犬伤处置及犬伤门诊示范化建设(讲).ppt

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1、犬伤暴露后疫苗注射及犬伤门诊规范化建设,狂犬病,几乎100死亡 只要严格遵守咬伤后处理原则 狂犬病完全可预防 每年仍然有大量患者死于暴露后的 不治疗或不恰当的治疗,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭 对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒 不易被酚或来苏尔溶液杀灭 对干燥、反复冻融有一定抵抗力,4,儿童易受狂犬的攻击，且头面部咬伤居多。 狂犬病患者中典型三恐（恐风、恐水、恐光）病症占60 40%为不典型症状。,5,2

2、.狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,6,野生动物与家畜是狂犬病的主要传染源。,n=175,3.狂犬病的传染源,7,狂犬病毒属负链RNA病毒。 对肥皂水、新洁尔灭、84消毒水等去污剂以及碘酒、丙酮等脂溶剂敏感。 狂犬病毒可诱导机体产生保护性的抗体。,4.狂犬病毒的特性,8,子弹状的狂犬病毒,9,病毒感染细胞后形成嗜酸性或嗜碱性包涵体,狂犬病毒感染后在脑细胞的胞浆内出现嗜酸性圆形或椭圆形的包涵体，可供辅助诊断。,人狂犬病预防原则,人狂犬病预防

3、： 暴露前免疫 暴露后处置（预防性治疗） 暴露的定义： 指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤。,一、暴露前免疫,定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种 疫苗为细胞培养或鸡培纯化疫苗。且符合2005年国家药典（2.5IU/ml） 适用人群： 具有暴露于狂犬病风险的人群： 与犬猫等动物接触较多的人员； 狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理病人的医务人员； 前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童。,暴露前免疫程序,基础免疫 0、7、21（或28）天各接种1剂 加强免疫 持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫 后，在没有动物致伤的情况下

4、：1年后加强1针，以后每隔3-5年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。 who建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml加强。,疫苗接种禁忌症,对该种狂犬病疫苗过敏者禁用 严重免疫缺陷的病人禁用 妊娠妇女、发热及各种疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射。,二、暴露后处置,规范的伤口处理 正确使用被动免疫制剂 按期全程接种合格疫苗,什么情况下暴露以后要处理？,鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性 可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物 犬，猫，蝙蝠是重点,暴露分级

5、释义,WHO和我国均按照暴露性质和严重 程度将狂犬病暴露分为三级： I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔,暴露分级释义,II级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级. ，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级,暴露分级释义,III级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 “贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉 眼可见出血 2.破损皮肤被舔 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染 常见情

6、况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及 其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染,分级处置原则,I级暴露： 确认病史可靠则不需处置 “病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置,分级处置原则,II级暴露 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议按III级暴露处置,分级处置原则,III级暴露 立即处理伤口 注射狂犬病被动免疫制剂 接种狂犬病疫苗,伤口处理,人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理 局部伤口处理越早越好 就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口

7、处理,伤口处理,伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残 留量 2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、 75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感 彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险,伤口处理,无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理： 彻底冲 彻底洗 反复交替至少15分钟,伤口处理,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 交替至少15分钟 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清

8、洗，做到全面彻底 20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染,伤口处理,消毒处理 彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理 双氧水应用,伤口处理,如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉 不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代,伤口处理,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理 患者拒绝必须签字,冲洗和消毒后伤口处理,伤口是否缝合? 只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入

9、伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大,冲洗和消毒后伤口处理,何种情况下缝合? 伤口较大 面部重伤影响面容时 其它,冲洗和消毒后伤口处理,如何缝合？ 先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎 伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除 缝合应是松散的，以便于继续引流,冲洗和消毒后伤口处理,当伤口较深污染严重者： 应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染 双氧水,伤口缝合顺序,先冲洗伤口 清创 应用被动免疫制剂 缝合伤口 注射疫苗,浅表抓伤挠伤处理,无菌纱布覆盖伤口 清洗伤口周围皮肤 清水、肥皂水冲

10、洗伤口15分钟以上 消毒伤口 不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口 伤口表面不需应用其他药物,头部伤口的清创,头部伤口与局部的头发密切相关 头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发 头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血 大伤口要缝合止血,面部伤口的清创,面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精 面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合,颈部伤口的清创,要剃去伤口周围头发 注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里 处理伤口时不能误伤神经,四肢伤口的处理,相对简单 特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时

11、要扩创 注意保护神经、血管、肌腱,肩背部伤口的处理,肩背部伤口的处理时特别是 浸润注射时要注意深度控制气胸,眼内伤口处理,不用任何消毒剂 大量生理盐水冲洗 被动免疫制剂可以应用,口腔、外生殖器粘膜处理,大量清水冲洗，注意冲洗时应方向 向外，避免污染深部粘膜 用碘伏等刺激性小的物品 可用被动免疫制剂,为何使用被动免疫制剂？,狂犬病潜伏期 710天才能产生中和抗体 被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统 被动免疫制剂的半衰期为1421天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间 被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生,被动免疫制剂,适用人群 级暴露者

