2022年急腹症的问诊程序和技巧 .pdf

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1、急性腹痛的问诊程序及技巧急性腹痛 ,可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。尤多见于外科。因为存在起病急、 病情重、变化快、病因复杂等多种因素， 给早期诊断带来困难。在病情尚不明朗， 许多化验检查还没做， 特别是遇到翻滚哭闹、 不能主诉病情或配合检查的病人时， 如何在尽可能短的时间内， 对接诊的急性腹痛患者 “理出个头绪” ，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。腹痛是个主诉症状， 其很多内容， 要靠病人自己或其家属表达，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。要想在最短的时间

2、内问出我们想要的、真实的东西， 必须要有一个合理的问诊方法。什么样的问诊方法才算合理呢？1. 首先问诊要程序化。也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊” 的理念适用于所有临床学科。2言简意赅。也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。首先我们谈谈如何问时间。下面有一种问法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多长时间了？这种问法合适吗？答复这个问题之前

3、，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48 小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁” ，而我们要的是“周岁” 。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？如果这样问我们可能得到三种答案：1能说出准确的发病时间。这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。 这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。2说出大概时间。只能回忆起发病的大概时间。 对发病的那一刻记忆不深。 这种情况多见于开始疼精选学习资料 - - - - - - - - -

4、 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 6 页痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。3说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。至此，我们已经问出了一个发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？不见得！譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4 点左右。如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前

5、推了8、9 个小时。这是我们临床上经常遇到的一种情况：病人开始说的发病时间， 其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚！小结：时间问诊主要是三句话1肚子疼从什么时候开始的？2在那以前疼不疼？3确实不疼吗？例如：病人：大夫，我肚子痛。问：从什么时候开始的？答：今天上午。问：几点？答：9 点左右。问：9 点以前疼不疼？答：昨天晚上就有点疼，不过不明显。问：昨天晚上几点？答：10 点左右。问：昨天晚上 10 点以前疼不疼？答：不疼。问：确实一点也不疼？答：一点也不疼！好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10 左右。2.问腹痛的部位：腹痛的部位很重要，

6、因为它往往代表着病变的部位， 而病变的部位是我们最想知道的。腹痛的部位涉及以下几个方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。最痛的地方有时是病位所在。 譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛之处仍在上腹部。固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这！ 譬如固定的右上腹痛，我们会首先考虑右上腹的病变，如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 6 页下疾病、结肠肝曲病变等。 即使是腹外的疾

7、病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等，而不会去考虑左肾疾病，更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。这就是固定腹痛给我们的提示。有的病人腹痛开始时是一个部位，后来变成了另外一个部位， 这就是我们常说的转移性腹痛。 某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在，譬如，如果是转移性右下腹痛，我们可以考虑急性阑尾炎，转移性右上腹痛我们可以认为是急性胆囊炎。虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但也有被其蒙骗的时候， 譬如同是转移性右下腹痛， 有的是急性阑尾炎， 有的却是上消化道穿孔。 很多外科大夫经历过本来是做阑尾手术， 打开后却发现是上消化道穿孔。

8、这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。就拿急性阑尾炎来说吧， 为什么会出现转移性右下腹痛？急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐发展的，当炎症局限于浆膜以内时，阑尾炎的疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆膜时，就会引起右下腹壁层腹膜的炎症， 从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出现定位准确的右下腹痛。可以看出，它有一个从粘膜粘膜下层肌层浆膜层壁层腹膜的发展过程，所以急性阑尾炎的这种腹痛转移不会很快完成，最少也得 23 小时，长的可以十几个小时，一般需要68 小时胃十二指肠溃疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛， 开始时突然上腹或右上腹剧烈疼痛，然后出现右下腹痛， 这种转移性痛是消化液

9、沿右侧结肠旁沟向下流动造成的，速度可以很快，有的在20 分钟之内就可以完成。可以这样说，如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的，绝对不是急性阑尾炎。某些内脏器官病变时， 在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。有的在病变脏器的附近，有的在远离病变脏器的区域。临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位。 譬如一个右上腹痛的病人， 如果他伴有右侧的肩背疼痛， 我们可以认为他是肝胆疾病；一个侧腹部疼痛的病人， 如果其疼痛向外阴部放射， 我们可以肯定的说， 他的病位在输尿管。一般来说，临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位

10、来分析病变部位的。 问诊时要紧紧围绕这几各方面问。小结：腹痛部位具体的问法是：1开始哪痛？2后来呢？3现在哪痛 ? 4 如果有转移时从这到这大概有多长时间？5哪最痛？6除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？注意：我们在问诊腹痛部位时，尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。这点很重要。3问腹痛的性质：腹痛按性质分主要有三种： 炎性痛、化学性痛和绞痛。 疼痛的性质往往代表病变的性质。炎性痛的特点是发病缓， 初起轻，呈持续性，多逐渐加重。 典型的如急性阑尾炎。化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - -

