心血管疾病诊治进展.ppt

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1、关于心血管疾病诊治进展现在学习的是第1页，共57页一、高血压现在学习的是第2页，共57页受体阻滞剂的一线地位瑞典学者荟萃分析、ASCOT试验（盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏病结局试验）、LIFE试验（氯沙坦对高血压终点事件减少的干预研究）。2006年6月英国临床优化研究所（NICE）和英国高血压学会（BHS）公布的更新版高血压指南，建议无该药强制适应症的高血压患者，不用受体阻滞剂作为一线降压药。相关中心动脉压、年龄、糖尿病、脑卒中的问题。阿替洛尔、美托洛尔、卡维地洛，药物的制剂、类效应问题。现在学习的是第3页，共57页降压药物的降压外效益利尿剂：维持血压控制的时间较CCB、ACEI长，容忍度大。受体

2、阻滞剂：强适应症（心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、冠心病高危）。CCB：有最好的逆转颈动脉内膜中层厚度。ACEI：延缓1-DM肾脏并发症的进展；延缓2-DM发生大量蛋白尿的进程。ARB：逆转左室肥厚；不依赖降压效果的延缓2-DM发生大量蛋白尿的进程、延缓肾病的恶化。现在学习的是第4页，共57页抗高血压药物与新发的糖尿病临床荟萃曾提示：ACEI、ARB与受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂比较可使高血压患者新发DM的风险降低20，CCB可降低16。2006年10月DREAM试验（雷米普利和罗格列酮降低糖尿病发病率评价），为双盲国际多中心研究。入选5269例、平均随访3年。结果，ACEI组主要终点的相对风险降低

3、仅9。ASCOT-BPLA试验（盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏病结局试验-降压分支）新发糖尿病亚组的研究表明阿替洛尔噻嗪类利尿剂治疗显著升高新发糖尿病的风险。现在学习的是第5页，共57页优化联合用药肾素抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂双重干预肾素系统。缬沙坦氨氯地平复方制剂用于高血压。现在学习的是第6页，共57页降压治疗中的临床问题降压治疗的依据：血压水平？心血管危险度？增龄的血压增高是否有临床意义？冠心病、肾功能不全、脑卒中患者的降压治疗？舒张压过低的单纯收缩期高血压患者的降压目标？怎样重视降压治疗的内涵？现在学习的是第7页，共57页欧洲高血压指南2007新增加的评估指标：危险因素：空腹血糖：5.56

4、.9mmol/LTOP：颈股脉搏波速（PWV)12m/s；踝臂血压指数（ABI）0.9 肾小球滤过率50ml/min*1.75m2 肌酐清除率160 mmHg,但DBP较低(70 mmHg)；糖尿病；代谢综合征(MS)；3个心血管危险因素；1个亚临床器官损害；明确的心血管或肾脏疾病。现在学习的是第8页，共57页欧洲高血压指南2007建议将联合治疗作为2级和3级高血压的一线治疗,并首次提出伴心血管高危或极高危因素的高血压患者也可以联合治疗作为起始治疗。主张对血压正常高值合并高危或极高危因素者进行降压治疗。再次强调了高血压治疗益处来自于降压本身。重申受体阻滞剂仍是高血压治疗的一线药物。推荐血管紧张

5、素受体阻滞剂(ARB)作为某些特殊人群的首选降压药物,包括老年人和糖尿病、肾功能不全、卒中、冠心病、心力衰竭、房颤、代谢综合征患者。现在学习的是第9页，共57页欧洲高血压指南2007治疗的目标：所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg (140/90 mmHg (收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低。对于糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者，目标血压应至少降至130/80 mmHg130/80 mmHg以下。尽管使用联合治疗，但达到SBP 140 mmHg SBP 140 mmHg 可能仍有难度，而达到SBP 130 mm

6、HgSBP 130 mmHg则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。现在学习的是第10页，共57页欧洲高血压指南2007现在学习的是第11页，共57页欧洲高血压指南2007现在学习的是第12页，共57页欧洲高血压指南2007现在学习的是第13页，共57页欧洲高血压指南2007现在学习的是第14页，共57页欧洲高血压指南2007现在学习的是第15页，共57页二、血脂异常现在学习的是第16页，共57页他汀治疗的安全性 IDEAL试验（强化降脂终点递增降低试验）:主要终点强化降脂不能带来更高临床获益。主要冠脉事件在阿托伐他汀组发生率为9.3%，辛伐他汀

7、组为10.4%。两组严重不良反应(SAE)情况及因SAE而永久停药的发生情况1.0%vs.0.1%。他汀类药物降脂疗效对比增加一倍剂量,LDL-C下降幅度增加5-7%。TNT研究（治疗达新目标）：未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异。他汀降脂的幅度与降低冠心病事件之间的关系尚未确定。现在学习的是第17页，共57页ILLUSTRATE研究应用冠状动脉内超声技术评价抑制CETP和增加HDL水平以干预脂质水平对减轻动脉粥样硬化效果的研究。美国和欧洲137个中心、1188例；24月；阿托伐他汀VS torcetrapib+阿托伐他汀。CETP抑制剂虽可升高HDL-C，但却不能逆转动脉粥样硬化斑块。现