12、免疫功能低下者的级暴露者 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者,被动免疫制剂,被动免疫制剂的种类 人源狂犬病免疫球蛋白 马源抗狂犬病免疫球蛋白；从ERIG制成的高纯化F（ab）2产品,人源狂犬病免疫球蛋白,优点： 异源性小 接种不良反应发生率低 使用较为安全，不需做皮试 半衰期为21天左右,人源狂犬病免疫球蛋白,缺点： 理论上存在感染HIV/HCV的危险 价格较高 供应量很难保证 存在伦理道德问题,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白20IU/kg,注射方法和要求,1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施） 2.开始疫苗接种后7天内注射免疫球蛋白仍有效 3.尽量避免在接种疫

13、苗前一天以上注射抗免疫球蛋白,注射方法和要求,尽量将被动免疫制剂全部 浸润注射到伤口周围 避免多次重复针刺进伤口 所有伤口均需覆盖,注射具体方法,在伤口内滴数滴被动免疫制剂 距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针, 做环形全层注射,注射注意事项,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织 进针深度应超过伤口的深度 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,注射注意事项,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,注射注意事项,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价

14、的影响 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,注射注意事项,剩余被动免疫制剂推荐注射部位 头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用,注射注意事项,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射 需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3倍稀释）后再进行浸润注射,注射注意事项,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位 禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内

15、使用 被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质，两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和被动制剂效价均受到极大影响,注射注意事项,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内,不同部位注射方法和要求,头颅 先清创，距伤口0.51cm浸润注射免疫球蛋白，深度达颅骨,尽量将全量免疫球蛋白在伤口浸润注射 视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口，以利于止血需要,不同部位注射方法和要求,眼: 伤口局部滴注免疫球蛋白，余量行患侧斜方肌注射 耳: 行伤口清创，伤口侵润注射免疫球蛋白， 防止损伤颞浅动脉 鼻: 行伤口清创，伤口局部滴注免疫球蛋白，余

16、 量行患侧斜方肌内浸润注射 颜面口周:伤口周围浸润注射免疫球蛋白,视伤口情况间隔 2小时后可缝合伤口,不同部位注射方法和要求,颈部 伤口处理后，距伤口0.51cm浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白 防止损伤颈部大血管，神经,不同部位注射方法和要求,胸部咬伤 距伤口0.51cm浸润注射免疫球蛋白 防止气胸 腹部咬伤 距伤口0.51cm浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白，尽 量将足量抗狂犬病免疫球蛋白行伤口浸润注射，余 量行患侧股外侧肌内注射,不同部位注射方法和要求,四肢咬伤 距伤口0.51cm浸润注射免疫球蛋白，尽量将足量抗狂犬病免疫球蛋白行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射 手指或足趾需要浸润注射，必须小

17、心进行以防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损造成缺血,疫苗及免疫球蛋白其他反应,局部 注射部位疼痛，红斑 水肿，搔痒，硬结 不能轻率诊断感染,疫苗及免疫球蛋白其他反应,系统 轻度发热，寒战 头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛 胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻 皮疹，寻麻疹,疫苗及免疫球蛋白其他反应的处理,1. 对症: 消炎止痛，局部止痒剂 2. 抗过敏药物: 苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等 3. 钙剂: 10葡萄糖酸钙1020ml,三、再次暴露后处置,再次暴露后处置,再次暴露后的伤口处理 无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时彻底地进行伤口处理。 再次

18、暴露后的疫苗接种 一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。 如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完成全程 接种，不需加大剂量。,再次暴露后处置,全程免疫后半年内再次暴露者一般不主张再次免疫，可参考产品说明书或根据临床医生建议决定是否采取加强免疫措施； 全程免疫后1年内再次暴露者，应于0和3天各接种一剂疫苗； 在13年内再次暴露者，且在前次暴露后已进行过疫苗全程接种者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗； 超过3年者应全程接种疫苗。 根据WHO的建议，一般情况下，只要有足够的证明文件（如疫苗产品合格证书、完整可信的接种记录、接种对象无免疫低下），即可认为免疫效果可靠而

19、不需进行重新全程免疫。如果工作人员在充分解释后暴露者仍坚持，也可进行再次全程免疫。,再次暴露后处置,再次暴露后的被动免疫制剂注射 再次暴露发生在首针疫苗接种后7天内， 上次暴露未注射被动免疫制剂，应对再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。 上次暴露已注射被动免疫制剂，应不需再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。 如再次暴露发生在首针疫苗接种7天以后至3年内，不需再次注射被动免疫制剂。 如再次暴露发生在首针疫苗接种3年后，应按照首次暴露处置。,三、犬 病 暴 露 预 防 处 置 门 诊 建 设,三、狂犬病暴露预防处置门诊建设,（一） 资质要求： 1、医疗机构:具备医疗机构管理条例规定的医疗机构资质证明、疫苗

