤维肥大和轻度萎缩纤维明显脂肪化，肌纤维肥大和轻度萎缩。萎缩的肌纤维呈条形，角形，椭圆形。萎缩的肌纤维呈条形，角形，椭圆形。找到坏死肌纤维，肌裂纤维，再生肌纤维找到坏死肌纤维，肌裂纤维，再生肌纤维。核内移。肌纤维直径。核内移。肌纤维直径26.9um-97.6um.26.9um-97.6um.在

8、在肌纤维间及血管旁未找到炎细胞浸润。小肌纤维间及血管旁未找到炎细胞浸润。小血管未见增生，血管壁未见增厚，茜草红血管未见增生，血管壁未见增厚，茜草红（CACA）染色：轻度阳性。改良三色染色未）染色：轻度阳性。改良三色染色未找到破碎红纤维。找到破碎红纤维。ATPATP染色：染色：型型型肌纤型肌纤维呈镶嵌排列。维呈镶嵌排列。NADHNADH染色：颗粒均匀。染色：颗粒均匀。第14页，此课件共54页哦第15页，此课件共54页哦病理诊断病理诊断：肌源性损伤，慢性肌病，可以除外多发肌源性损伤，慢性肌病，可以除外多发性肌炎。结合临床，生化及病理形态学考性肌炎。结合临床，生化及病理形态学考虑肢带型肌营养不良症。

9、（需蛋白免疫组虑肢带型肌营养不良症。（需蛋白免疫组织化学染色及分子遗传学证实），茜草红织化学染色及分子遗传学证实），茜草红染色提示血管变性。染色提示血管变性。第16页，此课件共54页哦诊断诊断：1 1、肢带型肌营养不良症、肢带型肌营养不良症 心律失常心律失常 阵发性房颤阵发性房颤 房性早搏房性早搏 2 2、陈旧性脑梗塞、陈旧性脑梗塞 第17页，此课件共54页哦治疗v出院医嘱：适当锻炼避免过度体力劳动出院医嘱：适当锻炼避免过度体力劳动;加强加强营养，高蛋白、高纤维素饮食营养，高蛋白、高纤维素饮食第18页，此课件共54页哦相关链接肢带型肌营养不良心肌酶升高第19页，此课件共54页哦v肌营养不良症：

10、主要是由于遗传因素引起的肌营养不良症：主要是由于遗传因素引起的肌肉变性疾病，另外，除遗传因素外，患者肌肉变性疾病，另外，除遗传因素外，患者自身基因突变也可导致本病发生。临床以进自身基因突变也可导致本病发生。临床以进行性的肌肉萎缩无力为主要临床表现。目前行性的肌肉萎缩无力为主要临床表现。目前虽然很多学者对肌营养不良症的病因及发病虽然很多学者对肌营养不良症的病因及发病机理进行了探索，但至今仍不清楚。机理进行了探索，但至今仍不清楚。第20页，此课件共54页哦肌营养不良（遗传形式临床表现）假肥大型面肩-肱肌型肢带型Duchenne型(DMD)Becker型(BMD)第21页，此课件共54页哦v面肩面肩

11、-肱肌型：男女均有，青年期起病，首先肱肌型：男女均有，青年期起病，首先面肌无力，有的肩、肱部肌群首先受累，病面肌无力，有的肩、肱部肌群首先受累，病程进展极慢，常有顿挫或缓解。程进展极慢，常有顿挫或缓解。第22页，此课件共54页哦v假肥大型：属假肥大型：属X-X-连锁隐性遗传，是最常见的连锁隐性遗传，是最常见的类型类型 第23页，此课件共54页哦肢带型肌营养不良肢带型肌营养不良1致病基因的位点众多，致病突变覆盖了所有的突变类型2包括基因缺失、插入、重复、错义突变、移码突变等3直接结果是导致肌膜结构蛋白或酶蛋白的异常4引起肌膜通透性及转运功能改变5使肌酶从胞浆中大量经肌膜“漏出”第24页，此课件共

12、54页哦肢带型肌营养不良肢带型肌营养不良6核糖体代偿性合成更多的肌酶7由于这种代偿作用相当有限8一定时间后肌细胞即遭受破坏9为增生的结缔组织取代10按遗传方式,分为1 型(常染色体显性)和2 型(常染色体隐性)第25页，此课件共54页哦临床表现临床表现一般病程进展较慢，预后较好重型发展迅速，如肢带型肌营养不良2C 与2D 两型称为恶性肢带型肌营养不良，临床表现类似假肥大型肌营养不良，常在20岁左右死亡 各年龄可发病10-30岁常见 男女无明显差异，可散发；近端肌无力，首先累及骨盆带 及肩胛带出现上楼困难、双臂上举困难，翼状肩；肌腱反射减弱或消失；无智能障碍，心电图 多无异常；第26页，此课件共

