蛛网膜下腔出血病例讨论.ppt

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1、J04 付云芬 F53y主诉：突发头痛4天,现病史,患者于2012328中午11点左右，在活动过程中突感前额部疼痛，呈搏动性胀痛，数分钟后头痛加重，无法忍受，立即向邻居求救，当时无明显意识障碍、肢体抽搐、大小便失禁，无肢体麻木及无力。 家属立即送至当地医院，至医院后曾呕吐2次胃内容物，并感后颈部僵硬、疼痛。 当日下午4点左右行头部CT可见桥前池、外侧裂高密度影，考虑“蛛网膜下腔出血” 立即行DSA：未见明显动脉瘤；腰穿检查结果及当地治疗均不详。,现病史,为求进一步治疗330转至我院，当时查体：神清，言语正常，颅神经阴性，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性，颈抵抗（+），克氏征阴性。头颅CT 给予

2、尼莫同30mg qid治疗。患者头痛较前稍好转，今以“蛛网膜下腔出血”收入院。,其他,既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认结核、肝炎等传染病病史及接触史。否认手术外伤及输血史。 个人史：生于原籍，否认吸烟饮酒史，无明显毒物接触史。 月经及婚育史: 15岁月经初潮，5-7/28-30天，末次月经：2012年3月26日，平素月经正常，无痛经、血块，无异常阴道流血史，已婚 家族史：母亲高血压病史，父母均去世，病因不详。,查体,生命体征：T：37 ， P：76次/分 ，R：18次/分，BP：144/75mmHg 平车入病房，查体合作。皮肤黏膜淋巴（-），头眼耳鼻口（-），颈强3指，颈静脉

3、无怒张，颈动脉无异常搏动，听诊未及异常杂音。心肺腹（-） 专科查体：一般情况可，神志清，高级智能正常；颅神经（-）；运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常。,专科查体（续）,反 射：腹壁反射对称存在。四肢腱反射对称存在。 病理反射：双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski征及双划征（-），Chaddock征（-）。 感觉系统：肢体触觉、针刺觉及音叉振动觉正常。 共济运动：双侧指鼻试验、轮替试验及双下肢跟膝胫试验检正常。 脑膜刺激征：颈抵抗（+），颈强3指，Kernig征(-)，Bruzinski征（-）。 植物神经系统：皮肤划痕试验正常。,辅助检查,2012-3-28 头部CT：桥前池、

4、外侧裂高密度影 2012-3-28 头部DSA：未见明显动脉瘤 2012-3-30 头部CT：桥前池、外侧裂高密度影 2012-3-30 血常规：白细胞总数11.75109/L，NEUT%80.3%，血红蛋白及血小板计数正常；肝肾功能、电解质、血糖正常；凝血功能：PT10.1s, PT%99.5%，APTT19s，APTT-R 0.7，心电图正常,病例特点,中老年女性，急性起病，病程4天 临床特点：突然起病，主要表现为剧烈头痛伴呕吐 既往史：体健，否认高血压及头痛病史。 查体：BP144/75mmhg，神清，语利，查体合作，高级智能正常，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼球活动充分，伸舌居中，鼻

5、唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射等存，病理征阴性，深浅感觉正常，颈强3指，克氏征阴性。,病例特点（续）,辅助检查： （外院）2012-3-28 头部CT：桥前池、外侧裂高密度影 （外院）2012-3-28 头部DSA：未见明显动脉瘤 （我院）2012-3-30 头部CT：桥前池、外侧裂高密度影,定位诊断,头痛、脑膜刺激征阳性，头部CT可见蛛网膜下腔出血，定位于脑血管。,定性诊断,蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤破裂：最常见（50-85%），但患者DSA（-）血管痉挛？是否复查DSA？什么时候复查？ 动静脉畸形：多见于青少年且多导致脑内血肿，DSA（-），不支持 脑底异常血管网：D

6、SA（-） 夹层动脉瘤：DSA（-） 血管炎：ANCA 颅内静脉系统血栓形成 结缔组织病：无免疫色彩，查免疫指标 凝血功能异常：检查结果不支持,复查DSA？,并发症,再出血 脑血管痉挛 脑积水 癫痫,治疗,再出血 卧床（没有证据） 血压控制：SP160mmHg、波动短效泵入（尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔），避免应用硝普钠（因为升颅压作用、毒性） 抗纤溶：减少再出血，不改变预后（梗死） 本患者：卧床、避免情绪激动、血压监测,治疗,血管痉挛 TCD检测？（TypeA ClassII） 控制颅压 降低氧耗 改善脑血流量（3H，hypertension, hypervolumia, hemodilution) 高血压 高容量 稀释：0.280.34，缺乏证据 电解质：Mg2+ 64mmol/(Ld),不改善脑血流量，增加花费,治疗,血管痉挛（续） CCB：尼莫地平脑保护作用血管作用 球囊扩张、超选择注射罂粟碱 患者处理： 甘露醇 补液 尼莫地平：2.5ml/h2ml/h,治疗,脑积水 急性脑积水：多伴脑室内血，伴意识障碍需脑室引流 慢性脑积水：18%26%存活患者需要永久分流 癫痫 短期应用：IIb A 不推荐长期应用，除非有危险因素 低钠血症/容量不足 检测中心静脉压，等张扩容 氢氟可的松,目前情况,血压 血钠、血镁 定位体征,谢谢！,