脉学心悟+李士懋.docx

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1、脉学心悟河北医科大学中医学院李士懋田淑霄 脉象千变虚实为纲脉象确有很多不同的变化，医家将其分为24种脉，27种脉，34种脉等，另外还有怪脉、 真脏脉。而且，两手脉象可各不相同，寸关尺三部亦可各异。除单脉外，常又有很多兼脉, 纷纭繁杂，确实难于掌握。如何执简驭繁、纲举目张呢？历代医家都作过许多有意义的尝 试，将脉分为阴阳，以浮沉迟数为纲，或浮沉迟数虚实为纲，亦有将浮沉迟数虚实滑涩合 为八纲者。景岳独具慧眼，提出以虚实为纲。日：“千病万病不外虚实，治病之法无逾攻补。 欲察虚实，无逾脉息。”又日：“虚实之要，莫逃乎脉。”脉虚证虚，脉实证实。脉的虚实，当以沉候有力无力为辨。因沉候为本，沉候为根，沉候的

2、有力无力，才真 正反映脉的虚实。对此，内经及后世医家都有明确的论述。素问至真要大论日：“帝 日，脉从而病反者，其诊何为？歧伯日，脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。帝日，诸阳之 反，其脉何为？日，脉至而从，按之鼓甚而盛也。”对这段经文，景岳阐述得很清楚。他说; “脉至而从者，为阳证见阳脉，阴证见阴脉，是皆谓之从也。假设阳证虽见阳脉，但按之不鼓， 指下无力，那么脉虽浮大，便非真阳之候，不可误为阳证。凡诸脉之似阳非阳者皆然也。或 阴证虽见阴脉，但按之鼓甚而盛者，亦不得认为阴证。这就明确指出，即使临床表现为一 派阳证，浮取脉亦为洪数的阳脉，但只要按之不鼓，指下无力，就是阴证、虚证。即使临 床表现为一派阴证

3、，脉见沉迟细涩等阴脉，但只要按之鼓甚，便是阳证、实证。医宗金 鉴更明确指出：“三因百病之脉，不管阴阳浮沉迟数滑涩大小，凡有力皆为实，无力皆为 虚。脉学辑要亦云；，“以脉来有力为阳证，脉来无力为阴证。”医家四要云：“浮 沉迟数各有虚实。无力为虚，有力为实。”但必须指出，假设脉过于强劲搏指，不得作实脉看, 恰为胃气衰败，真气外泄之脉。脉以沉候为准，沉取有力为实，沉取无力为虚。对此观点亦有持异议者。脉理求真 就提出：“脉见有力无力难”。共提出四点理由：其一，“脉见坚劲有力，症见腹痛喜按，呕 逆战栗，其脉可作有余而用苦寒泻实之药乎。”假设腹痛呕逆战栗，为脾胃阳虚。而坚劲之脉, 已无和缓之象，恰为胃气衰

4、败，正是真气外泄之虚衰脉。其二，“脉见虚软无力，症见腹满 喘急痰鸣，其脉可作缺乏而作桂附理中之药乎。脉虚软乃正虚，正虚恰可腹满喘急痰鸣。 假设以腹满喘急痰鸣为实证，那么脉之虚软，当为轻取虚软，按之当有力，此脉属实。其三，象。为了对二者加以区分，前者可称为“脉浮”，后者乃称为“浮脉”。一、浮脉必须具备以下几个条件1 .脉位：位居肌表，轻手而得。所谓轻手而得，是指轻取即可诊得脉之主体，脉之全貌。 假设轻手虽可触得脉的搏动，但沉按之脉较轻取时或大或细，或强或弱，或弦紧拘急，或动 数不宁等等，皆非浮脉。因轻取时所诊得的脉象，并非脉之全体、全貌，反映不了疾病的 本质，所以不得称为浮脉。2 .脉体：浮脉虽

5、轻手可得，但其脉体当不大不小，不长不短。大那么属洪、花、实、革、 虚、散之类；细那么属微、细、濡之类。3 .脉力：浮脉当轻手而得，举之有余，按之缺乏，如捻葱叶，如水漂木。所谓按之缺乏, 是指当中取或沉取时，脉力与浮位相较，略显缺乏而已。假设按之较轻取还有力，那么为实脉、 牢脉之类。假设按之较轻取时明显无力，那么属虚脉、而脉之类，皆非浮脉。4 .脉幅：脉起落之幅度不大、不小。过大为洪、实之类；过小为细、涩之类。二、浮脉形成的原因浮脉，是气血游行于外所致。气血何以游行于外，可见于以下几种情况：1 .平脉：肺之平脉浮而短涩。四季中，秋脉当浮。秋属金，与肺相应。秋季，阳气由隆 盛而初敛，人亦应之。脉虽

6、浮，已由夏季浮大转见短涩敛降之象，故脉浮而短涩，此为平 脉，当知无恙。2 .邪袭脉浮：此种浮脉，当属实证，多见于外感新病。外感六淫，邪袭肌表，正气拒邪 而不得深入，正邪相争于肌表，气血搏击于外而脉浮，如太阳病之脉浮。3 .热盛脉浮：六气化火，五志化火，或气血痰食蕴久化热，热盛外淫，搏激气血外达肌 表，脉亦可浮。此种脉浮，均属实证。4 .正虚脉浮：这类脉浮，皆属久病、虚证。久病正虚，脉本不当浮，假设反见浮者，可有 两种情况。一是经适当治疗、将养，正气逐渐恢复而脉浮，此是向愈之兆。如伤寒论 290条：“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。327条：“厥阴中风，脉微浮为欲愈。不浮 为未愈。另一种情况是正