13、54页哦注：本例患者蛋白免疫组织化学染色及分子遗传学证实，具体分型不祥。此外，肢带型肌营养不良2C型可引起神经感应性耳聋肢带型肌营养不良1B型有半数以上患者因心脏受累而危及生命第27页，此课件共54页哦v实验室检查实验室检查 1 1、生化指标生化指标：血清肌酸激酶、丙酮酸激酶、血清肌酸激酶、丙酮酸激酶、ALT ALT、ASTAST、乳酸脱氢酶、醛缩酶等活性均可显著增高，尤以肌、乳酸脱氢酶、醛缩酶等活性均可显著增高，尤以肌酸激酶、丙酮酸激酶最为明显。前者可达正常人的酸激酶、丙酮酸激酶最为明显。前者可达正常人的2-902-90倍倍。但当病程迁延时肌酶活力逐渐下降，乃至正常。但当病程迁延时肌酶活力逐

14、渐下降，乃至正常。第28页，此课件共54页哦 2 2、肌电图：提示肌源性损害、肌电图：提示肌源性损害 第29页，此课件共54页哦3 3、肌肉活组织检查、肌肉活组织检查 不典型的肢带型肌营养不良病理表现差异大。光镜不典型的肢带型肌营养不良病理表现差异大。光镜下见肌纤维粗细不等、小角状、小圆状萎缩、肥大、变下见肌纤维粗细不等、小角状、小圆状萎缩、肥大、变性、坏死、核内移，后期被脂肪或结缔组织取代。并可性、坏死、核内移，后期被脂肪或结缔组织取代。并可见个别炎症细胞。电镜下肌纤维排列紊，灶性坏死，可见个别炎症细胞。电镜下肌纤维排列紊，灶性坏死，可有线粒体、内质网形态改变，提示肌细胞代谢异常。有线粒体、

15、内质网形态改变，提示肌细胞代谢异常。注：本例患者肌肉活检除未见炎性细胞、未做电镜检查。余注：本例患者肌肉活检除未见炎性细胞、未做电镜检查。余改变均可见。改变均可见。第30页，此课件共54页哦第31页，此课件共54页哦v诊断诊断 根据家族史、临床表现，肌电图、肌酶、根据家族史、临床表现，肌电图、肌酶、肌肉活组织检查肌肉活组织检查(肌活检肌活检)等结果，可作出诊等结果，可作出诊断，有条件采用免疫组织学或蛋白杂交印迹断，有条件采用免疫组织学或蛋白杂交印迹技术、外周血技术、外周血DNA DNA 标本基分析等从分子水平标本基分析等从分子水平作出诊断，并可能发现新的疾病类型。作出诊断，并可能发现新的疾病类

16、型。第32页，此课件共54页哦v治疗治疗w至今无特效药物治疗。遗传咨询、产前检查、携带者的家谱至今无特效药物治疗。遗传咨询、产前检查、携带者的家谱分析和检查是预防本病发生的重要措施。分析和检查是预防本病发生的重要措施。w治疗方法包括：治疗方法包括：药物治疗，如加兰他敏、三磷腺苷、别嘌醇、中药药物治疗，如加兰他敏、三磷腺苷、别嘌醇、中药（补气活血、健脾益肾）、生长激素和胰岛素样生长（补气活血、健脾益肾）、生长激素和胰岛素样生长因子等可能改善症状因子等可能改善症状 成肌细胞移植，其疗效仍在研究中；成肌细胞移植，其疗效仍在研究中；基因治疗，将基因通过载体转入病肌组织，修正突变基因基因治疗，将基因通过

17、载体转入病肌组织，修正突变基因已成为研究热点；已成为研究热点；第33页，此课件共54页哦 常吃富含蛋白质的食物，少食碳水化合物常吃富含蛋白质的食物，少食碳水化合物和脂肪性食物，多吃富含维生素的各种新鲜和脂肪性食物，多吃富含维生素的各种新鲜水果、蔬菜等。适当体育运动，按摩、纠正水果、蔬菜等。适当体育运动，按摩、纠正肢体畸形及康复治疗等等，有助于延缓疾病肢体畸形及康复治疗等等，有助于延缓疾病进展。进展。第34页，此课件共54页哦v预后预后 肌病的主要死亡原因包肌病的主要死亡原因包括呼吸肌麻痹、感染和括呼吸肌麻痹、感染和心脏病变等。心肌受损心脏病变等。心肌受损常可成为急性期患者死常可成为急性期患者死

