(质控)2016广东省大型医院巡查医院自查表(2页).doc

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1、-(质控)2016广东省大型医院巡查医院自查表-第 2 页广东省大型医院巡查医院自查表质控科自查要点自查结果（亮点与不足）4.开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。亮点：我院2010年开始实施临床路径管理，制订我院临床路径开展与实施的规划和相关制度，并成立临床路径管理委员会、指导评价小组及科室实施小组等组织体系。2010年在11个科室开展共12个临床路径病种。实施临床路径管理以来，经过对有关业务科室医务人员进行相关培训，结合医院信息化管理，实行临床路径管理的科室及病种数逐年增加，直至2016年，我院已有16个科室共开展临床路径病种近80种，单病种6个。从2012年至今，根据每季度、每

2、年的统计分析评价，我院临床路径管理的大部分病种平均住院天数、住院平均费用、药费比例同比有所下降，效果明显。不足：1、医院信息化建设滞后，信息上报烦琐。2、路径药物变更频繁，出现变异情况较多。3、伴并发症病例较多，使入径率偏低。4、部分科室积极参与及主动性有待提高。17.医院的临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。由医务科提供，已沟通。25. 持续改进医疗质量，规范诊疗行为。亮点：医院建立了三级质控的架构体系，并制订全面医疗质量管理与控制方案，严格落实执行核心制度确保医疗质量，并定期进行检查督导。在病案质量方面，通过加强三级医师查房、危重疑难病例讨论、会诊制度等，使得我院甲级病案率确保在95%以

3、上；合理用药方面，通过加大力度进行处方点评，临床用药的培训等，我院药事管理的各项指标均达到三甲医院及阳光用药控制的指标（详见药学部指标），药比及抗菌素使用率同比均有所下降；手术质量方面，在落实术前讨论制度、安全核查制度及手术分级管理制度后，进一步加强专科建设，医院三、四级手术占比约53%，今年上半年三、四级手术同比增长5%，同时由手术质量引起的医疗纠纷发生率同比亦有所降低。进一步完善医院质量控制及考核标准（2016年版），在狠抓环节质量的同时，我们逐步提升并利用信息化进行对医院终末质量指标监控，细化监控落实到每一位医生的基本的医疗质量，每月进行一次分析、讨论，反馈到科室及医生本人，然后进行整改、持续改进，使日常监控常态化。 不足：医院信息化建设滞后，未全面开展信息化质控模式，只建立部分指标的监控系统。由于信息系统情况，我院未能实现数据与国家卫计委医院质量监测系统（HQMS）自动对接。 2016-10-9