11、-第 3 页，共 6 页典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度.既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。如果开始为绞痛， 后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。从上面的论述我们可以看出， 临床上根据疼痛初起时的轻重、 后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。腹痛性质的问诊应该是这样的：1刚开始时疼的厉害吗？这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易答复。不是疼的重，那就是

12、疼的轻啦。2后来是轻了还是重了？主要是用其问清楚是持续性加重，还是没变化。3是一直疼，还是一阵一阵的？看看是不是绞痛。4有不疼的时候吗？主要是想了解疼痛是不是持续性的。5如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间？”4.问他情况：伴随症状、诱因、既往史等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。伴随的症状有发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等。发烧：主要了解有无、高低、先后。在临床上，我们经常遇到病人不知道自己已经发烧，尤其是不知道什么时候开始发烧的。每当这个时候， 我们可以问他发过冷没有？如果有，说明从那时起就已经发烧了。一般来说，先发热后腹痛多为内

13、科病。先腹痛后发烧，则为外科病。不同的急性腹痛， 其发热的特点不同， 有时根据这些特点我们可以作出鉴别。譬如，急性胃十二指肠穿孔的病人， 开始时体温轻度升高， 但突然吸收大量毒素后，体温可下降到正常或低于正常， 所以急性腹痛开始时即有高热， 则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎， 也不可能见于异位妊娠。 急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断。临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。一般情况下，先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、 食物中毒等； 呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻

14、、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等；腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎；病程晚期发生呕吐， 多见麻痹性肠梗阻、 低位性肠梗阻及胃扩张等。 呕吐的频率对病情的分析有提示作用，如果是阑尾炎出现频繁的呕吐，说明有狭窄或结石，要积极手术，如果是个肠梗阻的病人，呕吐频繁说明位置高。 呕吐物的性质也很能说明问题， 如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻。至于二便、腹胀、月经等内容也很多。大家自己总结吧。诱因也很重要， 如果能找到诱因， 对确立诊断很有帮助， 譬如我们遇到过一个急性腹痛的病人，经询问是用铁锨往车上装土导致的，最后诊断为肠扭转。既往史也很重要。精选学习资料 -

15、- - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 6 页其他情况问诊小结：1除了肚子疼，还有别的不舒服吗？譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎们样，育龄期妇女要问月经。2开始肚子疼的时候，你在干什么？肚子痛怎么引起来的，自己知道吗？肚子疼之前感冒过吗？3原来闹过这个病吗？4平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。如果有，要问清楚。至此，急性腹痛的一般情况就了解的差不多了。可以根据这些资料， 作出初步的考虑。总结：1肚子疼从什么时候开始的？2在那以前疼不疼？3确实不疼吗？4开始哪痛？5后来呢？6现在哪痛 ? 7 如果有转移时从那到这大概有多

16、长时间？8你觉得哪最痛？9除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？(10)刚开始时疼的厉害吗？11后来是轻了还是重了？12是一直疼，还是一阵一阵的？13有不疼的时候吗？14 如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”15除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。16开始肚子疼的时候， 你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？17原来闹过这个病吗？18平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。这个程序看似平淡无奇，土的掉渣，其实很实用，运用好了，能在23 分钟内问清病史。我们设计这个

17、程序的目的是为了防止在遇到急性腹痛的病人时，挂一漏万，该问的没问，不该问的却问了一大堆。费时费力效果又不好。当然了，问清病史不是目的， 目的是要确诊疾病， 这就要求我们对问诊的资料进行分析。用我们掌握的知识， 对遇到的问题进行合理的解释。结合体检和辅助检查的结果作出合理的诊断。下面我简单说说急性腹痛的诊断原则：1.先考虑常见病和多发病。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 6 页2.先考虑外科急腹症，再考虑内科急腹症和功能性疾病。内科腹痛一般不致命，而外科腹痛假设不及时诊治， 常有生命危险。 尤其是要警惕老年人腹痛、 小儿腹痛或妊娠妇女的急性腹痛。3.先考虑一种病，再考虑两种以上的疾病。4.脑子里时刻要有根弦：腹痛的原因有可能是腹外疾病吗？我今天提供应大家的是临床工作中的一点经验，在此以前，从来没有形成过文字，一路说来，可能很罗嗦，没条理，耽误大家时间了。完了。请大家发表意见，这样设计程序合不合适？如何改良？精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 6 页