7、气虚衰，真气浮越于外而脉浮。所谓正虚而浮，当包括阴阳气血 的虚衰。阴虚不能敛阳；阳浮于外而脉浮；血虚不能内守，气失依恋，气越于外而脉浮； 阳虚者，阴寒内盛，格阳于外而脉浮；气虚者，不能固于其位，游荡于外而脉浮。正如四 诊抉微所云：“内虚之证，无不兼浮久病脉浮，可有渐浮、暴浮两种形式。渐浮者， 或正气渐复而浮；或正气渐耗，真气逐渐浮越于外而脉浮。暴浮者，可见于正气暴脱，真 气骤然脱越于外，阴阳离决而脉暴浮，多属回光返照的征象。如伤寒论315条“服汤脉 暴出者死由上述可知，浮脉主邪在表，或里热外淫，亦主正虚。李士懋脉学心悟：沉脉沉脉和浮脉一样，也有两层意思：一是部位概念。凡重按至筋骨乃得之脉，不管

8、大小迟 数、有力无力，皆曰沉；一是指沉脉，是具有严格特征的一种脉。为了区分二者，前者可 称“脉沉”，后者可称“沉脉正常沉脉，举之缺乏，按之有余，如绵裹砂，内刚外柔。除位居沉位，重按至筋骨乃 得这个特征之外，还须具有“软滑匀的特征。软与匀，是指脉沉之中有舒缓之象，往来和 匀，乃有胃气的表现。沉滑者，沉为阴，滑为阳，有阳潜水中之象，此为冬与肾之平脉。沉脉是非常重要的一部脉，因脉以沉为本，以沉为根。脉以虚实为纲，而虚实的区分, 又在于沉候之有力无力。故尔，沉脉极为重要。脉何以沉？因气血不能外达以鼓荡、充盈血脉，故尔脉沉。气血何以不得外达？无非两类原因；一类是正气虚衰，气血无力外达，致脉沉：一类 是邪

9、气阻遏，气血外达之路窒塞不畅，亦可致脉沉。一、正虚脉沉正虚脉沉，可见于阳虚、气虚、血虚、阴虚。阳主动，可推动激发全身之机能。阳虚 无力推动激发气血循行，脉乃沉。气为橐偷，鼓荡血脉。气虚那么无力鼓荡，故脉沉。血虚 者，无力充盈血脉，致脉沉。且血虚往往兼有气虚，气血皆缺乏，脉失充盈鼓荡，故尔沉。 阴虚者，血脉失于充盈，脉亦可沉。正虚而脉沉者，当沉而无力。当临床见到沉而无力的脉象时，病的性质属虚无疑。但究竟判断为阳虚，还是气虚、 血虚，还是阴虚，这就要结合沉脉的兼脉及望闻问三诊来综合分析判断。阳虚者，脉沉迟 无力，伴畏寒肢冷、舌淡苔滑的寒象。气虚者，脉沉无力，伴有气短、无力等虚象。血虚 者，脉沉细无

10、力，伴面色无华、心悸、舌淡嫩等症。阴虚者，脉沉细而数，伴虚热、舌红 少苔等症。上一课我们讲浮脉时，说正虚可致脉浮，在此又曰正虚脉沉，岂不矛盾？非也。正虚 脉可沉可浮，取决于正虚的程度与方式。阳虚者，虽虚但不甚重时，脉可沉而无力；假设阳 虚者，导致阴阳格拒时，阳气外脱，脉可由沉而无力转为虚大、洪数、浮散等。假设阳虚进 一步加重，连浮越之力亦丧失时，那么脉可由浮大转为沉而微细欲绝，或脉绝。气虚不甚重 时，脉不任重按，或按之无力。假设气虚而贼火内炽，那么气血因贼火之迫激而外浮，可见洪 大虚数之脉。气极虚时，脉可浮散，亦可转为沉而微细欲绝。因血为气之母，故血虚时， 往往伴有不同程度的气虚。气血缺乏，无

11、力鼓荡血脉，而脉沉细无力。假设血虚不能内守， 气失依恋，那么气浮于外而脉虚大。尤其当血暴脱时，气乃外越，出现虚大礼革等脉象。阴 虚者，假设阳气尚未浮越时，脉象多呈沉细数。假设阴虚较重，阴不敛阳而阳越，那么脉浮大洪 数，或阴竭于下而阳越于上，呈阳旺阴弱之脉。所以，同为正虚，脉可沉亦可浮，乃取决 于正虚程度及方式。二、邪阻而脉沉内外之邪阻遏气血外达而导致脉沉，包括六淫、七情及气血痰食等。1 .六淫外袭，可致脉沉。俗皆云浮脉主表，表证脉浮，六淫外袭，脉皆当浮。然临证既 久，悉心体察，发现表证初起，脉竟多不浮，反以沉者为多见。固然，正虚外感之人，脉 可不浮；然素体健壮者，外感初起脉亦多不浮。究其原委，

12、盖因邪气闭郁使然。阴邪袭于肌表者，以阴邪其性凝泣收引，媵理闭郁，经脉不畅，气血不能外达，故脉 不仅不浮，反而见沉。如四诊抉微云：“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧。” 又云：“岂有寒闭媵理，营卫两郁，脉有不见沉者乎。新感温病初起，邪袭肺卫，脉本当浮。以温邪为阳邪，阳主动，又外袭卫分，脉本当 浮。但征之临床，发现温病初起，脉亦多不浮，反而以沉为多见。何以温病初起脉亦多沉？ 因温邪上受，首先犯肺，肺气闭郁，气机不畅。温邪蕴阻于肺而为热，卫阳不宜而恶寒， 气血不得外达而脉沉。故虽为温病初起，脉沉乃理释然也。由此可知，沉脉主表。当然，并非表证不见脉浮。当外邪化热，热郁而伸时，鼓荡气血外达，脉方见浮

