强迫及相关障碍.pdf

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1、强迫及相关障碍 强迫症 躯体变形障碍 DSM-5强迫以及相关障碍的新变化 强迫症 强强迫观念（迫观念（obsessionobsession） 与与 强强迫行为（迫行为（compulsioncompulsion） 强迫症是一种常见而难治的神经症性障碍。习惯上 将强迫症状分为强迫观念（obsession）和强迫行 为（compulsion）。 Foa等根据强迫症状与焦虑的关系提出， obsession指引起、激发焦虑的想法、想象或冲 动（拟译为致焦虑强迫思维）， compulsion则指患者用来缓和焦虑的行为与认 知反应（拟译为减焦虑强迫反应）。 在此基础上，按有无致焦虑的内在线索、外部线索、 危

2、险后果的想法和减焦虑强迫反应的形式（包括行 为仪式与认知仪式），将强迫症划分为八个类型。 如何定义强迫观念 在某段时间反复而持久地经历某些侵扰的和不恰当 的观念、冲动或是想像，造成显著的焦虑或者痛苦。 这些观念、冲动或是想像不仅仅是对现实问题的过 分担忧。 患者努力忽略或压抑这些观念、冲动或是想像，或 是用其他想法或行动来压制。 患者认识到这些强迫性的观念、冲动或是想像都是 自己头脑的产物，并不是受侵扰的思想影响而产生 的。 如何定义强迫行为 患者感到被迫作为强迫思维的反应或是应该执行僵硬的 规则而进行反复的行为（如洗手、排序、核对）或是精 神活动（如计数、默默地重复单词）。 这些行为和精神活

3、动的目的在于防止或者减轻痛苦，或 者是预防某些可怕的事件和情景；然而，这些行为和精 神活动与他们所要达到的目的实际没有关联，或者明显 过度。 DSM-5的诊断标准：哪些障碍与强迫症区别 该障碍不能用其他精神障碍的症状来更好地解 释 例如 像广泛性焦虑障碍中的过度担心 像躯体变形障碍中的外貌先占观念 像囤积障碍中的难以丢弃或放弃物品 像拔毛癖拔毛障碍中的拔毛发 像抓痕皮肤搔抓障碍中的皮肤搔抓 像刻板运动障碍中的刻板行为 像进食障碍中的仪式化进食行为 像物质相关及成瘾障碍中物质或赌博的先占 观念 像疾病焦虑障碍中患有某种疾病的先占观念 像性欲倒错障碍中的性冲动或性幻想 像破坏性、冲动控制及品行障碍

4、中的冲动 像重性抑郁障碍中的内疚性沉思 像精神分裂症谱系及其他精神病性障碍中 的思维插入或妄想性的先占观念， 像孤独症(自闭症)谱系障碍中的重复性行 为模式。 DSM-5关于强迫症的标注 标注如果是 伴良好或-般的自知力： 个体意识到强迫症的信念肯定或可能不是真的，或者它们可以 是或可以不是真的。 伴差的自知力： 个体意识到强迫症的信念可能是真的。 缺乏自知力/妄想信念： 个体完全确信强迫症的信念是真的。 标注如果是 与抽动症相关:个体目前有或过去有抽动障碍史。 强迫症的病因 精神分析学派 特定的心理学易感性 过分负责的态度，完美主义 观念-行为融合 thought-action fusion

5、 将头脑中的观念与行为或观念所表达的活 动等同起来，在童年时代就可能造成当事 人的罪恶感。 认为那些想法是危险的和不被人接受的， 应该受到压制。 长病程的强迫症患者,焦虑程度可以是很严重的。 实际上,强迫症患者的焦虑程度取决于致焦虑性强迫想法 的性质和强度与减焦虑性强迫反应的相互作用。 由于患者用来缓和焦虑的行为或认知仪式并不能解决致 焦虑的想法、想象或灾难性后果的预感, 所以在暂时的焦虑减轻之后致焦虑想法仍不断反复出现, 患者又觉得必须再次采取行为或认知仪式去对抗、中和, 防范可能的危险, 因此,这类仪式行为被不断强化,如此恶性循环,患者的自 控感觉越来越差,自信心摧毁殆尽,患者更加痛苦和焦