18、亡或慢性期预后差的主亡或慢性期预后差的主要原因。要原因。第35页，此课件共54页哦相关链接之相关链接之 心肌酶升高常见情况心肌酶升高常见情况分布心脏外，也可分布于骨骼肌和脑组织的细胞浆及线粒体中这些酶分子量较大，正常情况下不易通过细胞膜，在血清中活性很低急性心肌梗死时心肌细胞坏死，心肌酶可释放入血清中在高应激状态下心肌能量需求剧增，这些酶合成增加，可使血清酶增高CK、CK-MB、LDH、AST、HBDH是心肌内酶，属于心肌能量代谢的酶类第36页，此课件共54页哦CKCK：急性心梗，血清急性心梗，血清CKCK活力明显升高，发病活力明显升高，发病4-6h4-6hCKCK升高，升高，12-24h12

19、-24h达高峰，升高幅度大，达高峰，升高幅度大，2-42-4天恢复正常。心肌梗死天恢复正常。心肌梗死后后CKCK最大值很少超过最大值很少超过7000U/L7000U/L，如果，如果7000U/L7000U/L提示伴有提示伴有骨骼肌疾病。骨骼肌疾病。第37页，此课件共54页哦CK-MB CKCK同工酶有三种：同工酶有三种：CKBBCKBB、CKMBCKMB、CKMMCKMM。心梗时，有。心梗时，有CKMBCKMB，CKMMCKMM两种同功酶，以两种同功酶，以CKMBCKMB为主，当为主，当CKMBCKMB5%5%，诊断心梗。，诊断心梗。12-36h 12-36h CKMBCKMB活力升高，脑血管

20、疾病，肌营养不良，骨骼肌损伤，术后，酒精中活力升高，脑血管疾病，肌营养不良，骨骼肌损伤，术后，酒精中毒以毒以CKMMCKMM增高为主。增高为主。CKCK同功酶的特异性和敏感性高于同功酶的特异性和敏感性高于CKCK，目前临，目前临床倾向用床倾向用CKMBCKMB替代替代CKCK作为心肌损伤的常规检查项目。作为心肌损伤的常规检查项目。LDH 急性心梗急性心梗12-24hLDH12-24hLDH升高，升高，48-72h48-72h达高峰，达高峰，1-21-2周后恢复正常。周后恢复正常。恶性肿瘤晚期患者胸腹水中血清乳酸脱氢酶升高。多发性肌恶性肿瘤晚期患者胸腹水中血清乳酸脱氢酶升高。多发性肌炎（如炎（如

21、SLESLE）尿血清乳酸脱氢酶可达正常人）尿血清乳酸脱氢酶可达正常人3-63-6倍。倍。第38页，此课件共54页哦AST：急性心梗a-HBDH活力升高正常人a-HBDH/LDH0.67急性心梗a-HBDH/LDH0.8；肝脏疾病a-HBDH/LDH0.6在心肌中含量最多，所以在急性心梗6-12h升高，48h达高峰，3-5d恢复正常。a-HBDH：第39页，此课件共54页哦脑组织损伤甲状腺功能减低心肌酶升高低血糖低氧血症中毒骨骼肌损伤第40页，此课件共54页哦 甲状腺功能减低甲状腺功能减低老年原发性甲减是由于甲状腺激素缺乏导致全身代谢率降低所引起的临床综合征。文献报道甲减的患病率在老年人中有增加

22、趋势。甲状腺激素缺乏可以使各组织间隙出现大量吸水力极强的粘蛋白。甲减患者在皮肤上损害的表现为粘液性水肿。心血管系统受累最常见，7080的甲减患者可表现为心脏扩大、心包积液、心率减慢或增快、心肌收缩力下降、心电图呈低电压、ST-T改变、心肌酶谱改变。据报道，约10的甲减患者可出现血压增高，甲状腺激素补充治疗后下降至正常。第41页，此课件共54页哦 低血糖低血糖低血糖的一般症状外，出现心肌酶显著升高，分析原因可能为，人的生命维持有赖于心脏不停顿的泵功能的持续，大量而持续的心肌能量供应主要是靠糖代谢产生，患者低血糖严重，持续时间长，使心肌能量供应严重不足在治疗过程中烦躁多动，在原有冠心病基础上，使得