13、。假设 热势进一步亢盛，那么气血为热所迫而外涌，脉不仅浮，且呈洪数之象。此时已由太阳传入 阳明，或由卫分传入气分。浮脉主表，似乎成为互古不易之定论。所以脉浮与否，成为判断表证有无的主要依据。 但通过上述论证，当知表证初起脉并不浮。那么表证当如何判断呢？判断表证有无的主要 标志当是“恶风寒”，有一分恶寒有一分表。当然，热郁、阳虚皆可恶寒，但与表证之恶风 寒有别。表证之恶风寒，尚须具备以下特点：第一，发病初起即有恶风寒；第二，恶寒与 发热并见；第三，表证不解，那么恶风寒不除；第四，发热恶风寒的同时，伴有头身痛、鼻 塞咳嗽等证。有符合上述特征的恶风寒，就有表证存在；无此特征的恶风寒，就无表证。 所以

14、，表证存在与否，不以脉浮沉为据。2 .情志拂逆，可致脉沉。情志拂逆，扰乱气机，气血不能畅达，故尔脉沉。沉脉之中， 可兼实、弦、细、涩、迟、结等。这些不同脉象的出现，病机相同，都是由于气郁，气血 不能畅达所致。由于郁滞程度不同，正气盛衰有别，因而出现沉中兼弦细涩迟等。3 .痰饮、湿浊、瘀血、食滞、水蓄、积聚、腑实、火郁等诸多有形之邪，皆可阻滞气机、 气血不畅、脉道不利而脉沉。由于阻滞的邪气不同，阻闭程度相殊，沉脉可兼滑、弦、细、 软、涩、实、结、躁，甚至脉伏、脉厥。因皆属邪实，故皆沉而有力。脉学心悟：迟脉迟脉皆以至数论，日一息三至。假设仅以至数分，有些问题就难以解释。迟脉分部, 脉书皆有寸迟、关

15、迟、尺迟之分。假设独寸迟，那么当一息三至；关尺不迟，当一息五至，寸 与关尺的脉率当不一致。再如，金匮要略胸痹篇育“寸口脉沉而迟，关上小紧数。”寸迟 当为一息三至，关数当一息六至。寸关尺本一脉相贯，一气而动，三部脉率应是相等的， 不可能出现各部至数不一的情况。假设坚持以至数分迟数，那么只能得出这样的结论：自古 迟脉分部而论是错误的，仲景的寸迟关数是荒谬的。我们认为，迟数脉确实定，应以脉象为据，而不重在至数。脉的每次搏动，来去皆迟 慢，不管至数为三至、四至乃至五至，皆日迟。据之临床，事实上一脉三部，至数定然一致，而脉象可各不相同。以脉象论迟，那么某 部独迟就不难解释了。所以，迟脉的特征，应重在脉象

16、，而不重在至数。或问，迟脉来去迟慢，涩脉来去艰难，二者如何区分？二者的共同点是来去皆迟慢艰 难；异点是涩脉搏起时的振幅小，而迟脉搏起之振幅不小。脉迟，缘于气血运行迟滞，致使脉之来去皆迟慢。导致气血运行迟滞的原因，不外正 气虚衰，气血不振；或邪气阻遏，气血不得畅达。1 .正气虚衰气血不振正气虚衰，包括阴阳气血的虚衰，皆可令气血不振，运行不畅而脉迟。阳虚脉迟：阳虚不能温煦、推荡气血运行；阴寒内盛，又使气血凝泣不行，故脉来 去迟慢。凡肾阳虚、脾阳虚、心阳虚、肝阳虚者，皆可令脉迟。此迟，当沉而无力。气虚脉迟：气虚，无力鼓动血脉，率血而行，致脉来去迟慢。此迟，必迟而无力血虚脉迟：血虚，不能充盈血脉，脉道

17、枯而涩滞不利，故脉来去皆迟慢。如伤寒 论50条：“假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以荣气缺乏，血少故也。阳虚、气虚、血虚，皆可致脉迟而无力。其鉴别之点在于：阳虚者，伴畏寒肢冷、舌 体淡胖等症；气虚者，伴气短无力症，而寒象不著；血虚者，伴面色无华、心悸、舌淡、 脉迟无力而兼细。阴虚脉迟：阴虚之脉，多为细数或虚数，迟虽少见，但不是绝对没有。如热邪灼伤 津液，血稠浊而行迟，亦可导致脉迟。阴虚脉迟者，舌质红绛少苔，伴阴虚阳亢之热象。2 .邪气阻遏气血不畅六淫外客，七情内伤，气血痰食等，皆可阻滞血脉令脉迟。寒邪所客：寒为阴邪，其性收引凝泣，气血不得畅达而脉迟。如金匮要略痉证 中有我：“太阳病，其证备，

18、身体强，几几然，然脉反沉迟。既为太阳证，脉本当浮，何 以反见沉迟？乃风寒之邪客于血脉，气血不得畅达而脉迟。热邪壅遏：热壅于内，一方面可阻遏气机，使气血不得畅达而脉迟，另一方面，热 邪耗伤阴液，血液稠浊而行迟，故尔脉迟。热闭愈重那么脉愈迟。如伤寒论208条：“阳 明病脉迟大承气汤主之。大承气汤乃攻下热结之峻方，竟然脉迟，可知此迟非寒，乃 热闭使然。此种脉迟，必按之有力，且有一种躁扰不宁之象。进而察其舌，舌质必老红、 苔必老黄，伴胸腹灼热等内热亢盛之象。气机郁滞：七情所伤，气机郁滞，气血不能畅达，致令脉迟。痰饮、淤血、食积阻滞气机，气血不得畅达，亦可致脉迟。应该注意：正虚而脉迟者，沉而无力；邪阻而