6、虑。 强迫与焦虑 强迫症的认知行为治疗强迫症的认知行为治疗 既要有计划地处理既要有计划地处理致焦虑性强迫想法致焦虑性强迫想法。 常用的方法是暴露。常用的方法是暴露。 又要非常细致地认识和处理患者又要非常细致地认识和处理患者减焦虑性强迫反减焦虑性强迫反 应应, ,可有行为仪式、认知仪式和回避行为等形式。可有行为仪式、认知仪式和回避行为等形式。 这些外显和内隐的仪式与回避阻止了对恐惧想法这些外显和内隐的仪式与回避阻止了对恐惧想法 的暴露的暴露, ,使强迫症迁延难愈使强迫症迁延难愈, ,由于焦虑缓和又使强由于焦虑缓和又使强 迫行为或仪式被强化。迫行为或仪式被强化。 常用的方法是反应预防。常用的方法是

7、反应预防。 这类仪式或回避反应是随意的,必须让患者了解, 正是这类减焦虑性强迫反应使强迫症迁延不愈, 治疗要同患者讨论反应预防的细节。 强迫症经过行为治疗被证实约75%好转。 无效者常为不遵从(noncompliance)或其精神仪式 未被认识与适当处理。 内隐的认知仪式常被忽视,因为它和致焦虑性强 迫思维混在一起,两者都呈思维形式。 区分并不困难, 致焦虑性强迫思维是不随意的,伴焦虑加剧, 而内隐的认知仪式却是患者用来缓和焦虑的随意行 为。 躯体变形精神障碍 Factitious Disorder 临床表现临床表现 外貌正常外貌正常，却害怕别人嘲笑自己的外表却害怕别人嘲笑自己的外表，造造 成

8、不能和别人交往成不能和别人交往，或使某些正常的社会功或使某些正常的社会功 能受损能受损。 常有常有“牵连观念牵连观念”：他们认为在他们个人世他们认为在他们个人世 界中的一切事物都与他们想像中的缺陷密切界中的一切事物都与他们想像中的缺陷密切 相关相关。影响生活影响生活 精神病性的幻觉精神病性的幻觉？（？（幻觉障碍：躯体形幻觉障碍：躯体形） 临床表现临床表现 不愿就医 极少结婚极少结婚 对家庭成员造成很大困扰对家庭成员造成很大困扰 一项关于62名躯体变形障碍门诊患者的研究表明 ，他们的心理压力和心理上所受的伤害普遍比抑郁 症、糖尿症或新近心梗的患者更严重。 因此，BDD是一种很严重的精神障碍。它会

9、给患 者带来极其强烈的痛苦。有很高的自杀率（24% ，29%，21%）。 DSM-5 A. 具有一个或多个感知到的或他人看起来微小或观察不到的 外貌方面的缺陷或瑕疵的先占观念。 B. 在此障碍病程的某些时间段内，作为对关注外貌的反应， 个体表现出重复行为(例如，照镜子、过度修饰、皮肤搔 抓、寻求肯定)或精神活动(例如，对比自己和他人的外 貌)。 C. 这种先占观念引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职 业或其他重要功能方面的损害。 D. 外貌先占观念不能用符合进食障碍诊断标准的个体对身体 脂肪和体重的关注的症状来更好地解释。 自知力也有可能受损或完全缺失。 Company Logo 数据统计、