23、本已供血不足的心脏负荷加重，增加了心肌细胞的代谢及耗氧，最终导致心肌细胞的损伤，这种损伤是局灶性的，并没有出现心脏功能衰竭，普通常规心电图检查亦无特征性改变。第42页，此课件共54页哦 低氧血症低氧血症老年患者由于其T细胞功能减退，免疫功能低下，更易引起各种感染有学者观察低氧血症对心肌酶的影响发现：轻中度缺氧时，心肌酶轻度增高。在重度低氧血症时心肌酶活性有显著增高细胞膜通透性增大，心肌酶渗入血中，可致血清心肌酶值升高显著呼吸系统解剖特（如老年肺气肿、肺心病）更易引起低氧血症；其组织器官代谢缓慢特点，使老年患者心肌细胞受损不易修复第43页，此课件共54页哦 中毒中毒第44页，此课件共54页哦co

24、中毒中毒v 一氧化碳中毒主要引起组织缺氧，吸人人体内后一氧化碳中毒主要引起组织缺氧，吸人人体内后 2 85与血液中的血与血液中的血 红蛋白结合，形成稳定的碳氧血红蛋白红蛋白结合，形成稳定的碳氧血红蛋白 3 进入体内的CO还有1015存在于血管外 4 与肌红蛋白，细胞色素a3、P450、过氧化氢酶等相结合第45页，此课件共54页哦5 细胞内氧弥散障碍，阻断电子传递链6 严重妨碍氧从毛细血管向细胞线粒体弥散 7 抑制细胞内呼吸，损害线粒体功能，引起机体组织严重缺氧 8 脑组织和心肌是机体耗氧最多的器官，心肌酶存在于心肌及脑脑组织和心肌是机体耗氧最多的器官，心肌酶存在于心肌及脑第46页，此课件共54

25、页哦有机磷中毒有机磷中毒胆碱酯酶活力测定是判断中毒程度和预后的特异指标，但临床观察确实有心肌酶的升高，1特别是重度患者心肌酶升高程度和严重心肌梗死 相似，有的同时有心电图改变可有严重心律失常 2 3目前目前心肌酶升高机心肌酶升高机制尚无确切制尚无确切解释解释有学者认为有学者认为第47页，此课件共54页哦毒物对心肌直接损害引起中毒性心肌炎 4 吸收后大部分在肝脏聚积进行生物转化引起中毒性肝炎肝细胞坏死释放一定的心肌酶 5应激反应 昏迷、休克高热全身肌肉痉挛性搐动肌纤维颤动造成肌细胞破坏释放 少量心肌酶 6第48页，此课件共54页哦急性酒精中毒急性酒精中毒不但对中枢神经系统有严重的损害对心脏也会造

26、成不同程度的损害2 乙醇及乙醛可促进儿茶酚胺释放使交感神经 兴奋，刺激大冠状动脉上的a肾上腺素能受体4致心脏损害的原因可能与下列因素有关3 严重的急性酒精中毒后大量的酒精在血液中蓄积 使大量乙醇及乙醇的代谢产物乙醛作用于机体1乙醇、乙醛可引起交感神经活动增强心率加快，心肌供氧和耗氧不平衡6 引起冠脉痉挛，造成心肌缺血5第49页，此课件共54页哦引起心肌细胞除极和复极不均，传导减慢形成折返及自律性增高，易致心律失常8细胞肿胀，甚至变性、坏死。10心肌中乙醇、乙醛可直接损害心肌细胞和传导系统致心肌细胞膜通透性增高9高浓度酒精干扰了心肌细胞的能量代谢影响心肌细胞钾一钠泵功能7大多数随病情的好转可恢复

27、正常。12 急性酒精中毒引起的心电图及心肌酶谱改变11第50页，此课件共54页哦急性亚硝酸盐、四乙基铅、毒鼠强中毒急性亚硝酸盐、四乙基铅、毒鼠强中毒四乙基铅及毒鼠强中毒 而非直接作用于心肌的结果。可能为毒物间接作用的结果考虑为心肌损伤。有学者认为这些中毒情况的心肌酶升高第51页，此课件共54页哦这也是导致心肌酶值增高原因之一而损伤细胞膜，致使骨骼肌细胞内大量的心肌酶溢出组织利用重新得到的氧作为电子受体释放大量自由基骨骼肌缺血缺氧，再灌注后 四肢震颤持续或间断抽搐第52页，此课件共54页哦回顾本病回顾本病 肌电图异常，肌活检明确诊断 甲功、血糖正常、无中毒病史 心脏及骨骼肌症状不典型、脑梗塞9个月 心肌酶升高第53页，此课件共54页哦 谢谢 谢谢第54页，此课件共54页哦