19、迟者，沉取有力。脉学心悟：数脉一息六至为数。此以至数论数脉。余以为数脉重在脉象，而不重在至数。脉来去皆 快，即为数脉。至于脉的至数，可一息六至，亦可一息五至、七至。内经云数脉之象“脉 流薄疾薄者，迫也；疾者，迅也。脉来去疾速急迫，就是数脉。显然内经是以脉之 形象而不是以脉之至数论数脉。脉经亦云：“数脉去来促急。也是以“象论数脉，而不 是以至数论数脉。既使脉来一息六至，但来去均无疾迫之感，仍不以数脉论。所以，数脉 尤重在脉象。否那么，历来脉书都以寸关尺分部论数如何解释?“寸口脉沉而迟，关上小紧数” 者，乂如何解释？儿童稚阳之体，脉数为平。病脉之数，有阳热亢盛及正虚两类原因所形成。1 .热盛脉数阳

20、热亢盛而脉数者，可见于六气化火、五志化火，以及痰饮、湿浊、瘀血、食积等 蕴而化火，致阳热亢盛。热盛，那么搏击气血，气血行速而脉来疾迫致脉数。由于引起阳热亢盛的原因不同，所以数的兼脉也不同。气郁化火者，脉多沉数，或 沉弦而躁数。外感六淫化热者，脉多洪数，或沉实而数。痰、食蕴久化热，脉多滑数。湿 邪蕴而化热，脉多濡数。当然，除兼脉不同外，其他病症和体征亦各有特点，当相互参照， 以资鉴别。这类数脉，皆属实热，当数而有力，治当以凉泻为主。2 .正虚脉数正虚，包括阴阳气血的虚衰，皆可致数。(1)阴虚脉数：阴虚不能制阳，那么阳相对亢盛，鼓荡气血，脉流薄疾而脉数。此数，多 见细数。假设阴虚不能内守而阳气浮越

21、者，脉可浮数而大，但不任重按。(2)阳虚、气虚、血虚者，脉皆可数。因正气虚衰，气血张皇，奋力鼓搏以自救，致脉 来急迫，且愈虚愈数，愈数愈虚。此数也，或沉细而数，或浮大而数，然必皆按之无力， 治当温补。脉学心悟：滑脉滑脉之象，往来流利，如贯珠转动，往来前却。脉经曰：“往来前却，流利展转， 替替然与数相似。滑与数，皆往来流利。但滑脉的主要特征是往来前却。前是前进，却是 后退。进而复却，如珠之滚动。数脉的主要特征是往来急迫，而滚动之感不著。平人见滑脉，乃气血旺盛。肾之平脉沉而软滑。以肾藏精，五脏六腑之精皆聚于肾而 藏之。精血同源，肾之精血充盛脉乃滑。又肾脉沉，乃封藏之象；滑为阳，乃火潜水中， 故肾脉

22、沉而软滑为平。孕妇聚血以养胎，故血盛而滑。1 .邪阻滑为邪盛有余之脉。邪气阻遏，气血欲行而与邪搏击，那么激扬气血脉滑。犹如河中有 石，水流经时，那么与石搏击，激起波澜。故金匮水气病篇曰：“滑那么为实。”可以导致滑脉的邪气很广，热盛、水蓄、血结，气壅、痰饮，食积等皆可致滑。如 伤寒论350条云：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”伤寒论256条：“脉 滑而数者，有宿食也此言宿食致滑。金匮水气病篇：“沉滑相搏，血结胞门。”此言 血结致滑。金匮脏腑经络篇：“滑那么为气。”此言气壅而滑。伤寒论138条；“小结胸, 正在心下，按之那么痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”此言痰热致滑。以上皆为邪实而致脉滑。

23、或问既为邪阻，脉何不沉、迟、细、涩、结而反滑?盖邪阻重者，气机阻滞亦重，气 血通行艰难，故脉见沉迟细涩结之类，甚至脉闭伏而厥。假设虽有邪阻，但邪阻不甚，气血 与邪搏击而波澜涌起，那么脉可滑。此滑必按之有力。2 .正虚脉滑正虚者，脉本不当滑。因气血已亏，鼓荡乏力。脉何由滑也。所以张路玉说：“滑脉 无无力之象，无虚寒之理。”但是当正气虚衰较重，不能内固而外泄时；或正虚贼火内炽时, 脉亦可滑。如脉学辑要云：“然虚家有反见滑脉者，乃元气外泄之候。”脉理求真 亦日：“或以气虚不能统摄阴火，脉见滑利者有之此滑当按之无力。临床因正虚而脉滑者，常见脾虚生痰者，亦滑而无力，或缓滑不任重按。假设脉滑实坚搏弹指，乏

24、和缓之象，乃胃气败。如真心脉“坚而搏，如循慈瑟子，累累 然。”此为真脏脉，乃大虚之象不得误认为实脉脉学心悟：涩脉（一）脉象关于涩脉的脉象，较难把握。历代都加了很多限定词，列举了很多比喻。本想把涩 脉说得更明确，反倒滋生出许多冗词蔓语，使涩脉模糊难识。涩脉的本意是往来涩滞，正如王冰在素问脉要精微论注解中所说：“涩者，往来 不利而蹇涩也。“王叔和改为：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。”提出了涩脉的五 个条件，即细、迟、止、散、往来难，后世多宗此说。如脉诀汇辨日：“迟细而短，三 象俱足。也就是说。涩脉必须具备迟、细、短三个条件，缺一不可。李濒湖日：“参伍不 调名日涩。”在细迟短三条件上，又加上