10、病因及治疗 发病率难以估计 与性别因素关系不大 DSMDSM- -IVIV认为认为BDDBDD是一种是一种躯体形式精神障碍躯体形式精神障碍，因为它的中心，因为它的中心 症状是对躯体问题心理上的过分关注。症状是对躯体问题心理上的过分关注。 在疑病症中，关注的焦点在于躯体感觉，而在在疑病症中，关注的焦点在于躯体感觉，而在BDDBDD中，中， 关注的焦点在于关注的焦点在于躯体的外表躯体的外表。 许多躯体形式精神障碍趋向同时发病。但是许多躯体形式精神障碍趋向同时发病。但是BDDBDD却却没有与没有与 其他躯体形式精神障碍共同发病的趋向其他躯体形式精神障碍共同发病的趋向，而且家庭其他成，而且家庭其他成

11、员患有其他的躯体形式精神障碍并不会增加员患有其他的躯体形式精神障碍并不会增加BDDBDD发病。发病。 常与常与强迫症伴发伴发，类似的疗法也有效。，类似的疗法也有效。 DSMDSM- -5 5将其纳入强迫及相关障碍。将其纳入强迫及相关障碍。 病因 对于躯体变形性精神障碍的病因及治疗现在对于躯体变形性精神障碍的病因及治疗现在 所知甚少。所知甚少。 我们几乎没有关于我们几乎没有关于BDDBDD在家族中发病情况的在家族中发病情况的 材料，所以对于遗传因素的影响无从谈起，材料，所以对于遗传因素的影响无从谈起， 同样，我们也没有多少关于躯体变形性精神同样，我们也没有多少关于躯体变形性精神 障碍的心理学或生

12、物学上易感性的了解。障碍的心理学或生物学上易感性的了解。 有很多源于精神分析法的假说存在。有很多源于精神分析法的假说存在。 绝大多数是关于心理防御机制中的转绝大多数是关于心理防御机制中的转 换作用，即一种潜意识的矛盾由于会换作用，即一种潜意识的矛盾由于会 引起引起强烈的焦虑强烈的焦虑而无法出现在意识中而无法出现在意识中 ，所以转移到身体的某一部分。，所以转移到身体的某一部分。 焦虑可能才是躯体变形障碍的基础症状可能才是躯体变形障碍的基础症状 躯体变形障碍特有 的信念与行为仅仅 是正常信念与行为 走向极端时的产物。 社社 会会 文文 化化 因因 素素 DSM-5强迫以及相关障碍的新变化 躯体变形

13、躯体变形 障碍障碍 强迫以及强迫以及 相关障碍相关障碍 的特殊标的特殊标 注注 物质物质/ /药物引起药物引起 的强迫以及相的强迫以及相 关障碍，以及关障碍，以及 其它医学情况其它医学情况 引起的强迫以引起的强迫以 及相关障碍及相关障碍 拔毛癖拔毛癖( (拔拔 毛障碍毛障碍) ) 嗜痂嗜痂 （掐皮）（掐皮） 障碍障碍 贮藏（囤贮藏（囤 积）障碍积）障碍 强迫以及相关障碍是一个新的分类，这是对越来越 多的证据证明这些都是彼此相关的诊断实体的反映， 也是从临床实用的角度做出的一种调整。 这一类障碍包括贮藏（囤积）障碍，掐皮障碍（嗜 痂癖），物质/药物引起的强迫以及相关障碍，以及 其它医学情况引起的

14、强迫以及相关障碍。 DSM-IV在冲动控制障碍下的拔毛癖(拔毛障碍)在 DSM-5被归类在强迫以及相关障碍。 强迫以及相关障碍 强迫以及相关障碍的特殊标注强迫以及相关障碍的特殊标注 DSM-5对强迫以及相关障碍增加了“自知力不良自知力不良”的特殊 标注，以更好地区分个体对强迫信念的认知情况，包括自知 力良好、自知力不好、缺乏自知力/妄想性的确信等。 类似的自知力的特殊标注也适用于躯体变形障碍和贮藏 （囤积）障碍。 这一改变强调自知力缺乏/妄想性确信的强迫观念更符合 强迫以及相关障碍而不是精神分裂症谱系与其它精神病性障 碍。 “抽动相关”的标注针对那些当前或者过去有过“抽动 ”历史的个体，共病抽

