急性肺栓塞 (2).ppt

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1、关于急性肺栓塞(2)现在学习的是第1页，共39页现在学习的是第2页，共39页 肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism)(pulmonary embolism)：肺动脉或肺动：肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病的一种严重并发症。程，是许多疾病的一种严重并发症。现在学习的是第3页，共39页急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病，是美国等西方国家常见的三大致死性心血管疾病之一。现在学习的是第4页，共39页 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的PE类型，现在学习的是第

2、5页，共39页 深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)是引起肺栓塞的主要血栓来源，多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，现在学习的是第6页，共39页静脉血栓的静脉血栓的发病机理发病机理 18561856年年VirchowVirchow指出发生静脉血栓的重要指出发生静脉血栓的重要因素：因素：血流的瘀滞血流的瘀滞 血管壁的损伤血管壁的损伤 高凝状态高凝状态现在学习的是第7页，共39页 1.1.血流的瘀滞血流的瘀滞：活动受限，久病卧床、下肢：活动受限，久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，接受静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，接受历时较长的腹腔和盆腔手术。

3、历时较长的腹腔和盆腔手术。2.2.静脉血管壁的损伤静脉血管壁的损伤：股静脉穿刺及插管、：股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。3.3.高凝状态高凝状态：恶性肿瘤、真性红细胞增多、：恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓，服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓，DVTDVT可为恶性肿瘤的预兆。可为恶性肿瘤的预兆。现在学习的是第8页，共39页VTE的强诱发因素 重大创伤、

4、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤，现在学习的是第9页，共39页临床表现临床表现-PE缺乏特异性的临床症状和体征，易被漏诊1.症状：PE的症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。胸痛多因远端最常见劳力性呼吸困难最常见劳力性呼吸困难 PE引起的胸膜刺激所致。咯血，提示肺梗死。晕厥虽不常见，但有时是急性PE的唯一或首发症状。PE也可以完全没有症状，而突发猝死现在学习的是第10页，共39页2.体征：呼吸频率增加呼吸频率增加(超过超过2020次次/分分)、心率加快、心率加快(超过超过9090次次/分分)、血压下降及发绀。、血压下降及发绀。低血压和休克，往往提

5、示中央型低血压和休克，往往提示中央型PEPE和和/或血或血液动力学储备严重降低。液动力学储备严重降低。肺动脉瓣区可出现第肺动脉瓣区可出现第2 2心音亢进或分裂，三心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。尖瓣区可闻及收缩期杂音。现在学习的是第11页，共39页下肢深静脉血栓形成的临床表现：下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。腓肠肌部位肿胀比对侧超过 3 cm（测定部位于胫骨粗隆下 10 cm）现在学习的是第12页，共39页对1880例PE患者临床表现分析 上述症状和体征出现的频度分别为：呼吸困难（50%

6、）胸膜性胸痛（39%）咳嗽（23%）胸骨后胸痛（15%）发热（10%）咯血（8%）晕厥（6%）单侧肢体疼痛（6%）单侧肢体肿胀（24%）现在学习的是第13页，共39页六、实验室检查六、实验室检查 1 1动脉血气分析：动脉血气分析：血气分析可表现为低氧血症、血气分析可表现为低氧血症、低碳酸血症、低碳酸血症、肺泡肺泡-动脉血氧梯度动脉血氧梯度P(A-a)O2P(A-a)O2增大增大 呼吸性碱中毒，呼吸性碱中毒，但多达但多达4040的患者动脉血氧饱和度正常。的患者动脉血氧饱和度正常。现在学习的是第14页，共39页2.2.血浆血浆D D二聚体：二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起急性血栓

7、形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆血浆D D二聚体的水平升高。二聚体的水平升高。正常正常D D二聚体水平往往可以排除急性二聚体水平往往可以排除急性PEPE或或DVTDVT。现在学习的是第15页，共39页3.心电图：急性急性PEPE的心电图表现无特异性。的心电图表现无特异性。可表现为可表现为SQT(SQT(即即导联导联S S波加深，波加深，导联出现导联出现Q/qQ/q波及波及T T波倒置波倒置)，不完全性或完，不完全性或完全性右束支传导阻滞。全性右束支传导阻滞。窦性心动过速，窦性心动过速，现在学习的是第16页，共39页现在学习的是第17页，共39页4.超声心动图：直接征象为发现肺动脉近端或右

8、心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。现在学习的是第18页，共39页6.CT肺动脉造影 PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技术，敏感性为83%，特异性为78%100%。现在学习的是第19页，共39页现在学习的是第20页，共39页现在学习的是第21页，共39页下肢深静脉检查：90%PE患者栓子来源于下肢DV