25、了至数不齐的“参伍不调: 又日：“散止依稀应指 间，如雨沾砂容易散。”在细迟短止的四个条件上，又加上了散与虚软无力。综合起来，涩 脉的条件是细、迟、短、止、散、虚、往来难七个要素。可是素问调经论载：“其脉 盛大以涩”，由句意可知，此涩绝非指尺肤之涩，而是言脉象之涩。涩脉与盛大脉并见，既 然盛大，就不会细短，涩脉的条件起码三缺二。可见，短细并非涩脉的必备条件。灵枢 胀论日：“其脉大坚以涩者，胀也。难经58难日；“伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩。 涩当细迟短且无力，而盛紧坚大皆长大有力之脉，何能与涩并见？伤寒论363条云：”寸 脉反浮数，尺中自涩者。”涩兼迟，当一息三至，何能与数并见不悖？伤寒论274条

26、：“阳 微阴涩而长者”。涩脉当短，何以与长并存，涩脉的细迟短散虚与上述的数长盛大坚紧是不 可能并见的。可见，涩脉未必细散虚。后世医家又提出：“参伍不调名日涩。“参伍不调，医家多解为三五不调，中有歇止。 肺之平脉多浮短而涩，假设果有歇止，且三五不调，脉律如此紊乱，肯定不是正常脉，焉能 称为平脉?再者，涩脉亦有寸涩、关涩、尺涩之分部，脉本一气相贯，岂能寸脉三五不调， 而关尺脉律整齐?所以，涩脉不当有歇止。“参伍”一词见于内经有二，素问三部五候 论云：“形气相得者生，参伍不调者死。”素问八正神明论云：“以日之寒温，月之 虚盛，四时气之浮沉。参伍相合而调之。”“参伍”，说文解字段注：“凡言参伍者，皆谓

27、 错综以求之。”王冰注：参谓参校，伍谓类伍。参校类伍而有不调，谓不率其常那么病也。”据内经两处用“参伍”一词的意思，是参校类比以推求的意思。“参伍不调”是指经 过参校类比、分析推求，以知人之形与气、人与时令不相调和，此为病。把“参伍”当作“三 五的大写，直译成“三五”已谬；而且内经两句原文，并没有三五不调的含义，再衍生 出歇止的意思，其谬再矣。参伍不调，内经中从未指涩脉而言。至于何人首先创造的“参 伍不调名日涩“，尚无确据，后人随之敷衍出涩脉“三五不调，中有歇止的错误，人云亦云， 谬误流传至今。综上所述，涩脉当无迟、细、短、散、虚、止这些条件，仅剩下“往来蹇涩”这惟一的 特征了。“往来蹇涩”，

28、假设指脉的来去皆艰难，这与迟脉的往来迟慢是一个意思，迟涩二脉 就无分别，而是一种脉象。所以，“往来蹇涩”不是指脉的来去艰难迟慢，而是指脉搏起之 振幅小。这是由于气血滞涩，或气血虚衰，不能畅达以鼓荡充盈血脉而形成的脉象。笔者 临床即以脉来搏起之振幅小，作为判断涩脉的惟一特征。无论脉体大细长短，脉力有力无 力，脉律齐与不齐，脉率或数或迟，只要脉来搏起之振幅小，就是涩脉。此亦即往来蹇涩 之意。（二）脉理与主病涩脉振幅小，因于气血鼓搏不利所致。气血鼓搏不利的原因，无非是气血虚而鼓搏 无力；或气血为邪所阻，不能畅达以鼓搏于脉，致脉幅小而为涩。1 .气血虚而涩血虚可致脉涩，故涩脉主精亏血少。对此，诸医家均

29、无异议。精血同源，血少无以 充盈血脉，故脉来蹇涩。因于血少，故见心痛、怔忡、经闭、艰嗣等。对于涩主气虚，众医家皆非之。因内经云：“涩者阳气有余也。“历代医家多宗此 “脉之所鼓在气，而气动而不守，保无气自寒生，而气因寒而始振乎。”脉因寒动而不守， 正是阴盛格阳之象，浮虽洪大，必不任重按，绝非阳盛之脉。其四，“脉虚软在湿，而湿滞 而不动，保无热挟湿至，而脉因痰、因湿而始软乎。“脉软正是湿盛之脉。四者皆当以有力 无力为凭，缺乏以否认“有力为实，无力为虚”的诊断。沉取有力无力，此即诊脉之关键。不管脉分27种还是34种，皆当以虚实为纲，何其 明快。理通脉自明删繁就简共商榷很多脉学著作都讲某脉主某病、某症

30、。笔者认为，这种以脉定症的方法是值得商榷的。 一脉可因很多因素而形成；而一种致病因素、病机，又可出现很多病症，是很难准确地预 先规定某脉必见某症的。这无疑教人按图索骤。脉学辑要说得好：“安可以万变之症， 预隶于脉乎”。但临床确有医生只凭诊脉便滔滔不绝地表达病人的病症。不可否认，根据脉 诊，确实可以描述一局部病症，随医生经验多寡而异。但作为一个普遍规律，以脉定症是 不可取的。只有在望、闻、问的基础上获得对该病的初步印象，再进而诊脉，判断疾病的 性质、病位及病的程度。正如脉学辑要所说：“已有此证，当诊其脉，以察其阴阳表里、 虚实寒热，而为之处措。”假设舍望、闻、问三诊，硬要凭脉说症，按图索膜，无异