15、动具有重要的临床意义，无论是从诊 断效度还是临床实用出发，越来越多的证据表明需要这样的 区分。 强迫以及相关障碍 躯体变形障碍躯体变形障碍 DSM-5对躯体变形障碍增加了一个诊断标准，它指 的是对身体外貌有缺陷的超价观念以及作为对此观念 反应的重复的行为或主观的行动。 这一变化体现了对该症状流行病学和重要性的临床 证据。“肌肉变形”的特殊标注被单独列出，以区分 其它形式的躯体变形障碍，反映出该类型不断增加的 诊断的实效性和临床实用性。 对躯体变形障碍的“妄想性的”标注中“妄想性障 碍，躯体型”，“躯体变形障碍，妄想型”等在DSM-5 不再使用，代之以“缺乏自知力/妄想性确信”的特殊 标注。 强

16、迫以及相关障碍 贮藏（囤积）障碍贮藏（囤积）障碍 贮藏（囤积）障碍在DSM-5是一个新的诊断。DSM-IV把贮 藏（囤积）行为列举为强迫性人格障碍的症状之一，并且说 明极端的贮藏（囤积）行为可以出现在强迫障碍。 然而，现有的数据不能说明贮藏（囤积）行为是强迫障 碍或者其它精神障碍的变异。 相反，有证据证明贮藏（囤积）障碍是一个独立的贮藏（囤积）障碍是一个独立的 诊断实体诊断实体，而且作为一个独立的贮藏（囤积）障碍也具 有临床实用意义，它反映个体在丢弃拥有物或与之分离 上持续存在的困难，该困难源于对需要保存这些拥有物 的认知以及丢弃它们的苦恼。 贮藏（囤积）障碍具有某些神经生物学的相关性而且临

17、床干预可能是有效的。 强迫以及相关障碍 拔毛癖拔毛癖( (拔毛障碍拔毛障碍) 拔毛癖也出现在DSMIV中，而在5中被 以括号加上了拔毛障碍这个名称。 嗜痂（掐皮）障碍嗜痂（掐皮）障碍 嗜痂（掐皮）障碍因为其强有力的诊断效度与临 床实用性而新加入DSM5 。 强迫以及相关障碍 物质物质/ /药物引起的强迫以及相关障碍，以及其它医学药物引起的强迫以及相关障碍，以及其它医学 情况引起的强迫以及相关障碍情况引起的强迫以及相关障碍 DSM-IV在诊断一般医学情况引起的焦虑障碍诊断与物 质引起的焦虑障碍诊断中包含了一个特殊标注“伴有 强迫症状”。 由于强迫以及相关障碍成为一个独立的分类体系，因 此DSM-

18、5包括了新的分类：物质/药物引起的强迫以及 相关障碍，以及其它医学情况引起的强迫以及相关障 碍。 这一改变反映这样的认识，即物质药物以及医学情 况可以引起类似于原发的强迫以及相关障碍。 强迫以及相关障碍 其它注明的和未注明的强迫以及相关障碍其它注明的和未注明的强迫以及相关障碍 DSM-5包含了其它注明的强迫以及相关障碍，其中包 括身体为中心的重复行为障碍与强迫性嫉妒或未注 明的强迫以及相关障碍。 身体为中心的重复行为障碍包括除拔毛和掐皮以外 的针对身体器官的重复行为（如咬指甲，咬嘴唇， 舔颊）以及重复的减少或者停止该行为的尝试。 强迫以及相关障碍 强迫性嫉妒以对性伙伴不忠实的先占观念为主，但 没有达到妄想的程度。 有缘学习更多+ 谓y g d 3 0 7 6 考证资料