8、在学习的是第18页，共57页中国成人血脂异常防治指南2007血脂异常防治指南的检测血脂分层切点血脂异常危险分层方案开始治疗标准值及治疗目标值根据危险分层个体化调脂是基本原则现在学习的是第19页，共57页中国成人血脂异常防治指南2007高危患者的LDL-C目标定为100mg/dl极高危时可选择目标为 0.24秒，II度或III度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）。现在学习的是第44页，共57页STEMI诊断与治疗指南2007STEMI的再灌注治疗策略：强调，不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩短患者的总体缺血时间控制在120分钟之内，最好是在60分钟之内。就诊于不具备PCI条件的医

9、院且不能被转运到有条件医院并在到达医院救治系统后90分钟内接受急诊PCI治疗的STEMI患者应该在到达医院后的30分钟内开始溶栓治疗。将易化PCI作为IIb类推荐。易化PCI必须在符合以下所有条件时才推荐应用：高危患者，不能在90分钟内开始PCI，低出血风险（年龄较轻、不存在控制不佳的高血压、体重在正常范围，全量溶栓后立即进行PCI治疗对患者有害无益。现在学习的是第45页，共57页STEMI诊断与治疗指南2007补救性PCI适应证：I类推荐：年龄50%和左室舒张末期容积指数（LVEDVI）97ml/m2;左室舒张功能不全的征象。现在学习的是第50页，共57页中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中国慢性

10、心力衰竭诊断治疗指南2007氧气CHF并无应用指征，无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化。应避免使用：非甾体类抗炎药和COX2抑制剂。皮质激素。类抗心律失常药物。大多数CCB。“心肌营养”。心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB)和受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，需最早应用，与ACEI和受体阻滞剂联合应用。现在学习的是第51页，共57页中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007全部CHF患者必须

11、应用ACEI，需终身应用。NYHA、级病情稳定患者，无症状性心衰或NYHA级的患者(LVEF40%)，均必需应用受体阻滞剂，且需终身使用。地高辛的主要目的是改善临床状况，适用于已在应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。醛固酮受体拮抗剂适用于中、重度心衰，NYHA 或级患者，AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用。ARB对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗。AMI后并发心衰的患者，不宜联合使用ACEI与ARB。RAAS抑制剂不能三药合用。现在学习的是第52页，共57页中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007CC

12、B不宜应用，并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。对CHF患者即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药。不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者。符合以下条件的CHF患者，无禁忌证，应接受CRT：LVEF35%，窦性节律，左心室舒张末期内径（LVEDD）55 mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为级或级，心脏不同步（目前标准为QRS波群120 ms）。是否需要植入ICD主要参考发生心脏性猝死的危险分层，以及患者的整体状况和预后。现在学习的是第53页，共57页五、心律失常现在学习的是第54页，共57页心律失常新合成药物雷诺

13、嗪(Ranolazine)可选择性的延长心房肌的动作电位时程而对心室肌动作电位没有影响，有希望用于房颤的治疗。决奈达隆（Dronedarone）：胺碘酮的类似药物，不含碘、半衰期短，有一定前景。RethinQ（窄QRS心力衰竭患者再同步化治疗）：显示CRT治疗未能使窄QRS的心力衰竭患者获益，再次肯定了QRS宽度在评价心室失同步中的作用。房颤导管消融从试验到实践，深化、快速发展。MUSTT试验（多中心非持续性心动过速试验）：显示心功能分级、心力衰竭病史、与冠脉搭桥术无关的非持续性室速、LVEF、年龄、左室传导异常、可以诱发的持续性室速、住院患者、房颤等多项因素与预后相关。采用三维电解剖标测系统

14、对器质性心脏病特别是心梗后室速的消融。现在学习的是第55页，共57页ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC室性心律失常处理与心源室性心律失常处理与心源性猝死预防指南性猝死预防指南20072007 消融治疗适用于具有低SCD风险的持续性单形性VT，但药物治疗效果差、不能耐受或不愿接受长期药物治疗的患者。适用于束支折返性VT。可做为ICD植入后因频发持续性VT而发生电击，但无法通过参数程控或药物治疗控制，或不愿接受长期药物治疗的患者的辅助治疗手段。适用于WPW综合征且曾因心房颤动通过旁路快速前传诱发心室颤动而发生心脏骤停、心肺复苏的患者。临床诊断为LQTS的患者（如存在长的QT间期）推荐应用受体阻断剂。儿茶酚胺致多形性室性心动过速（CPVT）是患者自发性或应激诱发室性心律失常，适用-受体阻滞剂。既往有心脏骤停Brugada综合征患者若接受长期优化药物治疗并且预期保持良好功能状态存活时间超过1年,有安装ICD适应症。现在学习的是第56页，共57页2022-9-5感谢大家观看现在学习的是第57页，共57页