31、盲人瞎马。 所以笔者一向坚持，不可将脉与症牵强、刻板地搭配、以脉定症，而应重脉象、脉理。理 通，自可了解各个病症的病理意义及相互之间的联系，从而作出正确的诊断。脉经以前，虽提出了很多种脉，但缺乏脉象准确、严格的描述，而且名称也不统 一，随意性很大。脉经始对脉学作了专门的、系统的整理阐述。提出24种脉，并对脉 象作了较严格的界定，对后世影响深远。后世医家在脉经24脉的基础上，又增加了许 多种脉，分别提出了 27种脉和34种脉等。仔细研究分析，有些脉象是重复的，彼此之间 的特征难以区分，而且其病理意义是相同的。所以，后世有些医家作了有意义的删减，如 景岳提出正脉16部，有浮、沉、迟、数、洪、微、滑

32、、涩、弦、花、紧、缓、结、伏、 虚、实，而将濒湖脉学中的长、短、濡、促、代、散、牢、革、细、弱、动11部脉删 去。这种删繁就简的思路是好的，但具体何脉当删、何脉当留，尚可商榷。就后世多遵从的濒湖脉学中的27部脉而言，可删濡、伏、牢、革、长、短。一、濡脉当改称软脉濡木软，其特征为脉体柔软。后世将濡脉的特征描述为浮而柔 说，认为涩为多气。如脉经云：“脉涩者少血多气。”千金方：“脉涩者，少血多气。” 诊家枢要：“涩为气多血少之候。”脉确：“涩脉血少气有余。“果假设血少气有余，那么 鼓荡有力，脉当见浮、其、革、虚等，而不会出现涩脉，这似乎与内经原文相悖。实 那么内经所指的阳气有余，是指气滞而言。如外科

33、精义日：“脉涩那么气涩也。”脉 学辑要日：“又有七情郁结，及疝痕癖气，滞碍隧道而脉涩者。”脉学阐微亦云：“涩 脉多见于情志不遂，血运郁涩所致。“至于涩主气虚，仅有少数医家论及。如景岳全书 云：“涩为阴脉，为气血俱虚之候。”脉理求真日：“涩为气血俱虚之候。”由此可见， 气血虚，无功鼓搏于脉，致脉之搏幅小而形成涩脉。因虚而涩者，当按之无力。2 .邪阻气机不畅而脉涩邪阻气机不畅，气血不能畅达以鼓搏血脉，致脉幅小而形成涩脉。起到阻滞作用的 邪气，主要为外邪所客、气滞、血瘀、寒盛、热邪、食积等。如伤寒论48条：“何以 知汗出不彻？以脉涩故知也”。此涩，即表邪郁遏使营卫不畅，阳气拂郁不得发越而致涩。脉理求

34、真日：“然亦须分寒涩、枯涩、热涩之殊耳。”指出涩脉可因塞客、阳虚、阴血 枯涸、热邪壅塞所致。脉学辑要云：“食痰胶固中外，七情郁结，及疝瘤癖气，滞 碍隧道“，皆可致涩。正虚之涩，脉涩而无力，邪阻之涩，脉涩而有力。恰如脉学辑要所说：“脉涩者， 宜甄别脉力之有无，以定其虚实耳。”脉学心悟：虚脉（一）脉象脉经云：“虚脉，迟大而软，按之缺乏，隐指豁豁然空。”这里提出了虚脉的组成有四 个要素，即浮、迟、大、空。后世医家多宗此说。古代对虚脉的描述，只有一个要素，即按之无力，并不含有浮、迟、大的意思；素问 示沉着论：“今夫脉浮大虚者，是脾气之外绝。”素问刺疟篇：“疟证脉大虚。素 问五脏生成篇：“黄脉之至也，大

35、而虚。内经是把浮、大、缓作为虚脉的兼脉，那么 知虚脉本身并不具备浮、大、缓的特征。再者，金匮虚劳篇：“夫男子平人，脉大为劳, 脉极虚亦为劳。“将虚与大对举并论，那么知虚未必大。金匮血痹篇：“脉极虚花迟。”迟 乃虚之兼脉，知迟非虚脉固有之特征。所以虚脉的主要特征就是按之无力，至于浮否、迟 否、大否，都不是虚脉本身固有的要素。（二湘类脉虚脉的主要特征就是按之无力。与此相似的脉象尚有浮、花、革、散、微、弱、濡， 须加以鉴别。1 .虚与浮：浮脉轻手而得，举之有余，按之缺乏。其缺乏，仅与浮取相比拟而言，并非 按之无力。而虚脉是按之无力。2 .虚与托：花脉浮大中空有两边。其中空，按之有陡然空豁之感；虚脉虽

36、按之无力，尚 未致空豁。3 .虚与革：革脉形如按鼓皮，浮取时浮大有力，有如鼓皮绷紧之感，但按之豁然，有出 无入。虚脉浮取力缺乏，不似革脉之浮大有力；按之力益减，尚未至革脉之空豁。4 .虚与散：散脉浮大极无力，散漫无拘，脉之边际模糊，如杨花散落之飘忽轻虚，踪迹 不定。虚脉虽浮无力，然脉之边际尚清，且无力之程度无散脉之甚。5 .虚与微：微脉浮细无力，其细与无力程度，皆甚于虚脉。6 .虚与弱：弱脉沉弱无力，不见于浮位，其细与无力程度，亦皆甚于虚脉。7 .虚与濡：多数脉书皆以浮而柔细称作濡。笔者认为，濡脉就是软脉，非必兼浮细。其 软，亦是脉力缺乏，但不似虚脉无力之甚。假设濡果为浮而柔细，那么与微脉只是