20、流通和预防接种管理条例规定的预防接种单位资质证明；以上资质均经过县（市、区）卫生行政部门验收合格、备案并向社会公布。 2、门诊伤口处置人员符合外科医师资质条件，并通过狂犬病暴露预防处置技术培训考核，持证上岗。 3、狂犬病疫苗预防接种人员必须符合预防接种从业人员的资质条件。,三、狂犬病暴露预防处置门诊建设,（二）门诊布局及环境要求： 1、门诊应分登记区、伤口处置区、疫苗接种区、留观区，达到“分区设置、布局合理”；（2）各区标示清楚；（3）伤口处置区和疫苗接种区总面积不小于15m2，且相对隔离，避免交叉感染。 2、地面硬化，瓷砖或油漆墙裙不低于1.5米，环境整洁、光线明亮、空气流通。夏季有降温设施

21、，冬季有采暖设施。,三、狂犬病暴露预防处置门诊建设,（三）伤口处理设备与器材: 热水器安装并能使用，出水口加压（将出水口改成不大于0.5cm的小口径），冲洗池应有高低两个，用于不同部位的冲洗；应有屏风、帘子等遮挡物，同时应有挂钟、高脚椅（凳）；应放置有肥皂、肥皂液、肥皂冻、棉签、污物桶、垃圾桶、消毒桶等，应有紫外线消毒灯、酒精或碘酒、1%新洁尔灭、一次性注射器。,三、狂犬病暴露预防处置门诊建设,(四)预防接种设施与器材： 紫外消毒灯、操作台、操作椅（凳）、冷藏包、体重称、注射器、截针器、棉签、皮肤消毒液、碘酒或75%酒精、垃圾桶。,三、狂犬病暴露预防处置门诊建设,（五）冷链设备： 冰箱（冷冻室

22、及冷藏室分别配备温度计），并进行常规温度监测登记。,三、狂犬病暴露预防处置门诊建设,（六）抢救器械与药品： 盐酸肾上腺素1ml5支、盐酸异丙嗪50mgx5支、地塞米松5mg5支、西地兰0.4mg5支、重酒石酸间羟胺Iml5支、洛贝林3mg5支、尼可刹米0.375g5支、葡萄糖注射液20ml5支、葡萄糖酸钙注射液lOml5支、5%葡萄糖250ml3瓶，及听诊器和血压计1套、输液器、体温计、压舌板等若干。,三、狂犬病暴露预防处置门诊建设,（七）相关制度： 1、防止院内感染的规范:(1)对被污染源(伤口血液及分泌物)污染的物体表面,地面及其他物品及时进行消毒;(2)医务人员及家属不能无防护措施接触传

23、染源;(3)尽量避免冲洗液溅出污染其他任何物;(4)处理伤口后的废弃物做医疗废弃物处理。 2、犬伤处置流程。,三、狂犬病暴露预防处置门诊建设,三、狂犬病暴露预防处置门诊建设,宣传板画： 门诊按不同功能区，分别在门诊墙面设置包括狂犬病防制相关知识。,三、狂犬病暴露预防处置门诊建设,登记资料管理： 1、狂犬病暴露人群门诊登记表 ； 2、犬伤暴露人群门诊预防接种登记表; 3、生物制品出入库登记帐册; 4、体温检测登记本; 5、知情同意书.,图1 大腿前外侧肌肉内注射（注意进针角度）,VI. 疫苗接种注意事项,（1）禁忌症 由于狂犬病几乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接种无禁忌症。 过量饮酒、饮

24、浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反应，所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。在此期间，还应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。,（2）疫苗接种反应 纯化的细胞培养狂犬病疫苗的安全性值得信赖，一般无不良反应，极少数人可能出现局部红肿、硬结以及荨麻疹等，在短期内就可以恢复，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，红肿范围较大，伴有高烧、倦怠等症状，应及时就诊。,如发现病人对正在使用的狂犬病疫苗过敏，可更换另一种疫苗继续原有程序（如第二针及以后针次发生过敏）或重新开始免疫程序（如第一针发生过敏）注射。仍然发生过敏者，可到医院进行

25、抗过敏治疗，之后再完成全程疫苗的注射。 注射狂犬疫苗后，个别暴露者会出现食欲减退、全身疼痛以及伤口周围长时间有麻木和疼痛感等现象，应尽快前往医院就诊。,（3）兽用狂犬病疫苗不能用于人体接种。 （4）全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗，若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受。因需冷链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射。 （5）冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用。,狂犬病人死亡后的处理,1、监护病室的处理 空气消毒用紫外线3060分钟，地面消毒可用75%酒精，抢救仪器可用1%甲醛熏蒸，时间12小时。换下的床单、被单、衣物等立即焚烧。 2、尸体的处理 狂犬病人死亡后，可用药棉或消毒纱布塞双鼻孔和口腔，立即就地火化。不必整容，若一定要整容，需经狂犬病暴露前免疫的人员包括医护人员进行，同时必须戴口罩、帽子、手套及穿隔离衣、裤、鞋等。待通过火化取得骨灰后，再进行告别仪式或开追悼会。,谢谢,