9、T，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值，对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。现在学习的是第22页，共39页诊 断 首先进行临床可能性评估临床可能性评估，再进行初始危险分层初始危险分层，然后逐级选择检查手段逐级选择检查手段以明确诊断。现在学习的是第23页，共39页诊诊 断断 1、高危患者 2、劳力性呼吸困难 3、晕厥 4、心率快、呼吸快 5、P2亢 6、下肢水肿 检查：1、心电图 2、血气分析 3、D-二聚体 怀疑-肺动脉CT现在学习的是第24页，共39页 肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗（一）一般处理：一）一般处理

10、：急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。如有休克应予补液，应用升压药物如有休克应予补液，应用升压药物 严重低氧血症、休克、心力衰竭患者及时转严重低氧血症、休克、心力衰竭患者及时转ICUICU治疗治疗现在学习的是第25页，共39页（二）抗凝治疗（二）抗凝治疗 1.1.肝素疗法：当肝素与抗凝血酶肝素疗法：当肝素与抗凝血酶结合时，可终止凝血结合时，可终止凝血活酶生成和抑制其活性，并促使纤维蛋白溶解，中止血栓活酶生成和抑制其活性，并促使纤维蛋白溶解，中止血栓的生长及促进溶解。的生长及促进溶解。肝素使用方法：肝素使用方法：持续静脉内输液：最初肝素的冲击负荷剂量为

11、：持续静脉内输液：最初肝素的冲击负荷剂量为：80 u/kg80 u/kg，随后维持剂量为：随后维持剂量为：18u/kg/h18u/kg/h。现在学习的是第26页，共39页*一般用肝素前，测定凝血时间、部分凝血活一般用肝素前，测定凝血时间、部分凝血活酶时间酶时间(APTT)(APTT)、凝血酶原时间及血浆肝素水、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量，以维持凝血时间延长一倍平等来调节剂量，以维持凝血时间延长一倍或或 APTT APTT 延长至对照值的延长至对照值的1.51.52.5 2.5 倍所需用倍所需用的肝素剂量为所需剂量。的肝素剂量为所需剂量。每4-6小时测APTTAPTT，调整肝素用量，

12、调整肝素用量现在学习的是第27页，共39页*肝素一般连续使用肝素一般连续使用5 57 7天。天。*肝素抗凝的并发症是出血，常见于皮肤、肝素抗凝的并发症是出血，常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。现在学习的是第28页，共39页 2.2.低分子量肝素（低分子量肝素（LMWHLMWH）：）：LMWH LMWH 平均分子量为平均分子量为 4000 4000 到到 60006000。*LMWH LMWH 经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的并发衰期也较长，可产生预期抗

13、凝反应。而且出血的并发症也较少。症也较少。*低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药。体重给药。一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监测抗测抗Xa因子活性。因子活性。现在学习的是第29页，共39页 3.3.维生素维生素 K K 拮抗剂：拮抗剂：华法令华法令(Warfarin)(Warfarin)首剂首剂151520mg20mg，次日，次日5 5 10mg10mg，维持量为每日维持量为每日2.52.55mg5mg。华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用钠重叠应

14、用5天以上，当天以上，当INR达到目标范围达到目标范围（2.03.0）并持续）并持续2天以上时，停用普通肝素、天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素低分子量肝素 一般口服抗凝剂需持续一般口服抗凝剂需持续 6 6周周6 6个月不等，如果个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗。现在学习的是第30页，共39页 非维生素K依赖的新型口服抗凝药 近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗凝药用于PE或VTE急性期治疗提供了证据，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。现在学习的是第31页，共39页溶栓治疗 溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋

15、白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血栓溶解；通过清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子、及纤维蛋白溶酶原，干扰凝血功能；纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。欧美多项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，提高患者早期生存率。国内一项大样本回顾性研究也证实，对急性PE患者用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6%，显效率42.7%，病死率3.4%，显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组。现在学习的是第3

16、2页，共39页 本指南建议我国尿激酶治疗急性PE的用法为:UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。本指南推荐rt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2h，体重180 mm Hg)；（7）严重肝功能不全；（8）感染性心内膜炎；（9）活动性溃疡。值得注意的是，对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。现在学习的是第36页，共39页各临床科室、各级医师 肺栓塞临床常见，易发生猝死。医师在发现不明原因的呼吸困难、晕厥患者时高度怀疑肺栓塞。立即检查：血压、心率、血氧饱和度。心肺查体立即检查：血压、心率、血氧饱和度。心肺查体 实验室检查：血常规、血气分析、实验室检查：血常规、血气分析、D-二聚体、心二聚体、心电图、超声、电图、超声、CT肺动脉造影。肺动脉造影。现在学习的是第37页，共39页 住院患者，特别是高危患者（如骨科手术后、老年卧床、肿瘤、孕妇等）要严格按照指南或共识要求积极预防血栓栓塞症的发生。急诊科、急诊科、120120急救中心医师要时刻把肺栓塞急救中心医师要时刻把肺栓塞牢记心中牢记心中，在诊疗患者时高度警惕，充分鉴别肺栓塞的可能性。现在学习的是第38页，共39页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第39页，共39页