37、细与无力的 程度略有差异，临床上二者难以区分，迳可视为一种脉象。（三）脉理与主病虚脉是非常重要的一部脉，因脉以虚实为纲，脉虚那么正虚。虚脉主正气虚。凡阴阳气血亏虚，皆可形成虚脉。阳气虚，血脉搏击无力，那么脉虚。阴血虚者，不能内守而阳气浮；阴血不能充盈血脉而脉不任重按，致成虚脉。临床凡见到 虚脉，肯定是正气虚衰无疑，至于究竟为阳虚、气虚，抑或阴虚、血虚，那么要结合兼脉以 及神、色、舌、症等综合判断。脉学心悟：实脉（一）脉象典型的实脉，是浮中沉皆大而长，搏指有力。但有些实脉并不很典型，或浮取时不著, 而中取、沉取时大而有力；或脉大而有力并不长；或浮中沉皆有力，但不甚大。凡此，皆 可称为实脉。所以，

38、实脉的主要特征是大而有力，致于浮与长，不是主要特征。（二）相类脉实脉的主要特点是大而有力。与此相类的脉有沉、牢、洪。1 .实与沉：沉脉举之缺乏，按之有余，内刚外柔，不似实脉之三候皆大而有力，即使沉 取时较有力，亦不如实脉之大而有力。2 .实与牢：牢脉位沉而实大弦长，浮中不见。牢脉亦可称沉实脉。3 .实与洪：洪脉来盛去衰，似波澜涌起，虽浮大，但按之稍减，不似实脉之大而搏指有 力。4 .实与长：长脉过于本位，迢迢悠扬，如揭长竿之末梢，不似实脉之大而搏指。假设长脉 太过，长大而坚搏，亦即实脉。（三）脉理与主病1 .邪实：实脉主实证。邪气亢盛，正气奋与邪搏，鼓荡气血，故见实脉。（1）外感：外感六淫，邪

39、气亢盛，正与邪搏，脉可实。或六淫化火，三焦热盛，搏击气 血，鼓荡血脉而脉实。治当清热泻火，或通腑逐热，或发汗祛邪，皆宗“实者泻之”之法以 逐邪为务。（2）内伤：内伤杂病中常可见实脉，这种实脉就比拟复杂。假设脉实、舌红苔黄，确有热 象可据者，属火热亢盛之实证，当清热泻火。假设脉实而舌不老红、苔不老黄，无热象可凭 者，可因于痰浊、瘀血、食积等，邪气阻隔于里，气机逆乱，正气奋力与邪相搏，气血激 荡而脉实。亦可见于肝气横逆，气逆那么血逆，气血奔涌，鼓荡血脉而脉实。2 .正虚在一些特殊情况下，实脉反主虚证。如胃气衰竭，真气外泄，脉见强劲搏指，失却冲 和之象，可见实脉。如伤寒论369条：“伤寒，下利日十余

40、行，脉反实者，死。”此时 实脉，并非实证，乃胃气衰败，万万不可误予攻伐。冲气上逆而脉实。张锡纯认为：“八脉以冲为纲”，”上隶于胃阳明经，下连肾少阴经。” 当胃虚不固，或肾虚不摄时，冲气上逆，干于气血，脉可实大。张氏日：“脉弦大按之似有 力，非真有力，此脾胃真气外泄，冲脉逆气上干。”治当培元佐以镇摄。脉学心悟：长脉（一）脉象长脉过于本位。上过于寸，下过于尺。不大不小，不疾不徐，直上直下，名之日长。 假设仅上部脉长，名之日溢，假设仅下部脉长，名之日覆。关脉位居寸尺之间，上那么为寸（关脉腕端)，下那么为尺(关脉肘端)，无所谓过于本位，所以关脉无长。(二)脉理与主病1 .常脉脉来悠扬而长，乃气血兴盛之

41、象。强壮高大之人脉可长。此即内经所云“长那么气治。”春脉可长，以春为阳气升发之时，气张而脉长。肝应于春时，其政舒启，肝之常脉可 长。平脉之长，当迢迢自假设，如揭长杆之末梢，悠扬而长。诊家正眼曰：“长而和缓，即 含春生之气，而为健旺之征。”2 .病脉病而见长，当长而搏指有力。因于气血奔冲亢盛，鼓荡血脉而逆长。能够使气血亢盛 奔冲的原因，常见于热邪蒸迫及气逆亢盛。(1)主肝病：肝气亢逆，气血随之而涌，那么脉来搏坚而长。如素问平人气象论曰： “病肝脉来，盈实而涌，如循长竿，曰肝病。”其症可见头晕、头痛、耳鸣、目眩、胁下胀 痛，甚或动风、眩仆等。(2)阳热亢盛：阳热盛那么激荡气血，搏击于脉而脉长。阳热

42、的形成，可由于六气化火，五志化火，以及气血痰食蕴久化热。虽脉皆长而亢盛， 但由于致病因素不同，其症有别，临床当须分辨。(3)阴证见长脉：阴证渐见脉长，乃正气来复，阴证转阳向愈之征。如伤寒论274 条：“太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈。”长为阳脉，乃气血旺盛之脉，故 知欲愈。脉学心悟：短脉(一)脉象短脉的特点是两头短细，寸尺不能满部。(二)脉理与主病1 .常脉秋之常脉浮而短涩。肺与秋相应，肺之平脉亦浮而短涩。秋气敛肃，人亦应之，气血 内敛，不能充分充盈鼓荡血脉，故脉见短。此乃平脉。2 .病脉素问脉要精微论曰：“短那么气病。“气病不能帅血而行，充盈鼓荡于血脉，致两头 短细而为短脉。所谓

43、气病，包括气虚与气郁两类。(1)气虚：气虚者，既无力鼓荡血脉，乂无力帅血以充盈血脉，致脉短。其短，乃因虚 所致，故必短而无力。如伤塞论211条：“发汗后，假设重发汗者，亡其阳，澹语，脉短 者死，脉自和者不死。”此即阳虚而短。(2)气郁：导致气郁的原因，可因七情所伤，亦可因于痰饮、食积、瘀血、火郁等邪气 壅遏，阻滞气机，可致脉短。其短，乃因邪实气郁所作，必短而有力，兼有不肯宁静之感。 如杨仁斋云：短脉，“无力为气虚，有力为壅，阳气伏郁不伸之象”.脉学心悟：洪脉(-)脉象：洪脉之象，浮大有力，以大为主要特征。洪脉古称曰钩，后世以洪脉相称，钩脉逐渐被洪脉所取代。为什么古代将洪脉称为钩? 关于钩的含义

44、是什么?遍查各书，均无满意的解释。余意度之，洪脉盛大，来时如洪波涌起。 波涛奔涌之时，浪头前曲，其状如钩，故古人将洪脉以钩相喻，亦即以洪波喻洪脉。医家多以来盛去衰描述洪脉。来盛，指血脉搏起之时，其势如洪波涌起，满指滔滔， 浮大有力。去衰，却难体会。当脉回落之时，脉势皆衰，非独洪脉，所以，去衰并非洪脉 独有之特征。（二）相类脉洪脉，以脉大为主要特征。实、花、革、虚、散亦皆浮大，故须加以鉴别。1 .洪与实：实脉浮中沉皆大而有力，洪脉大而兼浮，但脉力逊于实脉，且按之力减。2 .洪与虚：虚脉浮大无力，按之益甚，脉力远逊于洪。3 .洪与散：散脉其形更浮大，边际模糊，状假设无涯，浮游飘忽，极为无力。4 .

45、洪与花：花脉亦浮大，然按之陡然空豁。不似洪脉之有力，按之满指滔滔，无空豁之 感。5 .洪与革：革脉亦浮大，其浮大有如鼓皮之绷紧，缺乏弹性，且按之空豁，不似洪脉之 浮大，搏幅亦大，按之有涌盛之感。6 .洪与大：多数医家将洪与大视为一脉，洪即大。笔者认为，大脉只强调其脉体阔大且 有力，不强调脉位之浮沉。洪应兼浮，且脉之搏幅亦大，脉虽有力，尚较柔和，不似大脉 之力强，洪大应分之为妥。（三）脉理与主病1.常脉夏季与心之常脉应洪。夏季阳气旺盛，气血涌盛于外，鼓荡充盈于血脉，致脉洪。心 主火，与夏相应，故心脉为洪。素问王机真脏论曰：“夏脉者，心也，南方火也，万物 之所以盛长，故其气来盛去衰，故曰钩。2.病

46、脉(1)热盛：外邪入里化热，或五志化火，或痰、湿、食积、瘀血蕴而化热。热盛蒸迫气 血，脉流迫疾，鼓击血脉而脉洪。症见壮热、烦渴、大汗，或出血、疮疡等。难经14 难曰：“脉洪大者，苦烦满。”伤寒论26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦温不解，脉 洪大者，白虎加人参汤主之。”金匮肠痈篇：“脉洪数者，脓己成，不可下也，大黄牡丹 汤主之。”(2)气虚：饮食劳倦伤脾，脾胃气弱，正气虚衰，阴火内炽，激荡气血而脉洪。脾胃论 卷中：“牌证始得，那么气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛。”此洪，乃因虚所致，故当 沉取无力，治以甘温除大热法。(3)阴虚：阴虚不能内守，阳气浮于外而脉洪。或阴竭于下，阳越于上，阳脉洪大，阴

47、 脉沉细。阴虚阳浮者，舌当光绛无苔。(4)阴寒内盛：阳气衰微，阴寒内盛，格阳于外而脉洪。此洪也，必沉取无力，舌质淡 胖。(5)虫扰：蛔虫扰动气血，气血逆乱，脉亦可洪。金匮趺蹶篇曰：腹痛有虫，”其脉 当沉假设弦，反洪大，故有蛔虫。素问脉要精微论曰：“大那么病进。“丹溪曰：“大，洪之别名。”新病脉大有力为邪 盛，久病脉大无力为真气外泄。皆为病势将进一步开展恶化，故曰病进.脉学心悟：微脉（一）脉象微脉浮取而见，极细而无力，犹如羹上飘浮之肥油，按之欲绝，如有如无。在有些医 藉中，复合脉言微时，很多不是指微脉，而是起形容词作用，有“少许的”、“略微的”意思, 此时不作微脉看待。如素问平人气象论论曰：长夏胃微软曰平。”亦即略微软弱的意 思。假设把微看成是微脉，即微而软，当是胃气衰而不是平脉了。（二）相类脉微脉浮细无力，与细、弱、濡相类，须加以鉴别。1 .微与弱：二者都极细而无力，但脉位不同。微脉见于浮位，弱脉见于沉位。2 .微与细：二脉虽均细，但微较细脉更细。细脉不强调脉位、脉力，只要脉体细，就是 细脉。徽脉虽细，但脉位必须浮，脉力必须无力，按之欲绝。3 .微与濡：濡脉的特征，都称其浮而柔细。笔者不赞同这种看法。因为濡即软，对脉位、 脉体、至数都无特殊限定，只要脉有柔软之感，就是濡脉。假设果以浮而柔细称为濡，那么与 微脉较难区分，顶多说微比濡更细、更无力而